12007年第3季全球飞航安全相关事件报告

ｐａｇｅ １
１６０ １４０ １２０ １００ ８０ ６０ ４０ ２０ ０ １４２ ３０ ２１ １６ ９ 大洋洲 ５ 非洲 ２ 中東 北美 歐洲 南美 亞洲 四、 階段：巡航階段 １１３ 件最多，滑行 ２ 件最少，統計如下表： １２０ １００ ８０ ６０ ４０ ２０ ０ 巡航 地面 起飛 落地 進場 爬升 滑行 ３０ ２９ ２１ ２０ １０ ２ １１３ 五、 肇因（ＩＡＴＡ 失事分類） ：人為因素 １０５ 件最多，環境因素 ２２ 件最少， 統計 如下表。 １５０ １０５ １００ ５０ ０ ４２ ５６ ２２ 人為 機械 組織 環境 １ 六、 分析（ＩＡＴＡ 事件深入分析） ：ＣＦＩＴ 飛控墜機 ９４ 件最多，統計如下表。
３ ＰＤＦ ｃｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｄｆＦａｃｔｏｒｙ Ｐｒｏ ｔｒｉａｌ ｖｅｒｓｉｏｎ ｗｗｗ．ｐｄｆｆａｃｔｏｒｙ．ｃｏｍ １００ ８０ ６０ ４０ ２０ ０ ９４ ４６ ３８ １６ １２ 出跑道 １２ 失控 ５ ２ 飛控墜機 飛損 其他 地損 跑道入侵 空中相撞 七、 本季重大事件摘要：死亡 ３ 人以上之重大失事事件，總計 ２３ 件，我國飛 安 相關事件 ２ 件，摘要如下。 日期 ７／１７ 地點 巴西 Ｓａｏ Ｐａｕｌｏ 機場 ７／５ 墨西哥 摘要 ＴＡＭ Ａ３２０－２３３ 巴西 Ｓａｏ Ｐａｕｌｏ Ｃｏｎｇｏｎｈａｓ 機場 下雨，降落出跑道衝過馬路， 撞上倉庫和加油站 起火，機全毀。６ 位組員 １６２ 位乘客及地面 １８ 人死亡。 墨西哥 Ｊｅｔ Ｐａｑｕｅｔｅｒｉａ 航空公司 Ｔ３９Ａ 貨機， 起飛 滾行時失控，機全毀。兩位飛行員和一 位機械員 罹難，地面六人死亡。 Ａｎ ｅｘｐｌｏｓｉｏｎ ｔｈａｔ ｋｉｌｌｅｄ ｔｈｒｅｅ ａｔ ａ Ｍｏｊａｖｅ Ｄ ｅｓｅｒｔ 機場測試太空觀光載具發生爆炸 三位推進系統 ， 員工死亡，四人重傷。 兩 架 ＡＳ ３５０ Ｂ２ 直升機，各有兩位飛行員和一位 攝影師，美國亞利桑那州鳳凰城上空 相撞，墜入 公園，兩機殘骸，相距 ７５ 呎，機上 ６ 人全罹難。 俄國 Ｒｏｂｉｎｓｏｎ Ｒ４４ ， Ｒｕｓｓｉａｎ ｒｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎ ＲＡ－０４２０３， ｗａｓ ｄｅｓｔｒｏｙｅｄ ｗｈｅｎ ｉｔ 撞高壓線墜入 Ｉｚｈｅｖｓ ｋ 省 Ｖｏｔｋｉｎｓｋｏｅ 水庫，一位飛行員和四位 乘客罹難。 Ａｎ－１２ 貨機莫斯科 Ｄｏｍｏｄｅｄ ｏｖｏ 機場起飛，數分 鐘後墜機，七位組員全罹難。 Ｒｏｂｉｎｓｏｎ Ｒ４４ ＩＩ 直升機起飛後 撞上華盛頓州 Ｅａｓｔｏｎ 約三哩高山，機全毀，飛行員及三位乘客 罹難。 Ｒｏｂｉｎｓｏｎ Ｒ ４４ 直升機撞 Ｋｅｎｄａｌ 附近山區，機全 毀，機上四人罹難。 來源 ＮＴＳＢ ＮＴＳＢ ７／２６ 美國加州 Ｍｏｊａｖｅ Ｄｅｓｅｒｔ 機場 ＦＳＩ－２１８ ７／２７ 美國 ＮＴＳＢ ７／２８
３ 季 全球飛航安全相關事件報告 飛安基金會 七月十七日，巴西 ＴＡＭ 航空 Ａ３２０－２３３ 於 Ｓａｏ Ｐａｕｌｏ 落地出跑道，機上 １７２ 人，地面 １８ 人，１９０ 人罹難。 壹、 前言 本報告自 ２００６ 年開始，每季刊登一篇，主要資料來源係美國 ＮＴＳＢ，世界 飛安 基金會 ＡＳＮ，及 ＦＳＩ 網站。由於 ＮＴＳＢ 網站資料絕大部分是美國的飛航事 故，非美 國籍事故很少，且無地面安全事件資料，故採用 ＡＳＮ 和 ＦＳＩ 網站資料 補充之。 為 因應讀者希望分析與建議予以系統化之需求，自本期起，將分析與建議按 ４ 個 Ｅ（Ｅ ｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ， Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ， Ｅｎｆｏｒｃｅｍｅｎｔ， Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ） ，有系統的具體提報。本 報 告格式同前，分為前言、定義、統計、分析與建議、結語五段式。 貳、 定義 一、 飛安相關事件：我國民用航空法第二條第二十一項規範，飛航安全相關事 件指航空器因運作中所發生之航空器失事，航空器重大意外事件，航空器 意外事件 及地面安全事件。 二、 航空器失事：指自任何飛航目的登上航空器時起，至所有人 離開該航空器 時止，於航空器運作中所發生之事故，直接對他人或航空器上之人，造 成 罹難或傷害，或使航空器遭受實質上損害（Ｓｕｂｓｔａｎｔｉａｌ Ｄａｍａｇｅ）或失蹤。 三、 航空器重大意外事件：指自任何飛航目的登上航空器時起，至所有人離開 該航空器 時止，於航空器運作中所發生之事故，有造成航空器失事之虞者。 四、 航空器意外 事件：指自任何飛航目的登上航空器時起，至所有人離開該航 空器時止，於航空器運 作中所發生除前二款以外之事故。 五、 地面安全事件：指非運作中所發生之地面事 件。 六、 ＩＡＴＡ 失事分類（ＩＡＴＡ Ａｃｃｉｄｅｎｔ Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ）：包括人為、技術（Ｔｅｃｈ ｎｉｃａｌ）、 １ ＰＤＦ ｃｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｄｆＦａｃｔｏｒｙ Ｐｒｏ ｔｒｉａｌ ｖｅｒｓｉｏｎ ｗｗｗ．ｐｄｆｆａｃｔｏｒｙ．ｃｏｍ 環境、組織、及資料不足等五類。資料不足除外，其他各類，再予以細分。 例 如，人為因素分為 Ｈ１－Ｈ５，技術因素分為 Ｔ１－Ｔ１２ 【詳請參閱 ＩＡＴＡ 年報】 。 七、 ＩＡＴＡ 事件深入分析（Ｉｎ－ｄｅｐｔｈ Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ Ｅｖｅｎｔ）：包括 ＣＦＩＴ （Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｆｌｉｇｈｔ Ｉｎｔｏ Ｔｅｒｒａｉｎ） 飛控墜機，ＬＯＣ （Ｌｏｓｔ Ｏｆ Ｃｏｎｔｒｏｌ） 失控，ＲＩ （Ｒｕｎｗａｙ Ｉｎｃｕｒｓｉ ｏｎ） 跑道入侵，ＭＣ （Ｍｉｄ－ａｉｒ Ｃｏｌｌｉｓｉｏｎ）空中相撞，ＲＥ （Ｒｕｎｗａｙ Ｅｘｃｕｒｓｉｏｎ）滑出跑 道，ＦＤ （Ｉｎ－Ｆｌｉｇｈｔ Ｄａｍａｇｅ ＆ Ｉｎｊｕｒｉｅｓ）飛行中損傷，ＧＤ （Ｇｒｏｕｎｄ Ｄａｍａｇｅ ＆ Ｉｎｊｕｒｉ ｅｓ）地面損傷等七項。 八、 ４Ｅ 法：根據中華大學科研所碩士論文「國籍航空客艙異 常事件調查及改善 措施」 ，４Ｅ 包括 Ｅｎｇｉｎｅｅｒｉｎｇ 計畫設計，Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ 教育訓練 ，Ｅｎｆｏｒｃｅｍｅｎｔ 立法規範，Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ 評估控制。 參、 統計 一、 總計：自 ２００７ 年 ７ 月 １ 日起至 ９ 月 ３０ 日止，本季全球飛安相關事件 總計 ２２５ 件，失事 １３９ 件最多，地面安全事件 ６ 件最少，統計如下表。 ４８ ６ 失事 重大意外 意外事件 地安事件 ３２ １３９ 二、 月份：七月 ８０ 件最多，九月 ７９ 件次之，八月 ６９ 件最少，統計如下表 ８０ ８０ ７６ ７５ ７０ ６５ ６０ ６９ 七月 八月 九月 ２ ＰＤＦ ｃｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｄｆＦａｃｔｏｒｙ Ｐｒｏ ｔｒｉａｌ ｖｅｒｓｉｏｎ ｗｗｗ．ｐｄｆｆａｃｔｏｒｙ．ｃｏｍ 三、 地點：北美洲 １４２ 件最多，中東 ２ 件最少，統計如下表
ｐａｇｅ ３
喬治亞航空 Ｔｒａｎｓａｖｉａｓｅｒｖｉｃｅ 公司 Ａｎ－１２ 載 １８ 噸 貨，降落 Ｇｏｍａ 機場出跑 道沖入石化熔岩起火， 機全毀，機上八人罹難。 Ｔｗｉｎ Ｃｉｔｉｅｓ Ａｉｒ Ｓｅｒｖｉｃｅ ＬＬＣ 公 司 Ｃｅｓｓｎａ １７２Ｍ， 麻省 Ｍａｎｓｆｉｅｌｄ 機場起飛墜毀，前座兩位飛行員 及後座兩位乘客 罹難。 Ｍｉ－８ 民用直升機莫斯科東北 ２，０００ 公里，石油 ５ ＡＳＮ ９／８ 美國 ＮＴＳＢ ９／１０ 俄國 ＦＳＩ－２５５ ＰＤＦ ｃｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｄｆＦａｃｔｏｒｙ Ｐｒｏ ｔｒｉａｌ ｖｅｒｓｉｏｎ ｗｗｗ．ｐｄｆｆａｃｔｏｒｙ．ｃｏｍ 城 Ｓａｌｅｋｈａｒｄ 失蹤，六位組員仍待搜救，據判機 齡老舊，且天氣惡劣能見度太 低所致。 ９／１３ 美國 Ｂｅｅｃｈ Ａ－３６ 華盛頓州 Ｂｕｒｌｉｎｇｔｏｎ 郡 Ｂａｙｖｉｅｗ －Ｓｋａｇｉｔ 機場儀 器進場，於 １０ 跑道頭西北約 １．５ 哩，撞樹失事，飛行員及兩位乘客罹難。 Ｏｒｉｅｎｔ Ｔｈａｉ Ａｉｒｗａｙｓ 航機 ＭＤ－８２ 大雨降落普吉 島機場，出跑道，機上 １３０ 人（組員 ７ 人，乘客 １２３ 人）８９ 人罹難。 Ｍｉ－８：直升機俄國遠東地區失事，飛行員受傷生 還， 機上其他六人罹難。 ＮＴＳＢ ９／１６ 泰國 ＮＴＳＢ ９／１６ 俄國 ＦＳＩ－２６２ 肆、 分析與建議 綜合以上統計，本季全球飛安相關事件 ２２５ 件，最多的是失事 １３９ 件（約 ６１ ．８％） ，其次是意外 ４８ 件，重大意外 ３２ 件，地面安全 ６ 件最少。最嚴重一次失 事係發生於七月十七日，巴西 ＴＡＭ 航空 Ａ３２０ 於 Ｓａｏ Ｐａｕｌｏ 落地出跑道，機上及 地 面共 １９０ 人罹難。 時間而言，九月份 ７９ 件最多，平均每天 ２．６３ 件，是否每年七 月份飛安相關 事件都會偏多，則有待較長時間統計和觀察。飛行階段而言，發生事件 最多的是 巡航階段 １１３ 件（５０．２％）。一般分析家認為這個階段遭遇的威脅很多，例如 天氣、 地形、飛機故障、航管、其他航空器、飛禽、炸彈威脅或旅客非理性行為等。 建 議飛航組員於巡航階段保持狀況警覺，平時接受第六代組員資源管理（威脅與疏 失管理 ＴＥＭ）訓練，並善加運用 ＴＥＭ 模式和對策，可望降低上述威脅，以維飛 安。 地區而言，發生事件最多的是北美地區 １４２ 件（６３．１％） ，該地區內中小型飛 機發 生事件偏多，建議航空公司培訓飛行員，考慮訓練嚴格地區，或失事最少國 家的飛行 訓練學校，例如澳大利亞、英國或加拿大等訓練嚴格的國家。雖然非洲 地區飛安相關 事件最少，但是根據 ＩＣＡＯ 統計，非洲地區的飛安情況最令人憂 心，因此，於非洲地 區從事飛航活動，仍應特別小心。可能肇因而言，本季飛安 相關事件中，人為因素 １０５ 件最多，約所有飛安相關事件的 ４６．７％。建議參考民 航編印「人為因素手冊」 ，參加國內外航空安全人為因素訓練，尤其是 ＩＡＴＡ 和 本會辦理之班次，促使業界認 識人為因素，並採取有效措施，降低或消除人為因 素 深入分析 ＣＦＩＴ（Ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ Ｆ ｌｉｇｈｔ Ｉｎｔｏ Ｔｅｒｒａｉｎ） 可控飛行撞地 ９４ 件 。 ： （４１．８％） 居冠，世界飛安基金會 針對此一問題，透過其研究團隊，整理一套 ＣＦＩＴ／ＡＬＡ ＫＩＴ 訓練光碟，贈送全世界會 員單位，並於各地區舉辦座談會，我國各航空公司都有 該光碟且已善加運用。由於我 國發生 ＣＦＩＴ 很少，業界多不願主動發起有關 ＣＦＩＴ 的討論，然而中國大陸民航總局 于總飛行師，於參加烏魯木齊第六屆海峽兩岸飛 安及技術研討會時表示 ＣＦＩＴ 是飛安 一大問題，本會將繼續溝通，期能獲得航發 ６ ＰＤＦ ｃｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｐｄｆＦａｃｔｏｒｙ Ｐｒｏ ｔｒｉａｌ ｖｅｒｓｉｏｎ ｗｗｗ．ｐｄｆｆａｃｔｏｒｙ．ｃｏｍ