早期肠内营养支持对重度颅脑外伤后上消化道出血的影响
早期肠内营养支持对重度颅脑损伤患者并发上消化道出血的预防效果观察
对 于重度颅 脑损 伤患者 ， 较 为常见 的症状 便是 出现上消化
道应激性溃疡 出血的情况 ， 患者疾 病情况越 严重 ， 出现的概率
越高 ， 研究有效方法加 以预防显得至关重要 。
亡的患者排 除。重度颅脑损伤患者临床多表现 出昏迷症状 ， 因 为疾病情况较 为严重 ， 所 以往往将 胃肠症状 掩盖 ， 当出现呕吐 以及黑便 症状 后 ， 才能判 断患者 出现了应激性溃疡。 因为 出血 症状于 临床上没有显著表 现 ， 针 对上消化 道 出血 ， 较 为有效 的 方法是通过早期 胃管对 患者 的胃液 ｐ Ｈ值进 行监测 ，或者对患
基金项 目： 江西省卫生厅科技计 划（ ２ ０ １ ２ １ ０ ５ １ ）
经过本次的对 比研究发现 ， 重度颅脑伤患者处 于应激早期 时， 患者上消化道仍处于亚临床期 ， 不会表现 出出血症状。 针对 患者给予早期肠内营养支持 ， 通过肠 内营养液可 以有效形成 胃 肠蠕动造成刺激 ， 进而 在一 定程度上使患者的 胃黏膜血流量 增
出现上 消化道应激性溃疡 出血 的情况。 针对 Ａ１ 组 患者 ， 主要通
予晚期肠 内营养支持 ， Ａ １ 组给 予早期肠 内营养 支持。对比 ２ 组
患者上消化道 出血发 生情 况。结果 Ａ１ 组与 Ａ ２组在住院后 的 第１ 周 、第 ２周 以及 第 ３周 ，上 消化道 出血发 生率差 异显著 （ Ｐ ＜ ０ ． ０ ５ ） 。 结论
的预后质量。
过 Ｈａ ｒ ｒ ｉ ｓ Ｂ ｅ ｎ ｄ ｉ ｅ ｔ 公式对 患者静 息代谢 消耗值 １ ． ３ 倍 供 给热量
进行计算翻 。患者在受伤后 的 ２ ４ ｈ ， 对其进行 胃管插入 ， 在４ ８ ｈ
实施肠 内营养。在住 院的第 １ 天， 给予总热量 为 １ ／ ２ 的肠 内营
肠内营养对于特重型颅脑外伤并发上消化道应激性溃疡出血的预防作用
肠 内营养 对 于 特 重 型 颅脑 外 伤 并 发 上 消化 道 应 激性 溃 疡 出血 的预 防作用
周 建宏 ， 唐 志放 ， 张 斌
（ 无锡市 第三人 民医 院神经外 科 ， 苏无 锡 ２４０ 江 １００）
关键 词 ： 肠 内营养 ； 脑外 伤 ； 应激性溃疡 中国分类号 ： Ｒ ５ ． ４９３ 文献标识码 ： Ａ 文章编号 ： １０ －１Ｘ（０ ２ ０ ４１ １） ０ ７８０ ２０ ） ２ Ｉ４１ ）
２２ 术 中、 ． 术后 的注意 点 ① 带 蒂腹直 肌瓣 的长 度
２ １ 该手术的可行性 ①带 蒂腹直肌瓣具有丰富 ． 的血 供 ， 无感 染 的情 况下 ６ｈ即与 周 围组 织 建立 在
血液 循环 ， 生粘 连 ， 时 有 一 定 的抗 感 染 能 力 ， 产 此 有
内再次手术 ， 粘连在所难免 ， 分离时必然导致大范围 的组织损 伤。以往多采用空 肠肠片或 浆肌层瓣修 补， 这必然要分离广泛粘连的肠管， 在急性期可能增 加 一个或 多个 肠瘘 的机会 。所 以作者认 为空 肠 肠 片 或浆肌层瓣修补仅在择期确定性手术 时采用 ． 而在 早期 急诊 手术 时则 不宜作 为 首选 。
维普资讯
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１１ １
第 ９卷
第 ２期
肠 外 与 肠 内 营 养
Ｐ ｒ ｎ ｅａ ａ ｅ ｔｒ ｌ＆ Ｅｎ ｅａ ｔｉｉｎ ｔｒ ｌＮｕｒｔｏ
Ｖ０ ＿ Ｎｏ ２ Ｉ９ ．
２０ ０ ２年 ４月
Ａｐ ． ０ ２ ｒ２ ０
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论 著 摘 要
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收 稿 日期 ： ２０ —０ １ ０ １１ － ０； 修 订 日期 ： ２０１１ ８ ０ ．１ ｏ ２
术后早期肠内营养支持对重型颅脑损伤开颅术患者的影响观察
作 ，合理控 制静 脉滴注速度 、温度等 ，初始参 数可设为滴速２ ０ ｍ Ｌ ／ ｈ 、 浓度０ ． ６ Ｋ ｃ ￣ ／ ｍ Ｌ，之后依据患者病 情及临表现合理 调整剂量 ，适 当 增 加营养液 的浓 度和滴注剂 量 ，温度 以３ ８ － ４ ０℃为宜 。分析 比较两 组 患者 的临床效果。 １ ． ３ 疗效 判定 标 准 ：分 析 比较 两组 患者 的体 质量 、肱 三 头肌 皮褶厚 度（ Ｔ Ｓ Ｆ ） ，上臂肌 围（ Ａ ＭＣ ） ，各项血 清生化指标 （ 包括总蛋 白 、血 红蛋 白、人血 白蛋 白等） ，氮平衡等 。比较两组 患者 术后并发症发生情 况及
【 关键 词】 肠 内营 养 ；重 型颅脑损 伤 ；开 颅术
中图分 类号 ：Ｒ ６ ５ １ ． １ ５
文献标 识码 ：Ｂ
文章 编号 ：１ ６ ７ １ — ８ １ ９ ４（ ２ ０ １ ５ ）２ ２ — ０ ０ ９ ５ — ０ ２
重型颅脑损伤属于临床较为常见的疾病 ，此类患者多表现为不
意义 。
损伤１ ０ 例 ，闭合 性６ ４ 例 ；硬 膜外 血肿 ２ ７ 例 ，硬膜 下血 肿 ３ ２ 例 ，脑 内血肿 １ ５ 例 。观察组 男３ ７ 例 ，女３ ７ 例 ，年龄 ２ ０ － ５ ８ 岁 ，平均 （ ４ ５ ． ２ ± ５ ． １ ） 岁 ，ＧＣ Ｓ 评 分（ ６ ． ０ ±１ ． ６ ） 分 。开放性 脑损伤 １ １ 例 ，闭合 性６ ３ 例Ｉ 硬 膜 外血Ｊ ］ ￣ ２ ６ 例 ，硬 膜下血 肿３ ｌ 例 ，脑 内血 肿 １ ７ 例 。两 组患 者在性 别 、年龄 、Ｇ Ｃ Ｓ 评 分等 一般 资料 方面无 统计 学差 异 ＞ ０ ． ０ ５ ） ，具有
Ｇ Ｏ Ｓ 评分情 况。
效 ，笔者 对我 院２ Ｏ ｌ ２ 年１ 月 至２ ０ １ ４ 年１ ２ 月 所 收治 的 １ ４ ８ 例 患者 进行
早期肠内营养对ICU重型颅脑损伤患者营养状况及并发症的影响
早期肠内营养对ICU重型颅脑损伤患者营养状况及并发症的影响摘要】目的探讨早期肠内营养对ICU重型颅脑损伤患者营养状况及并发症的影响。
方法本次研究对象为我院2012年6月至2013年6月之间ICU收治的重型颅脑损伤患者58例。
全部患者随机分为观察组和对照组，每组患者29例，两组患者在性别、年龄、受伤原因、受伤程度等方面无统计学差异具有组间可比性。
在患者进行手术治疗前，先补给脑细胞营养及水分的常规治疗，然后对患者实施外科手术治疗。
对照组患者采用早期肠道外营养支持，观察组患者采用早期肠内营养支持。
结果两组患者的疗效观察情况进行比较，治疗组的血红蛋白高于对照组；治疗组的前白蛋白高于对照组；治疗组的转铁蛋白高于对照组，且P<0.05具有统计学差异。
结论重型颅脑损伤的患者在进行细致周到护理干预的同时，还要尽早进行肠内营养支持，可有效地增强患者的免疫力，减少因颅脑损伤引起的并发症，减少患者住院时间，降低患者经济负担，该方法值得在临床中广泛推广。
【关键词】早期肠内营养重型颅脑损伤营养状况并发症【中图分类号】R459.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）10-0045-02重型颅脑损伤患者的患者整个机体处于应激状态，多会出现营养不良、免疫力低下等严重并发症，治疗相对较困难且致残率和致死率相对较高[1]。
对于身处重症监护病房（ICU）结构护理的重型颅脑损伤患者，不及时进行营养调节和治疗，很有可能威胁患者生命。
早期肠内营养支持，可缓解重型颅脑损伤患者一系列应激反应，改善机体代谢紊乱的症状[2]、有效降低重型颅脑损伤患者的致残率和致死率。
1 资料和方法1.1临床资料本次研究对象为我院2012年6月至2013年6月之间ICU收治的重型颅脑损伤患者58例。
研究对象纳入标准为：在颅脑受伤后24小时内进院接受治疗，经CT排查诊断为重型颅脑损伤，在受伤前患者身体状况良好无消化道疾病、重要器官疾病、代谢和内分泌系统疾病，排除肿瘤患者。
早期肠内营养支持对重型颅脑外伤病人的临床意义
早期肠内营养支持对重型颅脑外伤病人的临床意义潘明远,王光绿,罗大山,邓 峰(北海市人民医院神经外科,广西北海536000) 【摘要】 目的 探讨早期肠内营养支持对重型颅脑外伤患者的预后的影响及临床意义。
方法 60例重型颅脑外伤例患者随机分为早期肠内营养支持组和对照组,治疗两周后统计病人生存率及病人入院时、伤后第7天、伤后第14天的GCS评分。
结果 早期肠内营养支持组生存率高于对照组。
在生存者中,早期肠内营养支持组GCS评分优于对照组。
结论 早期肠内营养支持治疗可提高重型颅脑外伤患者生存率和生存质量。
【关键词】 早期肠内营养支持; 重型颅脑外伤; 肠内营养支持【中图分类号】 R65111+5 【文献标识码】 A 【文章编号】 167223511(2008)0520939202The cl i n ica l sign if icance of early en tera l nutr itiona l support of the pa tien tsw ith severe bra i n i n juryPAN M i ng-yuan,W ANG Guang-lu,L UO Da-shan,et a l(D ep aret m ent of neu rosu rg ery,T he P eop le H osp ital of B eihai,B eihai536000,Guang x i,Ch ina) 【Abstract】 Objective To investigate the effect of p rogno sis and clin ical sign ificance on early en teral nu triti onal suppo rt of the patien ts w ith severe b rain in ju ry.M ethods 60cases of patien ts w ith severe b rain traum a w ere random ly divided in to early en teral nu triti on suppo rt group and con tro l group.T he su rvival rate of the tw o group s w as ob served. T he GCS sco re w ere analysed on adm issi on,7days and14days after in ju ry.Results T he su rvival rate and GCS sco re of early en teral nu triti on suppo rt group demon strated dom inance compared w ith that of con tro l group.(P<0.05). Conclusion s Early en teral nu triti on therapy can i m p rove su rvival rate and the quality of life in patien ts w ith severe b rain traum a.【Key words】 Early en teral nu triti onal suppo rt; Severe head in ju ry 重型颅脑外伤后常并发消化道应激性溃疡出血,使病情加重,病死率升高,严重影响伤者预后。
重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持的研究进展
重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持的研究进展对于重型颅脑损伤病人，安全而充足的营养支持至关重要。
本文结合文献对重型颅脑损伤病人早期代谢改变、早期肠内营养对机体的作用、肠内营养的应用存在问题和展望等方面的研究进展作一综述。
标签：颅脑损伤；肠内营养；展望严重颅脑损伤后机体处于高耗能、高分解代谢状态，迫切需要热量的补充。
早期肠内营养不仅能改善机体营养状态，并在提高免疫功能、防止肠源性感染、改善预后、降低并发症等方面发挥重要作用[1-2]。
1重型颅脑损伤病人的早期代谢改变重型颅脑损伤患者创伤早期代谢率明显升高，能量消耗增加.[3]大脑作为代谢活动的调节中枢，颅脑损伤可引起一系列复杂的代谢改变，包括激素的构成改变、异常的脑功能代谢以及针对损伤细胞而产生的脑及全身的严重炎症反应。
[4]这种高代谢状态与颅脑损伤的严重程度有关，如不及时补充营养，体内储存的能量势必耗竭，造成病人营养不良、体重下降、免疫力下降。
重型颅脑损伤早期在治疗原发病的同时进行积极、合理的营养支持，不仅可以改善全身代谢和负氮平衡，还可以保护胃黏膜正常的结构和功能，增强机体免疫力，促进神经功能恢复，减少并发症的发生，从而改善病人生存质量，降低病残率和病死率[5-6]。
2早期肠内营养对机体的作用2.1早期EN对胃肠黏膜的保护作用：机体在正常情况下，循环血流的30%流经胃肠道。
当机体遭受严重创伤或休克时，为了保护心脑等重要器官，全身血液重新分配，胃肠道血流明显减少。
若全身血流量减少10%，即可导致胃肠道血流减少40%。
研究表明在各种应激时胃肠道最早发生缺血缺氧，又最迟得到恢复，易较早受损或衰竭[7]。
在应激条件下肠道黏膜将出现功能障碍，细菌及内毒素可透过黏膜屏障进入体内，再次导致机体发生全身炎症反应综合征等一系列改变，加重机体功能紊乱。
所以在脑损伤后的急性应激状况下，胃肠道灌注急剧减少，植物神经、内分泌失衡和营养不良，急性胃黏膜病变发生率高达91%[8]目前人们已认识到胃肠道除了有消化和吸收功能外，在肠源性高代谢、感染和免疫方面均有重要作用，，因此有肠外营养PN向肠内营养EN过渡的趋势，应用EN的比例在逐步增加。
早期胃肠内营养支持对重型颅脑损伤患者预后的影响
ｊｒ．Ｍｅ ｏｓ Ｏ ｅｈ ｎｒｄａｄｆｕ ｓｓ ｆ ｅｅｅｅ ｎｏｅｅｒｌｎｕｙｗ ｒ ｒｎｏ ｌ ｉ ｄｄｉ ｏｏｓｒｅ ｏ ｐａｄ ｕｙ ｔ ｄ ｎ ｕ ｄｅ ｎ ｒ ａｅ ｖｒ ｒ ｉｃｒｂａ ｉ ｒ ｅｅ ａｄｍ ｙｄ ｉｅ ｔ ｂｅｖｄｇ ｕ ｈ ｏ ｃ ｏｓ ａ ｊ ｖ ｎ ｒ ｎ
Ａ ｓ ａｔＯ ｊｅ ｖ Ｔ ｖｓｇｔ ｔｅｃｎｃｌ ａ ｅｏ ｒ ｎ ｒ ｕ ｔ ｎｏ ｅｐｔ ｎｓ ｉ ｒ ｉ ｅｅｒｌｎ ｂｔ ｃ： ｂｅｔ ｅ ｏｉ ｅｔａｅ ｈ ｌ ｉ ｌ ｆ ａｌ ｅｔ ａ ｎ ｔ ｉ ｎｔ ａｉ ｔ ｗｔ ｅａ ｏ ｒｂａ ｉ— ｒ ｉ ｎ ｉ ｉ ａｖ ｕ ｅ ｙ ｅｌ ｉ ｒｏ ｈ ｅ ｈ ｎｃ
Ｔ ｅＡＰ ｈ ＡＣＨＥ Ｉ ｓｏｅａ ｄｃ ｍｐ ｃ ｔ ｎ ｆｈ ｂ ｅｖｄ ’ ｐｗ ｒ ｗ ｒｔａ ｈ ｓ ｆｈ ｏ ｔｏ ｏ ｐ，ｔｅＴ Ａｌ ， Ｉ ｃｒ ｎ ｏ ｌ ａｉ ｓｏ ｅｏ ｓ ｒｅ ｏ ｅｅｌ ｅ ｎｔｏｅｏ ｅｃｎｒｌｇ ｕ ｉ ｏ ｔ ｕ ｏ ｈ ｔ ｒ ｈ Ｐ， ｂ
山东 医药 ２ １ ００年第 ５ ０卷第 ５ 期 ｌ
早 期 胃肠 内营养 支持 对 重 型颅脑 损 伤 患 者 预后 的影 响
邢 涛 ， 青菊 赵 （ 聊城 市人 民 医院神 经 外科 ， 东聊城 ２２ ０ ） 山 ５００
早期肠内营养对ICU重型颅脑损伤患者的影响
早期肠内营养对ICU重型颅脑损伤患者的影响目的：通过对重症监护病房中的重型颅脑损伤患者实施早期肠内营养支持，从而观察治疗效果。
方法：运用对比分析法对实施早期肠内营养支持和肠外营养支持的患者的营养状况进行对比分析，从而体现早期肠内营养支持的效果。
本文采用此方法将2012年7月-2013年5月收治的100例ICU重型颅脑损伤患者随机分为对照组50例和试验组50例，其中试验组采用早期肠内营养支持，对照组采用肠外营养支持。
结果：患者入院治疗1周后，对其血常规检测中的总蛋白（TP）以及白蛋白（ALB）进行检测，发现试验组中TP、ALB明显高于对照组，且出现并发症的几率明显少于对照组，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。
结论：对重症监护病房中的重型颅脑损伤患者实施早期肠内营养支持具有安全性、可靠性以及有效性，有利于临床应用。
标签：早期肠内营养；ICU；重型颅脑损伤；影响ICU为重症监护病房，对身处其中接受护理的重型颅脑损伤患者而言，不进行积极治疗与营养调节，则有可能会有生命威胁。
在早期为危重患者实施肠内营养的方法，有利于患者进行新陈代谢以及消化吸收[1-2]。
因此早期肠内营养对ICU重型颅脑损伤患者具有重要的影响，本文就本院提供的临床时间资料进行分析，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本院自2012年7月-2013年5月共收治了100例ICU重型颅脑损伤患者，并随机分为对照组50例和试验组50例。
其中试验组男28例，女22例，年龄19～53岁，平均（35.41±8.16）岁；对照组男30例，女20例，年龄20～55岁，平均（36.27±7.54）岁。
造成患者重型颅脑损伤的原因为车祸、高空坠落等，患者损伤的部位最多的是硬膜外血肿，其次为蛛网膜下腔出血与脑干损伤。
两组患者性别、年龄、受伤原因及病情程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法在进行手术治疗之前，对入院患者进行常规治疗，例如补给脑细胞营养与水分等，然后对患者实施手术。
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1.3 方法 两组病例均常规开髓,去髓室顶;预备根管(步退法);根管测量仪测量牙齿操作长度;用30m l/L过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗根管;棉捻拭干后常规氢氧化钙封药,氧化锌暂封1周。
符合根管充填要求后,实验组用比特派克斯糊剂充填根管,将糊剂注射针插入根管,使针尖接近根尖孔,边注入糊剂,边将注射针轻轻退出根管,可观察注射器上的刻度以掌握糊剂的注射量,当根管口有糊剂溢出时,去除多余的糊剂,将预先试好的牙胶尖插入,髓室底用磷酸锌水门订垫底,银汞合金充填。
对照组用氧化锌丁香油糊剂充满根管,紧密充填牙胶尖,磷酸锌水门订垫底,银汞合金充填。
1.4 疗效评价标准[2]1.4.1 成功 无自觉症状,咀嚼功能好,无叩痛,根尖部无不良反应;X线片显示,根尖周病变消失。
1.4.2 失败 根充后不久,牙齿出现不典型的自发痛,咀嚼功能差,叩痛明显;X线片显示,根尖病变无变化和好转。
2 结果2年后X线片复查,结果见表1。
表1 实验组与对照组2年后的疗效比较组别总牙数成功牙数失败牙数成功率(%)实验组1851721392.97对照组1801493182.77 注:χ2检验,P<0.01两种方法差异具有显著性。
3 讨论根管充填的目的是在根管清理和成形的基础上通过严密的填塞和封闭根管系统,消除病原刺激物从根尖周组织进入根管系统,隔离封闭残留于根管中的病原体达到预防根管系统再次感染的目的,为根尖周组织病变修复创造生物学环境[3]。
比特派克斯糊剂的主要成分是氢氧化钙,碘仿和聚硅氧烷油。
氢氧化钙具有强碱性,能中和炎症酸性产物,抑制细菌生长[4],激活碱性磷酸酶的活性,促进硬组织的形成;同时碘仿具有杀菌、防腐、生肌作用,与组织液、脂肪和某些细菌产物接触后,慢慢分解出游离碘,可以氧化细菌的原浆蛋白活性基因,与蛋白质的氨基结合使其变性,产生持久的杀菌作用,且碘仿对组织无刺激性,与氢氧化钙配伍不被氢氧化钙的强碱性破坏,聚硅氧烷油作为载体,保持了两者良好的组织相容性,并使充填材料具有良好的流动性和渗透性[5]。
两组病例经治疗后2年X片观察病变的比较,结果比特派克斯糊剂加牙胶尖(实验组)成功率为92.97%,氧化锌丁香油糊剂加牙胶尖(对照组)成功率为82.77%,实验组成功率明显高于对照组,两者有显著差异性(P<0.01)。
说明用比特派克斯糊剂加牙胶尖充填根管疗效显著。
而且比特派克斯糊剂临床操作较之氧化锌丁香油糊剂更为便捷。
笔者认为比特派克斯糊剂不仅具有促进根尖周组织、牙周组织的生长作用,有利于根尖周组织的病变修复,而且术后反应小,是临床上一种较为理想的新型根充材料,值得推广应用。
参考文献:[1] 樊明文.牙体牙髓病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2005:230.[2] 史俊南.论根管治疗术[J].上海口腔医学,1992,1(1):536.[3] 王嘉德,高学军,牙体牙髓病学[M].北京:北京大学医学出版社,2006:457.[4] 文玲英.根尖诱导成形术[J].牙体积水牙周病杂志,2000,10(4):245.[5] Ka wakam i T,N aka m ura C,Eda S.Effects of the p enetrati on of a r ootcanal fi lling m at eri al int o the mand i bu l ar canal.Tiss ue reacti on t othe m aterail[J].Endod Dent Trau m at ol,1991,7(1):36239.(收稿日期:2008207224)早期肠内营养支持对重度颅脑外伤后上消化道出血的影响潘明远,王光绿,罗大山,邓 峰(北海市人民医院,广西北海536000)[摘 要]目的:探讨早期肠内营养支持对重型颅脑外伤患者的上消化道出血概率的影响及临床意义。
方法:60例重型颅脑外伤患者随机分为早期肠内营养支持组和对照组。
全部患者入院后或手术后均停留胃管,每天抽胃液观察并查潜血试验,监测上消化道出血情况。
结果:早期肠内营养支持组并发上消化道出血6(20%)例,对照组并发上消化道出血14(46.67%)例,差异有显著性(P<0.05)。
结论:早期肠内营养支持治疗能明显降低重型颅脑外伤患者上消化道出血概率。
[关键词]早期肠内营养支持;消化道出血;重型颅脑外伤[中图分类号]R573.2 [文献标识码]B [文章编号]167125098(2008)2723746202 重型颅脑外伤后常并发上消化道应激性溃疡出血,使病情加重,病死率升高,严重影响伤者预后。
我们对6例重型颅脑外伤患者随机分为早期肠内营养支持组和对照组,监测消化道出血情况,旨在探讨早期肠内营养支持治疗对重型颅脑外伤患者上消化道出血的影响。
对象和方法 一般资料 重型颅脑外伤(G S≤分)6例均排除既往有消化道疾病病史,随机分为早期肠内营养支持组和对照6473实用医技杂志2008年9月第15卷第27期(旬刊) J P MT,Sep te mber.2008,Vo l.15,No.27(Issued Every Ten Days)011.1C80组。
早期肠内营养支持组30例中男21例,女9例,年龄14岁～60岁,平均年龄36.1岁。
对照组30例中男22例,女8例,年龄17岁～57岁,平均年龄35.8岁。
1.2 临床表现 早期肠内营养支持组30例中,交通事故伤21例、跌伤6例、砸伤3例,入院距受伤时间0.5h～36h,平均4h,入院时瞳孔一侧散大6例,双侧瞳孔缩小4例,颈项强直29例,肢体瘫痪19例,G CS评分6分～8分21例、3分～5分9例。
对照组30例中,交通事故伤23例,跌伤4例,砸伤3例,入院距受伤时间0.5h～38.5h,平均4.2h,入院时瞳孔一侧散大4例,双侧瞳孔缩小3例,颈项强直27例,肢体瘫痪17例,GCS评分6分～8分22例,3分～5分8例。
两组病例的GCS评分分布情况经统计学检验无显著差异。
1.3 CT检查 全部60例入院时均行CT检查,其中早期肠内营养支持组脑挫裂伤或颅内血肿28例,合并脑干损伤7例,单纯脑干挫裂伤2例。
对照组中脑挫裂伤或颅内血肿29例,合并脑干损伤8例,单纯脑干挫裂伤1例。
1.4 治疗方法 早期肠内营养支持组:手术清除血肿或减压术13例,16例行气管切开术。
患者入院后或手术后24h～48h内插入胃管,无明显胃潴留即给予小剂量流质,48h后开始采用24h持续滴注的方法管饲要素饮食,输液泵控制滴注速度。
以每天所需总量的1/4开始,每天以1/4的量递增,逐日增量:6d～7d后,肠内营养达到全量(2500±500)m l,并用肠外营养补充肠内营养不足的能量。
对照组:入院后行开颅清除血肿或减压术11例,14例行气管切开术。
早期采用完全肠道外营养,6d～8d后给予鼻饲,根据每日总量,以4次/d～6次/d的频率分次将营养液推注完成,开始为流质,逐渐过渡到匀浆饮食。
早期肠内营养支持组和对照组患者均常规西米替丁或雷尼替丁预防性治疗2周,一经发现上消化道出血,立刻停用西米替丁或雷尼替丁,制酸剂改用洛赛克,并适当给予止血药。
早期肠内营养支持组和对照组患者均同时接受脱水、利尿及营养脑细胞等常规治疗。
1.5 监测项目及方法 全部患者入院后或手术后均停留胃管,每天抽胃液观察并查潜血试验。
上消化道出血的诊断标准:呕血或黑便;胃管中抽出咖啡样胃液;胃液潜血试验阳性。
1.6 统计学方法 本组资料采用χ2检验进行统计学分析。
2 结果早期肠内营养支持组并发上消化道出血6(20%)例,对照组并发上消化道出血14(46.67%)例,差异有显著性(P< 0.05)。
3 讨论上消化道应激性溃疡出血是颅脑外伤较为常见的并发症。
据报道,重度颅脑损伤后上消化道黏膜病变的发生率可高达91%[1]。
创伤性颅脑损伤后3h即可引起明显的肠黏膜结构和屏障功能损害,至伤后72h达高峰,此损害可持续7d 以上[2]。
溃疡的病因和发病机理目前尚未完全明了,颅脑外伤后上消化道出血可能与下列因素有关:在颅脑外伤应激状态下,可兴奋交感神经和迷走神经,前者可使胃黏膜血管痉挛收缩,血流量减少,后者则使胃黏膜下动、静脉短路开放,促使黏膜缺血、缺氧加重,导致胃黏膜上皮损害发生溃疡和出血;严重休克可致5羟色胺及组织胺等释放,前者刺激胃壁细胞释放溶酶体,直接损害胃黏膜,后者则增加胃酸和胃蛋白酶的分泌而损害胃黏膜屏障。
胃、十二指肠黏膜血液循环的改变是颅脑外伤后上消化道出血发生的重要原因。
持续颅内压增高,使副交感核及中枢受刺激,迷走神经胆碱纤维兴奋,引起胃泌素分泌增加。
同时创伤应激因素持续存在,使胃酸对胃泌素反馈作用减弱或消失。
胃泌素的生理作用主要是刺激胃酸分泌增高,胃泌素升高导致胃酸分泌大量增加,胃酸侵蚀胃黏膜,产生急性胃黏膜病变,胃、十二指肠黏膜溃疡、出血。
创伤引起机体应激反应,通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴引起肾上腺皮质激素分泌增加,从而增加胃酸、胃蛋白酶分泌和抑制胃碱性黏液分泌,进一步促进和加重胃肠黏膜的病变而导致上消化道出血的发生。
上消化道应激性溃疡出血的临床治疗,除了病因治疗和抑制胃酸分泌外,保护胃黏膜也同样重要。
重型颅脑损伤后适当的营养支持是患者恢复的基础。
以往主张早期使用肠外营养,1周后过渡至肠内营养[3]。
肠外营养在颅脑损伤急性期提供了营养支持,但胃排空的状态下,黏膜血管暴露于胃酸之中易受腐蚀而破裂,加之黏膜血运障碍,有可能导致广泛的黏膜糜烂形成出血。
早期肠内营养支持,有利于中断胃黏膜损伤的形成;适量的胃内容物可以刺激胃肠蠕动的形成和加强,从而胃黏膜血流增加,使黏膜上皮细胞不会因缺血缺氧而坏死,从而加强了对黏膜的保护和修复,亦增加了胃黏膜的防御作用;同时营养液也可以中和胃酸和胃蛋白酶,是防治消化道出血的良好措施。
内脏低灌注是创伤后常见现象,机体在应激状态下,存在由神经-内分泌介导的适应性反应,即出现选择性内脏血管痉挛,以保持心、肺及脑等重要脏器的血液供应,结果导致肠黏膜缺血、缺氧。
重型颅脑外伤患者全身代谢呈高能量代谢状态,高能量代谢是重型颅脑外伤后全身代谢反应的主要特点之一,其特征性变化是氧耗和能耗增加,相应的是心排血量增加、外周血管阻力下降和热能需求量增加[4]。
在创伤的早期,营养支持可以减轻营养底物不足,防止细胞代谢紊乱,支持器官、组织的结构与功能,参与机体调控免疫与生理功能,减少器官功能障碍的发生[5]。
早期肠内营养支持保证了心、肺及脑等重要脏器的营养供应,同时也减轻了由神经-内分泌介导的适应性反应,胃肠黏膜血流增加,加强了胃肠黏膜的防御功能,减少了上消化道出血的概率。
重型颅脑外伤患者早期肠内营养支持有利于尽早获得必需的营养物质,促进了重型颅脑外伤后胃动力恢复,增加了胃黏膜的防御作用,减少了上消化道出血的概率,改善了患者的预后,是重型颅脑外伤救治的有效途径。