糖尿病患者的血压管理
中国糖尿病患者血压管理的专家共识
•指南与共识•DOI:10.3760/cma.j.issn.1000⁃6699.2012.08.003通信作者单位:200080上海交通大学附属第一人民医院内分泌代谢科通信作者:彭永德,Email:pengyongde0908@中国糖尿病患者血压管理的专家共识中华医学会内分泌学分会 随着经济发展和生活水平改善,糖尿病与高血压患病率均不断升高[1,2]㊂糖尿病患者合并高血压流行趋势与糖尿病类型㊁年龄㊁肥胖以及种族等因素有关,发生率国内外报道不一,约占糖尿病患者30%~80%,其中30%~50%患者糖尿病初诊时已合并高血压㊂我国糖尿病患者人数约9240万,而合并高血压的知晓率㊁治疗率和控制率均处于较低水平㊂糖尿病患者合并高血压常与其他心血管风险叠加,从而加速患者致残和死亡㊂糖尿病患者早期诊断高血压并及时降压治疗较非糖尿病单纯高血压患者获益更多,且可降低医疗成本[3]㊂目前我国糖尿病患者合并高血压的筛查和降压目标尚未统一,针对糖尿病合并高血压管理的指南尚缺乏㊂中国的临床实践㊁社会经济环境与国际不同,且种族差异影响治疗结局㊂因此,基于循证医学结论,参考国内外指南,坚持预防为主㊁防治结合的方针,中华医学会内分泌学分会组织专家及时制订‘中国糖尿病患者血压管理专家共识“,旨在规范及加强指导符合我国人群特点的糖尿病合并高血压的临床实践,对实现糖尿病多重危险因素的综合控制具有重要临床意义和参考价值(共识中证据级别分为A:有组织完善的㊁广泛㊁随机对照研究证据的明确支持;B:有严格完善的队列研究或其meta 分析以及病例对照研究的支持性证据;C:不够严谨的对照或非对照研究的支持性证据;E:专家共识或临床经验)㊂糖尿病合并高血压的筛查与诊断由于血压升高很难早期自我发现,因此糖尿病患者就诊时应常规测量血压并定期监测和控制血压达标,让患者在病症初期阶段就能得到必要的干预治疗尤为重要㊂糖尿病患者合并高血压的诊断界值低于非糖尿病者㊂收缩压≥130mm Hg(1mm Hg =0.133kPa)或舒张压≥80mm Hg 需择日复测血压,若复测收缩压仍≥130mm Hg 或舒张压≥80mm Hg,可确诊为糖尿病合并高血压(C)㊂糖尿病合并高血压的发病机制与临床特征糖尿病患者高血压的形成一方面由于体内胰岛素抵抗㊁糖脂代谢紊乱和凝血功能异常等共同促进血管内皮损伤和结构重塑,使外周动脉血管顺应性减退,小动脉硬化致外周阻力明显增加;另一方面糖尿病初期肾小球高灌注以及高血浆容量状态,使得入球小动脉不能有效收缩,高滤过状态得不到控制,肾小管⁃小球反馈机制无法充分发挥,高容量负荷状态自身调节失效,加速糖尿病肾病进展而形成恶性循环,导致血压进一步升高㊂糖尿病合并高血压属于高危或极高危类型,常并发冠心病㊁脑血管病㊁外周血管病和缺血性肾病等动脉粥样硬化性疾病[4],部分患者靶器官损害早期缺乏典型临床表现,须进行心脑血管病变风险评估并分层,在合理控制血糖的基础上,同时严格控制血压,实施危险因素的综合管理,确立合适的血压控制目标(E)㊂ADVANCE 研究强化降压组患者全因死亡率减少了14%,其中心血管死亡显著下降18%(C)㊂HOT 研究糖尿病亚组分析,达到较低舒张压水平者心血管事件和死亡率显著降低(C)[5]㊂UKPDS 研究严格控制血压组(平均血压为144/82mm Hg)糖尿病相关终点事件发生率下降24%,微血管病变下降37%,心肌梗死下降44%(A)[6]㊂糖尿病患者压力感受器敏感性降低,血压波动幅度大,容易发生体位性低血压,增加了降压治疗的难度,需注意测量立位血压㊂老年糖尿病合并高血压患者常伴有血压昼夜节律的显著异常,表现为夜间血压下降幅度过低或过高,隐匿性夜间高血压容易漏诊,使心㊁脑㊁肾等靶器官损害的危险性显著增加(C)㊂糖尿病合并高血压血压控制不佳的因素糖尿病患者血压控制不佳的原因主要包括疾病㊁患者和临床医生三个方面㊂疾病方面:在INSIGHT 研究中与非糖尿病的单纯高血压患者比较,糖尿病患者合并高血压需要多种抗高血压药联合降压,降压后平均血压相对偏高,更易出现药物耐受(A)㊂胰岛素抵抗㊁肾素⁃血管紧张素系统(RAS)被激活㊁肾动脉狭窄和血流动力学因素等机制是患者产生耐药的重要原因㊂患者方面:糖尿病患者对血压管理和冠心病风险的认知缺乏,潜意识减少医疗花费以及担心药物不良反应等原因导致患者不能坚持用药和随访㊂糖尿病患者的亚临床抑郁症患病率高于非糖尿病患者,患者体力活动较少,对药物的依从性较差(C)㊂临床医生方面:合并糖尿病的高血压患者均已归入高危或极高危组,而医生对患者血压管理认识远不如控糖㊂在血压不达标患者随访中未能及时调整药物剂量或种类是患者血压不能达标的重要原因㊂另外在糖尿病合并高血压患者中,应注意除外继发性高血压可能(E)㊂糖尿病合并高血压的防治一㊁三级预防一级预防以健康的生活方式为主导,即祛除高血压和糖尿病的易患因素,预防代谢综合征的发生,研究证实一级预防可㊃416㊃中华内分泌代谢杂志2012年8月第28卷第8期 Chin J Endocrinol Metab,August 2012,Vol.28,No.8使高血压发病率下降55%,糖尿病发病率下降50%;二级预防是指对已合并高血压的糖尿病患者早诊断㊁早治疗和早达标,预防病情进一步发展和并发症的发生;三级预防即全面系统规范管理糖尿病合并高血压患者,兼顾其他危险因素的治疗,保护靶器官免受损害,延缓慢性合并症的发生和发展,减少病残或死亡㊂二㊁治疗策略和原则糖尿病患者血压管理目的是最大程度减少远期心脑血管事件发病率和死亡率㊂强调在控制血糖基础上积极降压治疗,治疗重点从 越低越好”到 越早越好”,同时包括控制蛋白尿,应在起始治疗6~12个月内,蛋白尿水平下降30%以上㊂降压治疗遵循以下四项原则,即小剂量开始㊁优选长效制剂㊁联合用药和个体化原则㊂初始治疗采用较小治疗剂量,根据病情逐步调整,避免过快㊁过度降低血压㊂优选长效制剂有效和缓平稳控制夜间血压与晨峰血压,减少血压昼夜波动,预防心脑血管事件发生㊂联合用药以加强降压效果又不增加不良反应,在单药治疗疗效不满意时,采用两种或多种降压药物联合治疗(B)㊂根据患者血压水平㊁并存的靶器官损害情况进行心血管风险评估,注意患者经济情况㊁药物耐受性㊁不良反应等诸多因素个体化选择适合患者的降压药物(E)㊂三㊁降压起始治疗和目标分层管理1.启动降压治疗的时机糖尿病患者合并高血压基线血压水平明显影响患者临床治疗获益,应合理启动降压药物治疗㊂对正常高值血压患者(收缩压130~139mm Hg或舒张压80~89mm Hg)可仅接受生活方式干预,若3个月后血压仍不达标,则加用降压药物治疗(E);但若已存在靶器官损害(如微量白蛋白尿或蛋白尿),应立即开始药物治疗㊂若糖尿病患者收缩压≥140mm Hg或舒张压≥90mm Hg,除生活方式管理外,同时予降压药物治疗(A)㊂2.降压目标的分层管理美国糖尿病学会(ADA)[7,8],欧洲心脏和高血压学会(ESC 和ESH)[9]和国际肾脏基金会(NKF)等[10,11]均提出糖尿病合并高血压的靶目标值低于130/80mmHg㊂然而目前大多数临床研究如HOT,UKPDS,IDNT,MICROHOPE[12],PROGRESS及ADVANCE等积极降压组患者至随访结束时平均收缩压均未降低到这一水平㊂ACCORD降压分支研究带来了对降压目标的新思考,发现强化降压(收缩压<120mm Hg)较之常规降压(收缩压<140mm Hg)患者未进一步获益,而不良事件反而显著增加㊂然而对其二级终点进一步分析显示强化降压组患者卒中发生率显著降低㊂考虑到我国人群卒中发生率显著高于欧美国家,因此严格控制血压水平,降低卒中致残致死率对于我国2型糖尿病患者具有更为重要的意义㊂基于循证医学结论,我国糖尿病合并高血压患者采取个体化管理策略,评估患者心血管危险因素(性别㊁年龄㊁体重㊁吸烟史及脂代谢紊乱等)及靶器官损害,应分层管理降压治疗的靶目标值㊂对于糖尿病病史较短㊁一般健康状况良好㊁无明显大血管病变且较为年轻的患者,血压控制目标为<130/80mm Hg,同时基于患者临床特点和治疗应答,较高或较低的舒张压目标可能是合适的(C)㊂对于高龄(65岁以上)㊁健康状况较差㊁已发生靶器官损害甚或伴严重冠心病患者,严格血压控制可能会因脏器血流灌注压不足而导致严重不良后果,在强调收缩压达标<130mm Hg的同时避免过度降低舒张压<90mm Hg(E)㊂合并急性脑卒中若不伴严重心功能不全㊁主动脉夹层㊁高血压脑病等情况,一般早期不主张积极降压,过度降压会减少脑血流量,除非出血型脑卒中收缩压>180mm Hg或平均动脉压>130mm Hg,应选用静脉短效制剂逐渐把平均动脉压控制在110 mm Hg或目标血压为160/90mm Hg(C);缺血性脑卒中收缩压>180mm Hg或舒张压>100mm Hg,或准备血管内溶栓收缩压>185mm Hg或舒张压>110mm Hg,24h内血压降低15% (C)㊂合并慢性肾病目标血压<130/80mm Hg,如果尿蛋白≥1g/d时,则目标血压<125/75mm Hg,透析患者目标血压为135/90mm Hg(E)㊂妊娠糖尿病患者目标血压为110~ 129/65~79mm Hg,以减少胎儿生长发育障碍风险(E)㊂四㊁糖尿病合并高血压的治疗(图1)1.非药物治疗非药物疗法是降压治疗基本措施,不仅能降低血压,而且能改善糖尿病患者的预后㊂包括调整膳食结构㊁减少钠盐摄入㊁戒烟限酒㊁纠正不良生活方式㊁控制体重㊁规律适度的运动和心理疏导等(B)㊂2.药物治疗糖尿病合并高血压的管理常常很难单用一个药物控制,常用的五类降压药物即血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)㊁血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)㊁钙拮抗剂(CCB)㊁β受体阻滞剂和利尿剂的降压效果并无显著差别㊂综合考虑疗效㊁靶器官保护㊁安全性㊁依从性以及代谢影响等因素,坚持个体化治疗准则,依据循证医学证据选择药物临床适应证,根据患者临床情况实施不同的降压方案㊂(1)肾素⁃血管紧张素系统抑制剂ACEI或ARB为糖尿病合并高血压的初始降压药或基础用药,两者联合没有带来更多收益,目前不推荐两者联合应用㊂ACEI抑制血管紧张素转化酶,阻断肾素血管紧张素系统发挥降压作用,对糖脂代谢无不良影响㊂ARB阻断血管紧张素Ⅱ受体,松弛血管平滑肌而降低血压㊂合并双侧肾动脉狭窄和妊娠禁忌使用ACEI和ARB㊂血管内皮功能异常是糖尿病患者大血管与微血管并发症的共同病理生理基础,ACEI或ARB可改善动脉内皮功能,减少尿微量白蛋白㊁延缓肾脏损害的进展,因而在糖尿病合并高血压患者治疗中具有独特优势(B)[13]㊂在ALLHAT试验糖尿病亚组分析及糖尿病合并高血压的27个前瞻性随机临床试验的meta分析中,ACEI和ARB均有独立于血压水平的肾脏保护作用(B)[14,15],在糖尿病肾病早期,可减少尿蛋白㊁延缓发展至终末期肾病(ESRD)进程,当肾功能衰竭时,该保护作用消失或减弱,内生肌酐清除率<30ml/min时一般不再选用ACEI类药物(C)㊂(2)CCB通过阻断血管平滑肌细胞钙离子通道发挥扩张血管降低血压的作用,对代谢无不良影响㊂降压作用不受高盐饮食影响,尤其适用于我国盐敏感性高血压㊂包括两个亚类,二氢吡 注:eGFR:肾小球滤过率估计值;1mm Hg=0.133kPa;ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂;CCB:钙拮抗剂图1 糖尿病患者合并高血压用药诊治流程啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂㊂CCB类可与其他四类降压药联合应用,常见不良反应包括反射性交感神经激活致心悸㊁面部潮红㊁踝部水肿等㊂二氢吡啶类CCB慎用于心动过速与心力衰竭患者㊂非二氢吡啶类CCB避免用于房室传导阻滞㊁病态窦房结综合征和左室收缩功能不全的老年糖尿病患者㊂HOT和ALLHAT结果证实长效CCB制剂降压疗效好,同时有效地控制晨峰高血压,减少心脑血管事件发生率(B)㊂CCB类具有保护血管内皮和抗动脉粥样硬化功能,可有效降低卒中事件发生率,但在预防心力衰竭事件方面逊于ACEI/ARB (C)㊂二氢吡啶类CCB使入球小动脉扩张,不降低肾小球毛细血管内压,增加肾小球滤过率,可与ACEI或ARB联合应用进一步延缓糖尿病肾病的进展(E)[16]㊂合并急性脑卒中时,CCB 扩张脑血管,增加脑血流,可能增高颅内压,应慎重选用(E)㊂(3)β受体阻滞剂通过抑制交感神经活性㊁减慢心率㊁抑制心肌收缩力发挥降压作用㊂β受体阻滞剂尤其适用于伴快速性心律失常㊁冠心病(稳定/不稳定型心绞痛及心肌梗死后)㊁慢性心力衰竭㊁交感神经活性增高(高血压发病早期伴心率增快者㊁社会心理应激者㊁围手术期高血压等)以及高血流动力状态(如甲亢)患者㊂β受体阻滞剂对糖㊁脂代谢具有潜在不良影响且可能增加新发糖尿病的发生率(C),糖尿病合并高血压患者一般不首选β受体阻滞剂,必要时可慎重选用小剂量高选择性β1受体阻滞剂与ACEI或ARB联合治疗(C)㊂β受体阻滞剂与利尿剂联合应用可能对糖代谢产生不利影响,应尽量避免(C)㊂需要注意的是选择性β1受体阻滞剂随剂量加大,其选择性将会降低,使其不良反应与非选择性药物相似,同时可掩盖低血糖症状,故建议小剂量使用(C)㊂常见不良反应有疲乏㊁肢体冷感㊁激动不安及胃肠不适等㊂长期应用者突然停药可致血压反跳性升高,伴头痛及焦虑等撤药综合征表现㊂高度房室传导阻滞㊁哮喘患者为禁忌证,慢性阻塞型肺病㊁运动员㊁周围血管病慎用㊂β受体阻滞剂与长效二氢吡啶类CCB联合,可获得协同降压作用,同时抑制CCB引起的反射性交感神经兴奋(C)㊂从靶器官保护角度,β受体阻滞剂与ACEI或ARB的联合,ACEI或ARB对糖代谢的有利作用可部分抵消β受体阻滞剂对糖代谢的潜在不利影响(C)㊂(4)利尿剂通过利钠排尿㊁降低高血容量负荷发挥降压作用㊂包括噻嗪类利尿剂㊁袢利尿剂与醛固酮受体拮抗剂等㊂肾小球滤过率估计值(eGFR)≥30ml㊃min-1㊃1.73m-2时选用噻嗪类利尿剂,eGFR<30ml㊃min-1㊃1.73m-2时选用袢利尿剂(C)㊂常用的噻嗪类利尿剂主要是氢氯噻嗪和吲达帕胺㊂小剂量噻嗪类利尿剂对代谢影响很小,吲达帕胺除利尿作用外还有钙拮抗作用,对心㊁脑有保护作用(C)㊂左室功能减退或心衰患者,可联合利尿剂治疗㊂保钾利尿剂如阿米洛利㊁醛固酮受体拮抗剂如螺内酯等与其他降压药如ACEI或ARB合用时需注意发生高钾血症的风险㊂螺内酯长期应用可能导致男性乳房发育㊂大剂量噻嗪类利尿剂应用可致糖脂代谢紊乱㊁电解质失衡㊁高尿酸血症和肾脏血流灌注受损(C)㊂INVEST研究提示在CCB治疗基础上加用利尿剂可剂量依赖性增加新发糖尿病发生率(C)[17]㊂ALLHAT研究也发现与ACEI治疗组相比,利尿剂治疗组新发糖尿病危险性增高40%~65%(C)㊂需要指出的是噻嗪类利尿剂对糖脂代谢的不良影响呈剂量依赖性,与血钾降低水平密切相关㊂SHEP试验显示利尿剂治疗后血钾水平较基线降幅大于0.5mmol/L才会增加新发糖尿病,而应用小剂量利尿剂如氢氯噻嗪12.5mg/d后低血钾发生率低于5%㊂在ACEI/ARB治疗后血压仍未达标时,联合应用小剂量噻嗪类利尿剂有助于增加降压效果还能减轻利尿剂对血钾的不利影响,从而减弱对糖代谢的不良作用(E)㊂迄今为止,尚缺乏以我国人群为基础的大规模临床对照试验证据,由于利尿剂对糖尿病患者的综合影响尚有待更多论证,因此不推荐将此类药物作为糖尿病伴高血压患者的一线治疗(E)㊂(5)α受体阻滞剂不推荐作为糖尿病合并高血压患者常规治疗,仅对重症或顽固性高血压,应用ACEI/ARB㊁CCB和利尿剂治疗后血压仍不能达标或不能耐受的2型糖尿病患者,可考虑联合应用此类药物㊂不良反应主要是体位性低血压,治疗应使用控释制剂,从小剂量开始,睡前服用,依据患者治疗反应逐渐增加剂量,并监测立位血压㊂ALLHAT研究显示,在有效降低血压的同时,α受体阻滞剂减少心血管终点事件危险性的作用弱于其他药物(C)㊂另外,α受体阻滞剂不能减轻糖尿病患者微量白蛋白尿的产生㊂对老年男性糖尿病患者可以松弛前列腺平滑肌,缓解排尿困难,但是易发生首剂反应和耐药现象,所以仅适于短期使用,即使合并良性前列腺增生的男性患者不应单用α受体阻滞剂进行降压治疗(C)㊂(6)降压药物联合治疗HOT研究表明联合用药的必要性,超过70%糖尿病患者需要2种或2种以上不同种类的降压药物联合治疗㊂Meta分析提示糖尿病患者合并高血压平均需要3.2个降压药物联合治疗才能达到目标血压,若患者血压水平超过目标值20/10 mm Hg,建议直接启动联合治疗(B)㊂联合用药的优势在于考虑到患者的基线血压水平,密切关注患者心血管危险因素以及靶器官损害情况基础上,应用多种不同机制联合降压,达标率高,同时不良反应少,更有利于靶器官保护,阻止心血管事件的发生和降低总死亡率㊂具体实施还需视患者的个体情况如年龄㊁药物耐受性㊁并存疾病等情况而定㊂联合用药策略摒弃了以往从单药小剂量开始治疗的模式,对于血压明显升高或高危的糖尿病合并高血压患者,ACEI或ARB与CCB联合治疗有利于改善血管内皮功能,发挥更强的抗动脉粥样硬化作用,ACEI或ARB可阻断CCB所致反射性交感神经张力增加和心率加快的不良反应,同时扩张静脉改善回流,减轻踝部水肿,推荐启动阶段以ACEI或ARB为基础的联合治疗(E)㊂ACEI或ARB与CCB联合治疗血压仍不能达标时可在此基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂,同时减弱利尿剂对肾素⁃血管紧张素⁃醛固酮系统激活的不利因素㊂若患者存在冠心病或心力衰竭等并发疾患,可考虑将选择性β受体阻滞剂作为联合用药㊂二氢吡啶类CCB具有的扩张血管和轻度增加心率的作用,可抵消β受体阻滞剂的缩血管及减慢心率的作用㊂非二氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂联合可诱发或加重缓慢性心律失常和心功能不全,应避免联合应用㊂联合应用改善胰岛素抵抗的降糖药物(二甲双胍或罗格列酮等)可协调控制血压㊂对联合胰岛素降糖治疗的患者,应严格避免因重度低血糖而引发的急性血压升高㊂3.老年糖尿病患者高血压治疗老年糖尿病患者血压管理更要遵循个体化原则,根据具体病情权衡利弊后再制定治疗方案,冠心病高危患者强调舒张压控制但不低于60mm Hg,避免过度降低舒张压,脑卒中高危患者强调收缩压控制达标㊂在患者能耐受的情况下,遵循平稳缓慢适度安全的原则,尽量避免血压波动,根据患者对降压药反应情况调整剂量或治疗药物种类,逐步降压达标㊂老年糖尿病患者合并高血压属于高危人群[18],收缩压在130~139mm Hg或者舒张压在80~89mm Hg的患者,可以进行3个月的非药物治疗,如血压不达标则开始药物治疗㊂血压≥140/90mm Hg或伴微量白蛋白尿的患者,应在非药物治疗基础上联合药物治疗(E)㊂伴有肾脏疾病目标血压降至130/80 mm Hg以下,脑卒中后患者血压目标放宽至140/90mm Hg或更高水平(E)㊂由于老年患者常同时存在血脂代谢紊乱和(或)靶器官损害,临床特征复杂,在强调降压达标的同时,需注意伴随疾病的影响并加强靶器官的保护,若降压过程中出现头晕㊁心绞痛等心脑血管灌注不足症状时应及时减少降压药物剂量,避免过度降低血压导致靶器官损害[19,20]㊂4.心血管危险因素的综合管理糖尿病合并高血压患者通常并存其他心血管危险因素包括吸烟㊁超重㊁肥胖㊁缺乏运动㊁精神紧张㊁微量蛋白尿及脂代谢紊乱等,因而对糖尿病合并高血压患者不仅需要合理控制血糖㊁血压,还应积极干预其他危险因素[21],将降压治疗重点人群从已合并心脑血管病的患者向亚临床血管病变患者转变,努力降低患者心血管系统总体风险㊂参见2010年‘糖尿病患者多重心血管危险因素综合管理中国专家共识“[22]㊂总 结当前糖尿病患者合并高血压流行形势日趋严峻,临床实践中需依据疾病的防治指南或共识作为基本原则或参考,而每位患者的病情都有其特殊性,不能盲目遵循或机械套用,应根据患者心血管危险因素㊁靶器官损害及合并疾病等具体情况全面考虑,兼顾患者多重危险因素的综合防治,合理选择并制定适合患者的个体化治疗方案,从而在最大程度上减少远期心㊁脑血管事件及总死亡风险㊂参加 中国糖尿病患者血压管理专家共识”讨论的专家名单彭永德㊁宁光㊁赵家军㊁高鑫㊁洪天配㊁单忠艳㊁陈璐璐㊁李彩萍㊁王卫庆㊁苏青㊁丁晓颖及中华医学会内分泌学分会常委等参 考 文 献[1]刘力生.中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南(2010).中华心血管病杂志,2011,39:579⁃616.[2]中华医学会糖尿病学分会.2010年版中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌代谢杂志,2011,27:增录12b⁃1⁃增录12b⁃36. 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高血压、糖尿病管理方案
高血压、糖尿病管理方案
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，需要综合的管理方案
来控制病情。
以下是针对高血压和糖尿病的综合管理方案：
1. 饮食控制，建议遵循DASH饮食法（膳食改变为制止高血压）。
这种饮食法强调摄入蔬菜、水果、全谷类、低脂奶制品、瘦
肉和鱼类，同时限制钠盐和加工食品的摄入。
对于糖尿病患者，需
要控制碳水化合物摄入，避免高糖食物，并注意饮食纤维的摄入。
2. 运动，适量的有氧运动对于高血压和糖尿病患者都非常重要。
建议每周至少进行150分钟中等强度的有氧运动，如快走、游泳或
骑自行车。
3. 药物治疗，高血压患者通常需要长期服用降压药物，如ACE
抑制剂、钙通道阻滞剂或利尿剂。
糖尿病患者可能需要胰岛素注射
或口服降糖药物来控制血糖水平。
4. 定期监测，定期测量血压和血糖水平，以便及时调整治疗方案。
高血压和糖尿病患者也应该定期进行眼科检查、肾功能检查和
心脏健康评估。
5. 减轻体重，对于超重和肥胖的患者，减轻体重可以显著改善高血压和糖尿病的控制情况。
6. 戒烟和限制饮酒，吸烟和过量饮酒会加重高血压和糖尿病的风险，因此应该戒烟并限制饮酒。
7. 应对压力，长期的压力会影响血压和血糖水平，建议学会有效的压力管理技巧，如冥想、放松训练或寻求心理咨询帮助。
综上所述，高血压和糖尿病的管理方案需要综合饮食控制、运动、药物治疗、定期监测、体重管理、戒烟限酒和压力管理等多方面的综合干预措施。
患者应该与医生密切合作，制定个性化的治疗计划，并严格执行以控制病情，减少并发症的发生。
2型糖尿病患者健康管理的工作指标
2型糖尿病患者健康管理的工作指标简介2型糖尿病是一种常见的代谢性疾病，患病率逐年上升。
正确的健康管理对于控制疾病进展、提高生活质量至关重要。
本文将介绍2型糖尿病患者健康管理的工作指标。
血糖控制指标2型糖尿病患者的主要问题是血糖水平的控制。
以下是常用的血糖控制指标：1. 空腹血糖空腹血糖指患者从上一晚餐后至少8小时没有进食或饮水时的血糖水平。
通常，2型糖尿病患者的空腹血糖目标为4.4-6.1mmol/L。
2. 餐后血糖餐后血糖指患者进食后2小时的血糖水平。
2型糖尿病患者的餐后血糖目标应小于7.8mmol/L。
3. 糖化血红蛋白（HbA1c）糖化血红蛋白是衡量血糖控制的重要指标之一。
它反映了过去2-3个月内平均血糖水平。
2型糖尿病患者的HbA1c目标应小于7%。
血压管理指标2型糖尿病患者通常伴随有高血压，因此血压管理也非常重要。
以下是常用的血压管理指标：1. 血压标准2型糖尿病患者的血压目标应控制在130/80mmHg以下。
2. 自我监测患者可以通过自我监测血压，了解自身的血压状况。
每天监测一次，记录下来，以便医生进行评估和调整。
肥胖管理指标肥胖是2型糖尿病的一个危险因素，控制体重对于疾病管理至关重要。
以下是常用的肥胖管理指标：1. 体重指数（BMI）BMI是衡量体重与身高关系的指标。
2型糖尿病患者的BMI目标应控制在18.5-24.9范围内。
2. 腰围腰围也是评估腹部脂肪积累的重要指标。
2型糖尿病患者的腰围应男性小于90cm，女性小于80cm。
3. 饮食与运动通过合理的饮食控制和适当的运动，帮助患者控制体重。
建议每周至少进行150分钟的有氧运动和2次力量训练。
营养管理指标2型糖尿病患者需要特殊的营养管理，以控制血糖和避免并发症的发生。
以下是常用的营养管理指标：1. 碳水化合物摄入应根据患者的具体情况合理安排碳水化合物的摄入量，以避免血糖波动。
2. 脂肪摄入低脂饮食有助于控制血脂水平，减少心血管风险。
加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案
加强高血压、糖尿病患者管理的工作方案一、引言高血压和糖尿病是常见的慢性疾病，对患者的身体健康和生活质量产生严重影响。
为了更好地管理这些患者，提高治疗效果和生活质量，制定本工作方案。
二、目标本方案旨在建立和完善高血压、糖尿病患者的健康管理体系，提高患者的自我管理能力和治疗效果，降低并发症的发生率。
三、工作内容1. 建立健康档案为每一位高血压、糖尿病患者建立健康档案，记录基本信息、病情状况、治疗情况等，以便跟踪随访和管理。
2. 定期随访评估定期对患者进行随访评估，了解病情状况和治疗情况，评估治疗效果和生活质量，为后续治疗和管理提供依据。
3. 健康教育开展高血压、糖尿病健康教育活动，提高患者对疾病的认识和自我管理能力，纠正不良生活习惯。
4. 社区参与鼓励社区参与高血压、糖尿病管理工作，为患者提供便捷的医疗服务和健康支持。
5. 医防融合将预防和治疗的理念融合在一起，注重预防和早期干预，降低患者发病率和复发率。
6. 个性化指导根据患者的具体情况和需求，提供个性化的指导和建议，制定合适的治疗和管理方案。
7. 药物管理为患者提供科学合理的药物管理服务，确保药物治疗的有效性和安全性。
8. 转诊服务对于病情较重或需要特殊治疗的患者，提供转诊服务，协助其前往相关医疗机构进行治疗和管理。
9. 心理支持关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和辅导，帮助患者缓解焦虑和抑郁情绪。
10. 效果评估定期对工作方案进行效果评估和总结，不断完善和改进管理方法和措施。
四、实施计划1. 组织机构建设：建立高血压、糖尿病管理工作小组，明确工作职责和工作计划。
成人糖尿病患者血压管理专家共识2021
糖尿病与高血压
✓ 基于英国生物样本库的大样本前瞻性队列，SUN等采用孟德尔随机化分析研究了2型糖尿病和高血压、SBP 值、DBP 值的双向因果关系，结果显示2型糖尿病可能引起高血压，而高血压不太可能导致2型糖尿病。
✓ 高血压还可诱发并加重糖尿病并发症，从而影响糖尿病患者的预后。日本观察性队列心血管预防证据 （EPOCH-JAPAN）研究结果显示，糖尿病合并高血压者无论男女，心血管死亡风险都高于糖尿病不合并高 血压或高血压不合并糖尿病者。最近Ｂoｈｍ等分析了替米沙坦单独及其联合雷米普利疗效的全球性试验 （ONTARGET）和ACEI不耐受的心血管病患者应用替米沙坦的随机评价研究（TRANSCEND）。
RAS激活
✓研究结果显示，高血糖可引起肾素、血管紧张素转换酶（ACE）和血管紧张 素Ⅱ 的Ⅰ 型受体（AT1）表达增加，从而使RAAS激活。RAAS激活引起的 醛固酮增加可使容量扩张，血管紧张素Ⅱ生成增加和AT1受体表达增加使血 管收缩，这些均使血压升高。
胰岛素抵抗和高胰岛素血症
✓胰岛素抵抗是2型糖尿病的重要特点。胰岛素抵抗可使内皮细胞NO合成减少， 还可使RAS系统和交感神经活性增加，从而使血压升高。
则应戒烟，并避免被动吸烟。 ✓限酒 ➢限酒有助于控制血压。糖尿病患者轻度饮酒与高血压无相关性，但中度和重
度饮酒与高血压相关。建议患者戒酒，如不能戒酒则应控制饮酒量并选择低 度酒。男性每日乙醇摄入量不超过25g，每周不超过140g；女性每日乙醇摄 入量不超过15g，每周不超过80g。
生活方式干预
✓保持心理平衡，避免精神紧张、焦虑 ➢精神紧张可通过激活交感神经系统而升高血压。精神紧张的主要原因包括生
活、学习和工作压力。病态心理（如抑郁、焦虑等）亦可引起精神紧张。 ➢临床医师应与患者充分交流，如患者精神紧张，可对其进行心理疏导，必要
高血压、糖尿病居民慢病管理指南
高血压、糖尿病居民慢病管理指南随着社会的发展，生活水平逐步的升高，诸多慢性疾病的出现概率也在逐步增加。
出现在居民生活中最普遍的两种慢性疾病是高血压和糖尿病，两种疾病均会对患者的身体以及健康造成损害，所以在生活中应对这两种疾病特别注意。
一、高血压和糖尿病高血压是一种普遍的慢性疾病，其破坏着人们的身心健康，并且其大部分的患者是老年人，通常没有具体的原因来引发，一般是由遗传因素或是不良生活习惯等原因导致，很难找到明确的原因，糖尿病，即DM，是目前医学中比较常有的慢性病症，并且此种疾病容易发作。
糖尿病分为Ⅰ型糖尿病和Ⅱ型糖尿病，而Ⅰ型糖尿病多发在青少年群体，而Ⅱ型糖尿病多发在成年人，特别是老年人群体。
糖尿病目前并没有可以完全治愈的解决方案，只能通过降低血糖的方式来控制病情。
两种慢性疾病均没有完全治愈的方法，所以患者在平时的生活中所需要注意的事项较多。
由于高血压和糖尿病是长期的缓慢型疾病，其治疗休养的时间比较长，特别是同时患有两种疾病的患者，因此在治疗此种疾病上的花费也比较大，患者往往承担较大的经济压力。
虽然老年人比较容易患有慢性疾病，但是随着不良生活习惯的养成，目前高血压和糖尿病的年轻化情况越来越严重。
二、高血压和糖尿病的危害高血压是心脑血管疾病的前期，其往往会对患者的心脏，脑部，肾部以及眼部等部位均有影响，使得患者出现动脉粥样硬化，心肌缺血，尿毒症等严重型疾病。
糖尿病属于全身性的疾病，其比较明显的疾病特点是患者体内的血糖水平相比之下较高，主要的原因是患者体内的胰岛素含量不足。
不只是普通的糖尿病患者，部分产妇在怀孕后也可能患上糖尿病，这就是妊娠糖尿病(GDM)，此病会影响孕妇和胎儿健康,同时也会引发许多其他疾病,如胎儿庞大、胎儿不正常发育、胎儿缺氧等情形,会加大胎儿的死亡。
患者得病时间越久，人体内多系统的损害越大，组织器官如肾、心脏等逐渐产生病变，而后功能减退，最后导致器官衰竭。
所以糖尿病具有强力的危险性，可导致心脑血管上的疾病，甚至死亡。
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
一、服务对象辖区内 35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。
如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。
( 1)测量血压并评估是否存在危（wei）险情况，如浮现收缩压≥180mmHg 和(或者) 舒张压≥110mmHg ；意识改变、剧烈头痛或者头晕、恶心呕吐、视力含糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或者哺乳期同时血压高于正常等危（wei）险情况之一，或者存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在 2 周内主动随访转诊情况。
( 2 )若不需紧急转诊，问询上次随访到此次随访期间的症状。
( 3 )测量体重、心率，计算体质指数( BMI )。
( 4 )问询患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
( 5 )了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmHg )、无药物不良反应、无新发并发症或者原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次浮现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg 和(或者)舒张压≥90mmHg ，或者浮现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或者增加不同类的降压药物， 2 周内随访。
高血压糖尿病管理人员职责
高血压糖尿病管理人员职责高血压糖尿病管理人员职责：一、患者评估与监测1、了解患者的病史、生活方式和家族遗传等相关信息。
2、定期对患者进行健康评估，包括血压、血糖、身体指标等的监测。
3、根据评估结果制定个性化的治疗方案，并进行定期复评。
4、监测患者的药物使用情况和不良反应。
二、治疗方案制定与管理1、根据患者的评估结果制定治疗方案，包括饮食、运动、药物治疗等。
2、对患者进行教育，提供饮食指导、药物使用指导和其他生活方式的建议。
3、监督患者按照治疗方案进行管理，并定期与患者进行沟通和指导。
三、药物管理1、负责患者药物的处方、发放和监督使用。
2、监测患者的药物依从性和不良反应，并及时进行调整和处理。
3、提供药物相关的教育，包括药物的作用、用法和副作用等信息。
四、危机处理与紧急情况应对1、掌握应对高血压、糖尿病相关急性并发症的紧急处理方法。
2、在紧急情况下及时采取措施，保障患者的安全和健康。
五、患者教育与宣传1、组织开展患者教育活动，提高患者对高血压、糖尿病的认知和管理能力。
2、制定宣传材料，向公众普及高血压、糖尿病的预防和治疗知识。
六、数据收集与分析1、收集、整理和分析与高血压、糖尿病相关的数据和信息。
2、根据数据分析结果，提出改进管理工作的建议。
附件：1、患者健康评估表格。
2、患者药物管理记录表格。
3、患者教育宣传材料。
法律名词及注释：1、高血压：指血压持续或反复升高，超过正常范围，可导致心血管疾病的一种慢性病。
2、糖尿病：指由于胰岛素分泌不足或作用不良导致血糖升高的一种慢性疾病。
3、饮食指导：通过合理的膳食设计，控制患者摄入的营养物质，以达到控制血压和血糖的目的。
4、药物依从性：指患者按照医嘱进行药物治疗的程度。
5、并发症：指与某种疾病相关的其他疾病或并发的病状。
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ACCORD研究
强化降压未显著降低主要复合终点事件
Intensive Standard Events (%/yr) Events (%/yr) Primary Total Mortality Cardiovascular Deaths Nonfatal MI
208 (1.87) 150 (1.28) 60 (0.52) 126 (1.13) 237 (2.09) 144 (1.19) 58 (0.49) 146 (1.28)
糖尿病患者 血压管理
降压治疗的时机和目标
降压治疗的四项原则
所有血压≥140/90 mmHg的2型糖尿 病患者均应： 在改善生活方式的同时，积极启动 降压药物治疗
糖尿病合并高血压的靶目标值的讨论
2012年
2005年—2010年
2013年
从2005年—2010年看： 糖尿病伴高血压强调严格的治疗目标
2
合并急性脑卒中若不伴严重心功能不全、主动脉夹层、高 3 血压脑病等情况的患者：早期不主张积极降压 4 合并慢性肾病的患者：<130/80 mm Hg；尿蛋白≥1 g/ d： <125/75 mm Hg；透析： < 135/90 mm Hg 5 妊娠糖尿病患者： 110 ~129/65 ~79 mm Hg
BMJ.2000;321;412-419
2012中国糖尿病患者血压管理专家共识提出：
我国糖尿病患 者高血压治疗 策略和原则
1 2
强调降压治疗, 重点从“越低越好”的治疗 到“越早越好”
血压管理目的：最大程度减少远期心脑血管
事件发病率和死亡率
中华内分泌代谢杂志.2012 ; 8(28):614-618
• 机制互补，增强降压疗效，减少不良反应 • 保护靶器官 • 有利于改善血管内皮功能,
降压的同时还
应关注血管风
险，早期干预
血管病变。
降压目的是降低心血管事件和死亡
2012ESC心血管疾病预防指南： 应重视心血管风险评估
2012年5月3日欧洲心脏病学会（ESC）最新公布 心血管疾病预防指南
建议所有特定年龄段的男（40岁以上）、女（50岁以上）均 应进行一次完整的心血管风险评估
目标值
4.4–7.0 ≤10.0 <7.0
非空腹 HbA1c（ห้องสมุดไป่ตู้）
血 压（mmHg）
TC（mmol/L） HDL-C（mmol/L） 男 性 女性 TG（mmol/l） LDL-C（mmol/l） 未合并冠心病 合并冠心病
<140/80
＜4.5 >1.0 >1.3 <1.5 <2.6 <1.8
注
*：毛细血管血糖
的2型糖尿病患者，可以考虑联合应用此类药物
糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识
糖尿病高血压患者需联合治疗
2012ADA糖尿病指南： ◆为使血压达标一般需联用多种药物(使用 ≥2种药物的最大剂量)。 2012中国糖尿病患者血压管理专家共识： ARB/ACEI联合CCB治疗
ARB/ACEI
+
CCB
糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识
共识对于降压药物选择的建议
-受体阻滞剂 － 不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物
－ 对于存在交感张力增高、心动过速、冠心病和心力衰竭的
患者，可考虑在ARB/ACEI 的治疗基础上联合应用 -受体阻滞剂 －不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物 －对于应用ARB/ACEI、CCB 和利尿剂治疗后血压仍不能达标
1
0.5 4 HR 糖尿病相关死亡风险
SBP每降低10mmHg,风险降低12%
1
0.5 总死亡率 4 HR SBP每降低10mmHg,风险降低17%
1 0.5 110 120 130
SBP每降低10mmHg,风险降低12% 140 150 160 170 平均SBP（mmHg）
23所医院4801UKPDS患者的前瞻性观察研究发现糖尿病患者预后与血压密切相关
小
糖尿病血压管理
结
采用小剂量、联合降压治
注重降压时机、遵循降 压目标，进行早期管理。
疗和个体化治疗方案，降 压的同时还应关注血管风
降压目的是降低心血管事
件和死亡。
险，早期干预血管病变。
Thank you !
－可用作不能耐受ARB/ACEI治疗的糖尿病伴高血压患者
的首选药物，或在单用ARB/ACEI 治疗血压不能达标时 与之联合应用 利尿剂 －不推荐将此类药物作为高血压伴糖代谢异常患者的首选药物
－小剂量噻嗪类利尿剂(≤ 25 mg)对糖代谢的影响甚微，联合
应用ARB/ACEI+小剂量噻嗪类利尿剂可显著增进降压效果， 提高血压达标率，降低低血钾发生率
糖尿病患者
血压管理的专家共识
糖尿病在世界范围内的流行趋势正在加剧
经济发展、生活水平的改善
2017年公布第八版“IDF糖尿病地图”
2017年及2045年世界各地区糖尿病患病人数及增长率（20-79岁）
新版地图显示，目前全球有4.25亿糖尿病患者，预计到2045年，将会有近7 亿糖尿病患者。
国际糖尿病联盟(IDF)公布的第八版“IDF糖尿病地图”显示：
脉搏波传导速度（PWV）增 快是心血管事件的独立预测 因素
颈动脉IMT是心脑血管事件的重要指标
脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关
IMT
每千人年心梗或卒中比率（%）
内中膜厚度的五分位数
New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22
PWV
糖尿病患者多重危险因素综合管理
－生活方式管理 －血压管理 －微量白蛋白尿筛查与干预 －血脂管理 －抗血小板管理
中华医学会内分泌学分会2012年
降低血压可显著减少糖尿病患者心脑血管事件被众多医学证据所证明
血压每下降10 mmHg任意糖尿病相关终点风险降低12%
UKPDS
HR 4 所有糖尿病相关终点
HR (95% CI)
0.89 (0.73-1.07) 1.07 (0.85-1.35) 1.06 (0.74-1.52) 0.87 (0.68-1.10)
P
0.20 0.55 0.74 0.25
研究发现：强化降压(收缩压<120 mm Hg)较之常规降压患者未进一步获益,强化 治疗增加了总体死亡率,因此提前终止了研究
34 (0.30) 36 (0.32) 55 (0.47) 62 (0.53)
HR (95% CI)
0.63 (0.41-0.97) 0.59 (0.39-0.89)
P
0.03 0.01
降压治疗后两组血压平均水平 标准降压 133.5mmHg vs. 强化降压 119.3 mmHg, = 14.2 mmHg
死亡
早期控制血压达标，临床获益最大化
Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113
糖尿病患者
血压管理
降压药物治疗的四项原则
小剂量
开始
优选 长效制 剂
联合
个体化
用药
原则
糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识
共识对于降压药物选择的建议
肾素- 血管紧张素系统抑制剂：ARB和ACEI － 基于大量临床试验证据ARB与ACEI被推荐为治疗糖尿病
中华内分泌代谢杂志.2012 ; 8(28):614-618
糖尿病患者血压达标越早，获益越大
BP
BP
亚临床 器官损害
LVH IMT 微量蛋白尿 轻度肾病 近期糖尿病 代谢综合征 血脂异常 高血压
临床疾病 心血管事件
MI 卒中 CHF ESRD
BP
BP
危险因素
心绞痛 TIA 跛行 蛋白尿 中度肾病 糖尿病
提出我国糖尿病患者血压 “分层管理” 血压目标值个体化
中华内分泌代谢杂志.2012 ; 8(28):614-618
2012年我国糖尿病患者血压分层管理
1 对于糖尿病病史较短、一般健康状况良好、无明显大血管病变且较 为年轻的患者：<130/80 mm Hg 对于高龄(65 岁以上)、健康状况较差、已发生靶器官损害 甚或伴严重冠心病患者：收缩压达标<130 mm Hg
2017年，中国大陆约有1.144亿糖尿病患者(20-79岁)，居全球首位。
(红色竖线代表的是医疗卫生支出)
《中国成人糖尿病流行与控制现状》对中国18 岁及以上成人进行的大型调查研究报道： 中华医学会糖尿病学分会CDS对国内14个城 镇20岁以上人群中的4万多人进行了调查：
中国糖尿病患病 率达11.6%
PWV可以反映血管内皮及动脉僵硬度的变化
颈-股 PWV
肱-踝 PWV
测量PWV
• PWV可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素 • PWV(m/s)=L/ t （两个压力记录部位之间脉搏波传导距离 / 传导时间） • PWV反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加
Laura Tripkovic, Kathryn Hart. Summer Meeting 30 June–3 July 2008
伴高血压的基石药物
－ ARB/ACEI不仅有效降压，而且有效改善糖代谢，并可 显著减少尿微量白蛋白排泌、延缓肾脏损害的进展等， 因而被推荐为糖尿病伴高血压患者的首选降压药物
糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识
共识对于降压药物选择的建议
CCB
－长效CCB 具有可靠的降压效果和靶器官保护作用，且对 糖代谢无不良影响
中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南.2017版