【调研问卷模板】体质健康调查问卷
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
新生体质健康调查问卷（共五则）
新生体质健康调查问卷（共五则）第一篇：新生体质健康调查问卷关于高校大一新生体质健康相关行为调查问卷填报的通知根据教育部【关于开展《国家学生体质健康标准》测试数据及“调查问卷”专项报送工作的通知】精神，2011级的新生需准确填报以下调查问卷，具体安排如下：学生个人先填写以下问卷（电子文档），填好问卷后交由各班班长，再由各班班长统一于2011年12月27日前将电子文档打包发送到****************邮箱。
请各班班长认真及时完成该项工作。
特此通知体育部2011年12月21日问卷见后附件附件2部属高校大一新生体质健康相关行为调查问卷同学：您好！本问卷是为了进一步了解同学们在高中阶段的体质健康相关行为情况，为结合制定大学生体质健康促进方案提供基础数据。
调查与同学的学业表现、成绩等无关，请填写真实情况，感谢您的支持！问卷内容一、基本信息（请在空白处填写或在你选择的选项上打“√”）中学（全称）福州高级中学2、你现在就读的是电子科技大学大学3、你的身份证号码是***6144、你的年龄：19周岁5、你的性别：A 男√B 女6、你的民族：A 汉族√B 少数民族：族7、你是否独生子女：A 是√B 否8、你入学前户口所在地是：A 城镇居民户√B 农业户口9、你在高中阶段是否住校：A 是B 否√二、调查内容[请将你的选择（字母）填写在“（）”内]1．你在高中阶段，每周上几节体育课①高一年级A 1节B 2节C 3节D 4节E 5节F 不开课（B）②高二年级A 1节B 2节C 3节D 4节 E 5节F 不开课（B）③高三年级上学期 A 1节 B 2节C 3节D 4节E 5节F1、你高中时就读于福建省（市）福州市（区）不开课（B）④高三年级下学期A 1节B 2节C 3节D 4节E 5节F 不开课（B）2．你在高中阶段，每周参加课外体育活动次数①高一年级A 0次B 1次C 2次D 3次E 4次F 5次G 6次以上（E）②高二年级A 0次B 1次C 2次D 3次E 4次F 5次G 6次以上（E）③高三年级A 0次B 1次C 2次D 3次E 4次F 5次G 6次以上（E）3．你在高中阶段，课外活动中参加最多的体育活动类型是A球类B跑步C力量练习D速度练习E耐力练习F其他（A）4．你在高中阶段，参加“每天1小时体育活动”（含体育课）的情况是A 经常参加B 有时参加C不参加（B）5．你认为高中阶段“每天1小时体育活动”（含体育课）对高考成绩有A 促进作用B 抑制作用C没有作用（C）6．你在高中阶段，是否参加学校的各种体育竞赛A 经常参加B 有时参加C不参加（B）7．你在高中阶段，参加长跑锻炼的情况是A经常跑B偶尔跑C从不跑（C）8．你在高中阶段，是否有自己的体育锻炼计划A经常有B偶尔有C没有（C）9．你认为现在掌握最好的二项体育运动技能是（选择并排序）A 篮球B 排球D 乒乓球C 足球E 羽毛球F 网球G游泳H武术I跆拳道J 瑜伽K轮滑L 健美操M 跳绳N其他第一项：A第二项：F10．你在高中阶段父母是否鼓励你参加体育锻炼A 经常B偶尔C从不（A）11．你父母参加体育锻炼的情况A 经常锻炼B偶尔锻炼C从不锻炼（B）12．你在高中阶段参加《国家学生体质健康标准》测试的情况A 每年测试 B偶尔测试 C从不测试（A）13．你在高中阶段吃早餐的情况A 天天吃B 每周吃1-2次C 每周吃3-4次D 不吃（A）14．你在高中阶段就餐时的膳食搭配情况A 经常注意膳食平衡B爱吃什么就选什么C没有注意过（B）15．你在高三年级星期一至星期五平均每天用于做作业的时间是A 1小时以内B 2-3小时C 4-5小时D 6-7小时以上E 8小时以上（C）16．你在高三年级星期六和星期日平均每天用于做作业的时间是A 1小时以内B 2-3小时C 4-5小时D 6-7小时以上E 8小时以上（C）17．你在高三年级参加课外学习辅导班的数量是A：没有参加B 1个C 2个D 3个E 4个以上(C)A 9点以前B 10点以前C 11点以前D 12点以前E 12点以后(D)19．你在高三年级感到学习压力大时，经常做的减压方法是（选择并排序）A 看电视B上网C参加体育活动D 听音乐、唱歌E 聊天F 散步G 逛街H 画画G哭H 其他第一项：D第二项：C20．高三年级是否经常生病（指需要吃药治疗）A 经常生病 B偶尔生病 C 从不生病（B）21．你在高中阶段上学和回家时的主要交通方式是18．你在高三年级每天晚上通常几点钟睡觉A步行B乘公共交通工具 C乘坐私家车 D骑自行车E搭乘其他人的自行车F其他(A)22．你认为自己目前的体质健康状况如何A 很好B 好C 一般D 不好E 很不好（C）同学，再一次感谢你的配合，祝你健康快乐！第二篇：关于大学生体质健康调查问卷关于大学生体质健康调查问卷1.请问您的性别：（A）A.男B.女2.您认为自己的身体状况如何？（A）A 健康B 亚健康C 不健康D不清楚3.您认为您现在的饮食结构是否合理？（B）A 非常合理B.还好C.摄取不合理，比较单一4.您是否有吸烟的习惯（B）A,是B.否C.曾经吸过，但现在戒掉了5.每周饮酒次数（A）A.没有B.一次到两次C.三次到四次D.五次以上6.睡眠关乎一个人的体质，您是否能保证每天八小时的睡眠时间？（C）A 能，我每天都按时睡觉B 基本能，不过有时候晚睡早起C 不能，我经常熬夜7.您知道自己的身高、体重、肺活量、血压等体侧项目的具体数值吗？（A 了解，并且相当注意B了解，不关心C 不知道，无所谓8..您平均每周锻炼的次数（C）A.不锻炼B.一次到两次C.三次到四次D.五次以上9.您一般在什么时间进行锻炼（B）A.早上B.下午C.晚上D.不确定10.平均每次锻炼的时间（B）A.30分钟以下B.30分钟——60分钟B）C.60分钟以上11.大学中我们有很多机会可以运动，你最喜欢哪项运动？（A）A 球类B 田径C 体操D 武术E 其他12.您参加体育锻炼的目的？ACA.强身健体B.消遣与精神发泄C.磨练意志D.减肥E.其他13.对于学校举办的运动会您会不会积极参与？（B）A 积极报名，积极参加训练，增强体质B 重在参与，从中得到快乐C 没必要开运动会14.您对于近几年频繁出现的大学生运动猝死事件有什么看法？（C）A 个人平时不注意锻炼的结果B 是大学生平均体质下降的表现C 学习时间紧，课业压力大，缺少锻炼时间15.生活中许多事与你运动的计划冲突，哪项是影响您锻炼的主要因素（AA 学习B 上网C 逛街D 工作E 谈恋爱F.其他16.您会有效利用寒暑假时间进行锻炼吗？（B）A 每天坚持锻炼B 虽不每天锻炼，但可以保证一定量的锻炼C 宁可在家看电视上网也不出去锻炼17.很多省份都提出过“体质健康不达标不能毕业”的政策。
学生体质调查问卷模板
尊敬的学生：您好！为了全面了解我国学生的体质健康状况，进一步推动学校体育工作的开展，提高学生身体素质，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，您的回答仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：A. 12-14岁B. 15-17岁C. 18-20岁3. 年级：A. 小学B. 初中C. 高中D. 大学4. 学科：A. 文科B. 理科C. 艺术类D. 体育类二、体质状况5. 您的身高（cm）：A. 140-150B. 151-160C. 161-170D. 171-180E. 181-190F. 191cm以上6. 您的体重（kg）：A. 30-40B. 41-50C. 51-60D. 61-70E. 71-80F. 81kg以上7. 您认为自己的体质状况如何？A. 很好B. 较好C. 一般D. 较差E. 很差8. 您是否有以下疾病或不适症状？（多选）A. 高血压B. 心脏病D. 呼吸系统疾病E. 消化系统疾病F. 骨骼关节疾病G. 神经系统疾病H. 其他三、体育锻炼情况9. 您每周参加体育锻炼的次数：A. 0次B. 1-2次C. 3-4次D. 5-6次E. 7次及以上10. 您每周参加体育锻炼的时间：A. 不到1小时B. 1-2小时C. 2-3小时D. 3-4小时E. 4小时以上11. 您参加体育锻炼的主要项目：（多选）A. 球类运动B. 田径运动D. 健身操E. 其他12. 您参加体育锻炼的动机有哪些？（多选）A. 增强体质B. 娱乐消遣C. 减肥瘦身D. 培养兴趣E. 其他四、饮食习惯13. 您每天吃早餐的频率：A. 每天B. 几乎每天C. 每周2-3次D. 每周1次E. 很少14. 您每天吃午餐的频率：A. 每天B. 几乎每天C. 每周2-3次D. 每周1次E. 很少15. 您每天吃晚餐的频率：A. 每天B. 几乎每天C. 每周2-3次D. 每周1次E. 很少16. 您的饮食习惯如何？A. 健康均衡B. 较为健康C. 一般D. 不健康E. 非常不健康五、生活习惯17. 您每天晚上入睡的时间：A. 22:00以前B. 22:00-23:00C. 23:00-24:00D. 24:00以后18. 您每天早晨起床的时间。
【调研问卷模板】中医药健康管理服务(体质辨识)
【调研问卷模板】中医药健康管理服务（体质辨识）1. (1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)2. (2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)3. (3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)4. (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)5. (5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)6. (6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)7. (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)8. (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)9. （9）您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]没有(根本不/从来没有)(BMI＜24)很少(有一点/偶尔)(24≤BMI＜25)有时(有些/少数时间)(25≤BMI＜26)经常(相当/多数时间)（26≤BMI＜28）总是(非常/每天)(BMI≥28)10. (10)您眼睛干涩吗?没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)11. (11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)12. (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)13. (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)14. (14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）没有(根本不/从来没有)一年＜2次很少(有一点/偶尔)一年感冒2-4次有时(有些/少数时间)一年感冒5-6次经常(相当/多数时间)一年8次以上总是(非常/每天)几乎每月都感冒15. (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)16. (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)17. (17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)一年1、2次有时(有些/少数时间)一年3、4次经常(相当/多数时间)一年5、6次总是(非常/每天)每次遇到上述原因都过敏18. (18)您的皮肤容易起荨麻疹吗?(包括风团、风疹块、风疙瘩)没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)19. (19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)20. (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)21. (21)您皮肤或口唇干吗?没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)22. (22)您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)23. (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?（指脸上或鼻子）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)24. (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)25. (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)26. (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)27. (27)您感到口苦或嘴里有异味吗?（指口苦或口臭）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)28. (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）没有(根本不/从来没有)（腹围80cm，相当于2.4尺）很少(有一点/偶尔)(腹围80-85cm，2.4-2.55尺)有时(有些/少数时间)(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)经常(相当/多数时间)(腹围91-105cm，2.71-3.15尺)总是(非常/每天)（腹围105cm或3.15尺）29. (29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)30. (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)31. (31)您容易大便干燥吗?没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)32. (32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)33. (33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）没有(根本不/从来没有)很少(有一点/偶尔)有时(有些/少数时间)经常(相当/多数时间)总是(非常/每天)。
【调研问卷模板】体质健康调查问卷
体质健康调查问卷您好！本问卷采用不记名的方式，所有资料仅供本课题研究使用，我承诺对答题内容进行保密，不会对您造成任何不利影响。
需要您选择符合您真实感受和实际情况的选项。
本调查问卷为不定项选择，请勾选相应的选项。
在此由衷地感谢您的协助！谨祝您身体健康！学业有成！1. 您的性别A.男B.女2. 您的年龄____________3. 对您自己的体质健康了解程度A.很了解B.了解一点C.不是很了解4. 是否关注个人体质与健康状况A.是B.否5. 对您的健康状况满意吗？A.很满意B.不太满意C.很不满意6. 对于健康方面的知识了解吗？A.很了解B.了解一点C.一点都不了解7. 每天晚上的睡觉时间A.九点左右B.十点左右C.十一点左右D.十一点以后8. 每天早上起床时间A.五点半左右B.六点左右C.七点左右9. 是否有午休的习惯A.每天B.偶尔C.从不10. 吃早饭吗A.每天B.偶尔C.从不11. 是否有挑食的习惯A.有B.没有12. 您对于体育运动的喜欢程度A.很喜欢B.一般喜欢C.一点都不喜欢13. 您每天在体育锻炼中投入的时间（包括体育课、课间操以及课外体育活动）A.2小时以上B.1-2小时C.0.5-1小时D.0.5小时以下14. 从小到大对你体育锻炼影响最大的人A.体育老师B.父母C.小伙伴D.其他15. 对于自己的体育锻炼是否有计划性A.有B.没有16. 今年学校举行了几次运动会A.无B.1C.2D.3E.三次以上17. 您对每年一次的学生体质健康测试的态度A.非常关心B.一般C.及格就行D.无所谓18. 学校对于你们全国体质健康测试成绩的要求A.优秀B.良好C.及格D.没有要求19. 对于学校体育课内容的安排是否满意A.很满意B.还可以C.一点都不满意20. 如果不满意请简述理由____________21. 你对于体育老师的技术水平感觉怎么样A.水平较高B.水平一般C.没有什么特别的D.不满意22. 学校是否存在体育课被其他老师占用，或者从来不上的现象A.经常有B.偶尔会有C.从来不存在23. 体育课堂上，实际运动时间A.十五分钟B.二十分钟C.二十五分钟D.其他24. 体育课堂上，你的感觉A.运动量很大，感觉非常累B.运动量还可以，可以坚持C.运动量很小，没什么感觉25. 您对于学校体育设施是否满意A.很满意B.感觉还可以C.一点都不满意26. 您所喜欢的体育项目A.排球B.足球C.篮球D.羽毛球E.花样跳绳F.乒乓球G.跑步H.游泳I.其他27. 您喜欢的其他体育项目选项1 ____________选项2 ____________28. 每天是否有两个大课间A.每天有B.偶尔有C.从来没有。
体质健康调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了全面了解我国居民的体质健康状况，为制定科学的健康政策和措施提供依据，我们特开展此次体质健康调查。
您的参与对我们至关重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-24岁（3）25-34岁（4）35-44岁（5）45-54岁（6）55-64岁（7）65岁以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上5. 职业类别：（1）工人（2）农民（3）企事业单位职员（4）机关事业单位职员（5）教师（6）医生/护士（7）学生（8）自由职业者（9）其他二、生活方式6. 是否吸烟：（1）是（2）否7. 是否饮酒：（1）是（2）否8. 每日平均睡眠时间：（1）不足6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上9. 每日膳食摄入：（1）高盐、高脂、高糖（2）均衡膳食（3）素食为主（4）其他10. 是否参加体育锻炼：（1）是（2）否11. 每周锻炼时间：（1）不足1小时（2）1-2小时（3）2-3小时（4）3小时以上三、健康状况12. 您是否患有慢性病（如高血压、糖尿病、心脏病等）：（1）是（2）否13. 您在过去一年内是否因疾病住院治疗：（1）是（2）否14. 您在过去一年内是否因疾病接受了手术治疗：（1）是（2）否15. 您认为自己的健康状况如何：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）很差四、其他16. 您对本问卷有何意见和建议？感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。
常见体质调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您的体质状况，制定合适的健康管理和生活方式建议，我们特此设计了这份体质调查问卷。
您的参与对我们非常重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。
请您根据自己的实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女2. 年龄：__岁3. 身高（cm）：__cm4. 体重（kg）：__kg5. 工作或学习性质：A. 办公室职员B. 运动员C. 学生D. 农民E. 其他（请注明）：________二、生活习惯6. 每日睡眠时间：A. 不足6小时B. 6-8小时C. 8-10小时D. 10小时以上7. 每日饮食：A. 偏重主食B. 偏重肉类C. 偏重蔬菜D. 营养均衡8. 喜好运动：A. 非常喜欢B. 喜欢但运动量较少C. 一般D. 不喜欢9. 每周锻炼次数：A. 0次B. 1-2次C. 3-4次D. 5次及以上10. 运动类型：A. 有氧运动（如跑步、游泳等）B. 无氧运动（如举重、健身等）C. 结合有氧和无氧运动D. 不运动11. 饮酒情况：A. 经常饮酒B. 偶尔饮酒C. 不饮酒12. 吸烟情况：A. 经常吸烟B. 偶尔吸烟C. 不吸烟三、健康状况13. 近一年内是否患有以下疾病（多选）：A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 心脏病E. 肺部疾病F. 肝脏疾病G. 其他（请注明）：________14. 近一年内是否出现过以下症状（多选）：A. 头晕B. 疲劳C. 胃口不好D. 消化不良E. 失眠F. 焦虑G. 其他（请注明）：________15. 您认为自己的健康状况如何？A. 非常好B. 较好C. 一般D. 较差E. 非常差四、其他信息16. 您是否愿意参加健康管理和生活方式改善计划？A. 愿意B. 不愿意C. 不确定17. 您对健康管理的意见和建议：__________感谢您的参与！祝您身体健康，生活愉快！。
身体问题调查问卷模板范文
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的健康状况，提高公众健康意识，我们特此开展本次身体问题调查。
您的参与对我们来说非常重要，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。
请您根据自己的实际情况填写以下问卷。
感谢您的配合！一、基本信息1. 性别：A. 男B. 女C. 其他2. 年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶4. 教育程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专D. 大专E. 本科F. 硕士及以上5. 职业：A. 学生B. 公司职员C. 教师D. 医生/护士E. 公务员F. 自由职业者G. 农民H. 其他二、生活习惯6. 您的睡眠状况如何？A. 每晚都能保证7-8小时睡眠B. 每晚睡眠时间不足7小时C. 睡眠质量差，易醒或失眠D. 没有规律，时睡时醒7. 您每天的运动量如何？A. 每天至少30分钟的有氧运动B. 每周运动3-5次，每次30分钟以上C. 偶尔运动，每周运动次数少于3次D. 几乎不运动8. 您的饮食习惯如何？A. 营养均衡，不偏食B. 饮食较为合理，但偶尔偏食C. 饮食不规律，偏食严重D. 饮食不健康，油腻、高热量食物摄入过多9. 您的饮酒情况如何？A. 不饮酒B. 偶尔饮酒C. 每周饮酒2-3次D. 每天饮酒10. 您的吸烟情况如何？A. 不吸烟B. 偶尔吸烟C. 每天吸烟少于10支D. 每天吸烟10支以上三、健康状况11. 您是否有以下常见疾病？A. 高血压B. 高血脂C. 糖尿病D. 脂肪肝E. 胃肠道疾病F. 心脏病G. 骨质疏松H. 以上皆无12. 您是否有以下不适症状？A. 头晕B. 疲劳C. 胃胀D. 腹泻或便秘E. 头痛F. 背痛G. 关节痛H. 以上皆无13. 您是否有以下慢性病？A. 肺炎B. 肺结核C. 肾炎D. 肝炎E. 痛风F. 癫痫G. 精神疾病H. 以上皆无14. 您是否定期进行健康体检？A。
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【调研问卷模板】体质健康调查问卷
您好！本问卷采用不记名的方式，所有资料仅供本课题研究使用，我承诺对答题内容进行保密，不会对您造成任何不利影响。
需要您选择符合您真实感受和实际情况的选项。
本调查问卷为不定项选择，请勾选相应的选项。
在此由衷地感谢您的协助！谨祝您身体健康！学业有成！
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
____________
3. 对您自己的体质健康了解程度
很了解
了解一点
不是很了解
4. 是否关注个人体质与健康状况
是
否
5. 对您的健康状况满意吗？
很满意
不太满意
很不满意
6. 对于健康方面的知识了解吗？
很了解
了解一点
一点都不了解
7. 每天晚上的睡觉时间
九点左右
十点左右
十一点左右
十一点以后
8. 每天早上起床时间
五点半左右
六点左右
七点左右
9. 是否有午休的习惯
每天
偶尔
从不
10. 吃早饭吗
每天
偶尔
从不
11. 是否有挑食的习惯
有
没有
12. 您对于体育运动的喜欢程度很喜欢
一般喜欢
一点都不喜欢
13. 您每天在体育锻炼中投入的时间（包括体育课、课间操以及课外体育活动）
2小时以上
1-2小时
0.5-1小时
0.5小时以下
14. 从小到大对你体育锻炼影响最大的人
体育老师
父母
小伙伴
其他
15. 对于自己的体育锻炼是否有计划性
有
没有
16. 今年学校举行了几次运动会
无
1
2
3
三次以上
17. 您对每年一次的学生体质健康测试的态度
非常关心
一般
及格就行
无所谓
18. 学校对于你们全国体质健康测试成绩的要求
优秀
良好
及格
没有要求
19. 对于学校体育课内容的安排是否满意
很满意
还可以
一点都不满意
20. 如果不满意请简述理由
____________
21. 你对于体育老师的技术水平感觉怎么样
水平较高
水平一般
没有什么特别的
不满意
22. 学校是否存在体育课被其他老师占用，或者从来不上的现象经常有
偶尔会有
从来不存在
23. 体育课堂上，实际运动时间
十五分钟
二十分钟
二十五分钟
其他
24. 体育课堂上，你的感觉
运动量很大，感觉非常累
运动量还可以，可以坚持
运动量很小，没什么感觉
25. 您对于学校体育设施是否满意很满意
感觉还可以
一点都不满意
26. 您所喜欢的体育项目
排球
足球
篮球
羽毛球
花样跳绳
乒乓球
跑步
游泳
其他
27. 您喜欢的其他体育项目
选项1 ____________
选项2 ____________
28. 每天是否有两个大课间
每天有
偶尔有
从来没有。