2017 ESICM临床实践指南：危重患者早期肠内营养
早期肠内营养支持在神经外科危重患者治疗中的应用价值
临床与实践 Linchuangyushijian 《中外医学研究》第17卷 第1期（总第405期）2019年1月基金项目：南京医科大学科技发展基金项目(项目编号：2015NJMU123)①江苏卫生健康职业学院附属南京市浦口区中心医院江苏 南京 211800通信作者：钱叶红早期肠内营养支持在神经外科危重患者治疗中的应用价值王龙珍① 钱叶红① 陆志斌① 杨菲①【摘要】 目的：探究早期不同肠内营养(enteral nutrition，EN)支持方式对神经外科危重患者营养状况改善的影响。
方法：选取笔者所在医院2016年1月-2017年6月74例神经外科重症患者作为调查对象，按随机数字表法将患者分为一组和二组，每组37例。
一组采用肠内营养混悬液(TPF，能全力)+肠内营养混悬液(SP，百普力)营养制剂进行营养治疗，二组采用家庭制作匀浆膳进行营养治疗，对比两组效果。
结果：住院10、21 d 后，一组患者营养风险筛查2002(nutrition risk screening 2002，NRS 2002)评分均显著低于二组，差异均有统计学意义(P <0.05)；住院10、21 d 后，一组患者体重、三头肌皮褶厚度、上臂围测量数据略高于二组，但比较差异均无统计学意义(P >0.05)；住院10、21 d 后，一组患者总淋巴细胞数、血清白蛋白水平显著高于二组，比较差异均有统计学意义(P <0.05)。
结论：以能全力+百普力营养制剂对神经外科危重患者实施早期EN 支持治疗，更有助于降低患者的营养风险，改善患者的身体状况，提升营养状况及免疫力水平，故此种EN 支持方式可推广应用。
【关键词】 早期肠内营养支持； 神经外科危重患者； 营养状况 doi：10.14033/ki.cfmr.2019.01.015文献标识码 B文章编号 1674-6805(2019)01-0036-03 神经外科危重患者病情复杂多变，在创伤、出血、手术治疗等情况下，机体的应激反应强烈，营养消耗较快[1-2]。
危重患者早期肠内营养的临床价值研究
危重患者早期肠内营养的临床价值研究目的探讨早期肠内营养（EN）在危重症患者治疗中的应用效果。
方法选取2012年1月～2014年1月在本院ICU住院的60例患者作为研究对象，随机分为研究组和对照组，各30例。
研究组行早期EN治疗，即在进入ICU后的24～48 h开始实施EN；对照组行常规EN治疗，即在进入ICU后的48 h后开始实施EN，比较两组的治疗效果。
结果研究组治疗第7天的Alb和PA水平显著高于对照组，GLU和ALT水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
研究组的达标所需时间、机械通气时间与ICU住院时间显著短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
结论早期EN在危重症患者治疗中的应用效果显著，能够明显改善患者的各项生化指标和营养状况，缩短住院时间。
[Abstract] Objective To explore the application effect of supportive therapy of early enteral nutrition （EN）in the treatment of critical patients. Methods 60 patients hospitalized in ICU in our hospital from January 2012 to January 2014 were selected and randomly divided into the research group and the control group，30 cases in each group.The research group was given early EN treatment，and EN was carried out within 24-48 h after entering ICU.The control group was given regular EN treatment，and EN was carried out within 48 h after entering ICU.The curative effect in two groups was compared. Results The level of Alb and PA in the research group after treatment at the 7th days was higher than that in the control group，the level of GLU and ALT in the research group after treatment at the 7th days was lower than that in the control group，with significant difference（P＜0.05）.The required time of reaching the target of EN，mechanical ventilation time and hospitalized days in ICU in the research group was shorter than that in the control group，with significant difference （P＜0.05）. Conclusion The application effect of early EN supportive therapy for critical patientsin significant，which can obviously improve each biochemical index and nutritional conditions，shorten hospitalization time.[Key words] Critical patients；Early stage；Enteral nutrition危重患者在嚴重应激后机体的代谢率明显增加，营养状况下降，常引起营养不良，而营养不良的严重程度又直接关系到危重患者的综合治疗效果，并对患者的转归和预后产生严重影响，因此加强对患者的营养支持治疗尤为重要[1]。
重症患者早期肠内营养怎么做
重症患者早期肠内营养怎么做重症患者在临床上比较常见，往往患者都处于严重的创伤或是感染的情况下，因此，在营养方面存在较高风险，应当及时做好干预。
肠内营养（EN），尤其是在1~2天内实施的，被称作是早期肠内营养（EEN），具有重要价值。
一方面，能够给患者提供了营养物质，保障其基本营养摄入。
另外，还能有效改善患者的肠黏膜屏障、免疫能力，保护患者肠道的微生态，因此已经被广泛使用及运用了，但在具体操作中，关于EEN的启动方式、途径选择等多方面还有着许多误区，为了能让更多人能够了解EEN，也希望能给临床工作者们规范进行EEN带来切实的帮助，本文从多方面对EEN相关内容进行分析，总结如下：一、关于EN启动时机、方式针对不同的重症患者，启动EN的时机、方式都有着差异。
在临床上，建议对重症患者入院以后，先统一进行营养风险筛查，而危重症的患者进行营养风险评分，从而先实施基本的风险评估工作。
首先，若患者并不存在对应的禁忌症，则将重症患者安排至ICU，在1~2天内，启动EN来进行治疗，若患者并非重症患者，仅需要进行外科手术，则可提早在1天内。
其次，进行血流动力学的情况分析，若患者情况稳定，且不会存在禁忌症，则需要立即启动EN，反之，若患者情况不稳定，则先进行液体复苏，等到患者恢复后，再启动。
最后，针对于大部分的重症患者，是不建议在早期进行肠外营养操作，针对于基础营养不良且进行过肠外营养的患者，可直接进行EEN，并规定适当的喂养量。
二、关于EN操作时的途径选择在实际进行EN操作时，往往会根据患者的实际情况，来选择操作的途径。
例如：①若患者具有胃瘫、经胃部喂养后，耐受性较差，且容易出现误吸等情况，说明此类患者EN操作具有一定风险，需更小心，通常可以使用幽门后喂养的方法，如鼻肠管。
②对于出现重症的患者，医师会建议使用留置鼻肠管等方式，并在启动时，先确定管道的端点是否处于空肠内。
③若对患者进行置管有难度，或是多次失败，则考虑在内镜的引导帮助下进行。
早期肠内营养支持在危重患者治疗中的应用观察
早期肠内营养支持在危重患者治疗中的应用观察【摘要】危重症患者在严重应急状态下易发生代谢紊乱及持续高分解代谢状态。
营养支持尽管不能完全阻止和逆转危重病人的分解代谢状态和人体改变，但合理的营养支持可以减少蛋白分解，促进蛋白质合成。
近年来，在危重患者治疗中肠内营养越来越受到重视【1】，肠内营养是一种以口服或管饲的形式经胃肠道提供人体所需营养物质的营养支持方式，其较肠外营养更符合生理状态。
我院对危重患者早期给予肠内营养支持，取得满意的治疗效果，现报告如下：【中图分类号】R459.3 【文献标识码】B 【文章编号】1003-5028（2015）5-0388-021 资料与方法1.1 一般资料选择2010年1月-2014年1月我院危重患者100例，作为研究对象，随机将患者分为两组，每组50人，所有患者均有部分或全部胃肠功能，但无法经口进食，急性生理学与慢性健康状况评分II(APACHEII)<25分,患者入选标准：（1）估计呼吸机辅助支持超过1周。
（2）年龄40-82岁，APACHEII<25，入院后无合并急性心血管病症。
（3）除去入院3天后血流动力学不稳定，严重水电解质紊乱和酸碱失衡，消化道出血及肿瘤终末期患者。
1.2 营养支持方法实验组进入ICU12-24h内置入胃管或空肠营养管，回抽后无明显胃潴留即给予温开水３００毫升，观察３０分钟后采用营养泵持续滴注营养液进行肠内营养治疗，能量密度为4.184kJ,第一天500ml/d,第二和第三天（1500±500）ml/d.对照组患者采用肠外营养治疗，在常规治疗基础上，为患者做静脉置管，使用TPN，每日供给热量30kcal/kg,在发病后第六天开始使用肠内营养治疗。
1.3 治疗方法两组患者常规镇静，呼吸机辅助呼吸，10d以上给予气管切开，患者均常规使用奥美拉唑预防应激性溃疡。
治疗中发现腹泻、腹胀、便秘、呕吐和反流等症状立即对症治疗。
腹泻超过3次/d,再次喂食后，若又出现胃肠道不适症状持续3天，则退出实验。
2017ESICM指南-12-05
传统营养支持
• 促进创伤愈合
Background
2009 ESPEN指南
在危重患者的急性期，营养支持的目标热卡应当尽 可能接近测量所得的能量需求以避免能量负平衡。 如果没有间接能量测定仪（IC），ICU患者入院2-3 天的目标热卡应该设为25kal/kg/d。
2016 ASPEN指南
我们建议使用间接能量测定仪（IC）来确定患者的 能量需求，但是间接能量测定仪的可获得性以及变 量的测量难度都会影响测量的准确性。 如果没有IC，我们建议使用预测性的H-B公式或者 一个简化的基于体重的公式（25-30kcal/kg/d）来确 定患者的能量需求。
•脂肪：脂肪动员与氧化加速。
Background
高代谢病人营养支持特点：
• 高代谢，总能量需求 － 高能量 • 葡萄糖利用率，胰岛素低抗 － 低糖 • 蛋白质分解，丢失，糖异生 － 高蛋白 • 肉毒碱，白蛋白及HDL ，FFA ，免疫功能 － MCT/LCT
Background
• 机体消耗一定了的蛋白质、脂肪和碳水化合物，产生一定的热量时，会相应的消耗一定量 的O2，产生一定量的CO2； • 不同物质反应产生的CO2和O2比例不同，因此根据两者比值（呼吸商， RQ）可推算能量的 来源； • 蛋白质含氮，氧化分解后主要以尿素氮的形式排出，因此结合24h尿中尿素氮量可推算蛋白 质代谢情况。
营养风险指数（NRS-2002）
如果年龄> 70岁：在总分的基础上再加1分
总分值>3 – 存在营养不良风险 总分值>5 - 营养不良高风险
Kondrup J, et al. Clinical nutrition. 2003;22(3):321-36.
NUTRIC评分
2017 ESICM临床实践指南：危重患者早期肠内营养
EEN与延迟PN相比，没有影响死亡率(RR==0.80;95% CI 0.46–1.40; P=0.44; I2 =0%)， 减少了感染的发生率(RR=0.61; 95% CI 0.40–0.93; P=0.02; I2=0%)。证据确定性为低级。
•
择期消化道手术 EEN vs.延迟 EN
EEN与延迟PN相比，没有影响死亡率(RR=0.83;95% CI 0.25–2.81; P=0.77; I2=17%)， 减少了感染的发生率(RR=0.43; 95% CI 0.23–0.82; P=0.01;I2=46%)，同样EEN减少了术 后吻合口瘘的发生率(RR=0.43;95% CI 0.20–0.93; P=0.03;I2=0%)。证据确定性均为低级。
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4665-0
3
17项建议支持早期肠内营养推荐意见
• 对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹 部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急 性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养 优于早期肠内营养的任何证据。
Recommendation 10：对于脊髓损伤的危重症成年患者，推荐使用EEN（Grade 2D） 。
问题11
我们应该对重症急性胰腺炎(SAP)的患者延迟EN吗？
• SAP 早期(<72h)EN vs. PN
EEN 与PN相比，没有降低死亡的风险(RR=0.57;95% CI 0.23–1.38; P=0.21; I2=35.1%) ， 证据确定性为低级；EEN与PN相比，减少了感染的危险(RR=0.48; 95% CI 0.230.98;P=0.045;I2=76%)，证据确定性为低级；胰腺感染方面，EEN与PN相比减少了其感染风险 (RR=0.33;95% CI 0.21–0.52;P<0.0001;I2=0%)，证据确定性为低级。
重症患者早期肠内营养临床实践专家共识
重症患者早期肠内营养临床实践专家共识推荐意见1：建议对所有重症患者使用营养风险筛查（NRS 2002）、危重症患者营养风险评分（NUTRIC评分）进行营养风险评估。
（推荐强度：8.3±1.0分）推荐意见2：建议排除EN禁忌后，对重症患者于入住重症加强治疗病房（ICU）24-48小时内启动EN支持治疗，外科术后患者可提早至24小时内。
（推荐强度：8.1±1.0分）推荐意见3：对于血流动力学基本稳定、无EN禁忌症的重症患者，应尽早启动EN。
（推荐强度：8.9±0.5分）推荐意见4：对于血流动力学不稳定的患者，应在液体复苏完成、血流动力学基本稳定后尽早启动EN。
（推荐强度：8.4±0.9分）推荐意见5：对于大部分重症患者，不建议早期单独使用肠外营养(PN)或补充型PN联合EN；对于基础营养不良或胃肠道大手术术前已进行PN的重症患者，建议EEN。
（推荐强度：7.6±1.3分）推荐意见6：对于重症患者，目标喂养量为104.6～125.5kJ/kg.d(25～30Kcal/kg.d)，目标蛋白需要量为1.2-2.0g/kg.d。
（推荐强度：8.3±1.0分）推荐意见7：建议对有EEN适应症的重症患者，建议尽早建立EN通路。
（推荐强度：9.0±0.0分）推荐意见8：建议对重症患者以低剂量起始喂养；而对于可耐受EN的重症患者，建议尽快达到目标喂养量。
（推荐强度：8.9±0.5分）推荐意见9：对于喂养不耐受患者，可考虑滋养型喂养。
（推荐强度：8.4±1.1分）推荐意见10：喂养过程中需注意能量监测，以避免能量摄入不足和能量相对过剩（如再喂养综合征）。
（推荐强度：8.4±1.1分）推荐意见11：建议对重症患者，尤其是喂养相关性腹泻患者，实施EN时将营养液调节至接近体温。
（推荐强度：7.7±1.4分）推荐意见12：建议对大多数的重症患者，建议选择标准配方EN制剂。
欧洲危重病学会ESICM重症患者早期肠内营养指南解读(全文)
欧洲危重病学会ESICM重症患者早期肠内营养指南解读（全文）2017年3月，欧洲危重病学会（the European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）在Intensive Care Medicine杂志上颁布了近期制定的《重症患者早期肠内营养：ESICM临床实践指南》[1]。
该指南聚焦成年重症患者经常被延迟肠内营养（delayed enteral nutrition，DEN）的24种特殊临床情况，通过循证医学方法比较早期肠内营养（early enteral nutrition，EEN）、早期肠外营养（early parenteral nutrition，EPN）与DEN的利弊，未发现EPN、DEN优于EEN的任何证据。
结合专家意见与喂养不耐受（feeding intolerance，FI）高风险患者多可以接受EEN的原则，提出7条利于DEN推荐建议和17条利于EEN推荐建议，为成年重症患者EEN提供循证指南。
本文将介绍该指南的制定背景、推荐建议与理由。
一、背景概述2017 ESICM指南将EEN定义为患者住院后48 h内启动的肠内营养（enteral nutrition，EN），无关乎其剂量与类型。
大量研究结果表明，EEN能保护胃肠黏膜屏障结构和功能完整性，减轻黏膜通透性，减少肠道菌群易位，促进胃肠道蠕动，增加胃肠道血液供应，提高局部和全身免疫功能，降低继发感染风险，缩短住院时间，降低医疗费用，明显改善预后，现有的循证医学指南[2,3]因此推荐重症患者在入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）24~48 h内启动EN。
然而，由于医生对病情危重、FI以及EN并发症（如闭塞性或非闭塞性肠缺血、胃潴留、误吸等）相当谨慎，导致临床实践中仍有30%~40%的ICU患者被DEN。
鉴于对血流动力学不稳定患者EEN可能导致非闭塞性肠系膜血管缺血（nonocclusive mesenteric ischemia，NOMI）或非闭塞性肠坏死（nonocclusive bowel necrosis，NOBN）的风险与严重后果，现有的指南[2,3]推荐EN应在患者复苏成功或者血流动力学稳定以后才能开始，除此之外，各国际指南对于不适宜早期喂养的患者的临床情况从未明确定义。
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•
Recommendation 3：一旦发生不可控的低氧血症、高碳酸血症或酸中毒，推 荐使用延迟EN；但对于低氧血症状态稳定、代偿性或允 许性高碳酸血症和酸中毒的患者，推荐使用EEN（Grade 2D） 。
问题4
我们应该对接受神经肌肉阻滞剂的患者延迟EN吗？
• 一项前瞻性研究 显示：神经肌肉阻滞镇静情况下能减缓胃排空。
危重患者早期肠内营养
--2017 ESICM临床实践指南
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4665-0
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• 2017年2月6日，欧洲重症医学会（ESICM）官方 期刊《重症医学》在线发表 • 24位专家起草的，全文共19页、24项建议、75篇 参考文献
问题3
我们应该对什么样的患者延迟使用EN？
• A低氧血症; B. 高碳酸血症; C.酸中毒？
•
在低氧血症、高碳酸血症和酸中毒患者中停止EN的基本原理是为了限制氧消 耗和CO2产出。但是饥饿会调动身体内的储藏能量，属于能量消耗。酸中毒 会导致持续休克和肠道功能紊乱。在EN使用之前应首先治疗休克的原因。同 样，在不可控的、危及生命的低氧血症和高碳酸血症，EN同样应该被延迟。 没有数据显示在慢性、亚急性、代偿性或允许性酸中毒时EN是不安全的或不 可行的。
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4665-0
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7项建议支持延期肠内营养推荐意见
• 本指南建议在某些防范措施下对大多数重症患者使用早期肠内营养。
•
由于某些患者早期肠内营养证据不足，建议对于这些重症患者延期肠内营养：
尚未控制的休克 尚未控制的低氧血症和酸中毒 尚未控制的上消化道出血 胃引流量＞500ml/6h 肠缺血、肠梗阻 腹部隔室综合征 高排量瘘且无可靠的远端喂养入径。
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4665-0
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17项建议支持早期肠内营养推荐意见
• 对非特定重症、特定重症（创伤性脑损伤、重症急性胰腺炎、胃肠手术、腹 部创伤）进行了5项荟萃分析，发现早期肠内营养可减少非特定重症、重症急 性胰腺炎、胃肠手术后的感染并发症。未发现早期肠外营养或延期肠内营养 优于早期肠内营养的任何证据。
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4665-0
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问题1A
我们应该使用EEN而不是早期使用PN吗？
8个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：
1）在死亡率方面， 包含了7个RCTs (2686个患者)。 结果显示：EEN与早期PN相比，没有减少死亡率 (RR=0.95;95% CI 0.76–1.19; P=0.64; I2=9%). 证据的确定性是适度的，降低了不严密性。 2） 在感染方面，包含了7个RCTs (2729个患者)。 结果显示： EEN与早期PN相比，减少了感染的危险(RR=0.55;95% CI 0.35–0.86;P=0.009;I2=65%). 证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。 针对特定人群的问题，另增11个额外的研究，但没有显著改变我们的结果。
背景介绍
• • 目前已发表的指南大多建议重症患者进入重症监护病房（ICU）24～48h内启 动肠内营养，但是肠内营养延期的原因尚不明确。 本指南将“早期”肠内营养定义为肠内营养在48h内开始（无论种类或数量）， 对早期肠内营养、早期肠外营养、延期肠内营养进行比较，为重症患者的早 期肠内营养提供循证指南。
•
本指南列出肠内营养经常被延期的24项问题进行系统回顾，若证据充分则进 行荟萃分析，否则定性总结证据并根据专家意见提供建议。本指南采用 G.R.A.D.E.（建议、评估、制定与评价的分级）方法制定，最终推荐意见通 过德尔菲法（以邮件方式，通过调查于集中）取得共识。
Recommendation 2：若为控制休克且血液动力学和组织灌流目标未达到，推 荐使用延迟的EN，但是一旦休克控制、输液和使用升压 药和强心药就开始使用低剂量EN（Grade 2D） 。 备注：当很高剂量的血管加压素（比如去甲肾上腺素>1 μg/kg/min）被使用且持 续的高乳酸血症或其他末梢器官灌注不足的标志存在时，注意使用EN。
1）在死亡率方面， 包含了12个RCTs (662个患者)。
在一项研究中，不能确定是否在EEN组中使用了早期PN。针对特定人群的问题，另增8个 额外的研究，但没有显著改变我们的结果
问题2
我们应该对休克患者接受升压素或强心剂时延迟使 用EN吗？
• 没有RCT与之相关。我们分析了4组前瞻性群组性研究，4组病例系列/回顾性 群组性研究和2个综述。在休克时，EN会进一步损害已经损害的内脏灌流。 非封闭的肠道坏死或非封闭的肠系膜缺血(NOMI)的发生率小于1%，在休克、 升压素、EN和NOMI之间没有因果关系。在一个大型观察性研究中，在血流 动力学“稳定”、EEN (<48 h)的患者液体复苏后，同时接受至少一种升压药， 与晚期EN(>48h)相比，死亡率下降。这些结果显示伴随使用升压素时不应该 阻止EN使用，除非频发的饲养不耐受。
问题1B
我们应该使用EEN而不是延迟的营养摄入吗？
14个试验满足标准，且包含在meta分析中，结果显示：
结果显示：EEN与延迟EN（ EN, oral diet or PN）相比，没有减少死亡率 Recommendation 1 ：在成人危重症患者中，建议早期使用肠内营养，而不是 (RR=0.76; 95% CI 0.52–1.11; P=0.149; I2=0%)。 早期肠外营养 （Grade 2C）或者延迟肠内营养（Grade 2C） 。 2） 在感染方面，包含了11个RCTs (579 个患者)。 结果显示： EEN与延迟EN相比，减少了感染的危险(RR=0.64; 95% CI 0.46–0.90; P=0.010; I2=25%) 证据的确定性是低级，降低了偏倚和不一致性。