动火安全作业证填写模板
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化工厂动火安全作业证模板
××煤化科技有限公司
动火作业安全许可证
动火地点有无下列危险（ “有”的打√ 注明）
进入动火现场应佩戴的特殊安全防护装备（除最基本的“5+1”个人防护用品之外）：（ 打√ 注明“有”或“无”）
其他安全检查项： （ 在对应的格内打√）
安全交底及承诺：
动火结束检查确认：
备 注: 1、二级、一级动火作业由所属车间主任和工程师经培训授权后作为所属区域授权审批人，签字后方可动火作业；
特级动火作业由生产车间主任、生产部经理、安全部经理、总工程师联签后方可动火作业；
2、作业期间生产工况发生变化，影响动火作业人员安全时，车间应立即通知作业人员停止作业，撤离现场；
3、节假日期间动火级别上升一级。
白 联 单 安
全部门 留存 蓝
联 单 作
业单
位 留存
粉 联 单 作业 所属车间 留存。
动火安全作业证填写范本
动火平安作业证填写标准
申请单位
XX车间/部门
申请人
车间平安员或主管
作业证编号
N0.000XX
动火作业级别
一级动火〔动火等级分为特
级、一级、二级，管廊上作业属一级动火，节假日动火作业升级管理〕
动火方式
使用气焊切割，电焊焊接
动火地点、部位
所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业点。如：脱苯塔顶部平台
车间平安员〔车间平安员与动火作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的平安教育，内容应包括所从事作业的平安规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体平安措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及考前须知、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教
训等；在“实施平安教育人〞栏内签字〕
/
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
作业负责人
6
动火点周围易燃物已去除
作业负责人
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
作业负责人
8
乙炔气瓶〔直立放置〕、氧气瓶与火源间的距离大于10m，乙炔气瓶、间距大于5m
作业负责人
9
现场配备消防蒸汽带〔1〕根，灭火器〔2〕台，铁锹〔/〕把，石棉布〔1〕块
同意作业签字：平安环保部〔特级由总工审批〕2021年10月8日17时10分
动火前，岗位当班班长验票平安措施到位可以动火签字：当班班长自2021年10月8日9时10分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人2021年10月8日17时10分
注：特级动火作业和一级动火作业的【作业证】有效期不能超过8小时，二级动火作业的【作业证】有效期不能超过72小时。
申请单位
XX车间/部门
申请人
车间平安员或主管
作业证编号
N0.000XX
动火作业级别
一级动火〔动火等级分为特
级、一级、二级，管廊上作业属一级动火，节假日动火作业升级管理〕
动火方式
使用气焊切割，电焊焊接
动火地点、部位
所有作业许可证中，作业地点或部位等的描述，必须准确、唯一，要求根据描述能确定具体作业点。如：脱苯塔顶部平台
车间平安员〔车间平安员与动火作业负责人对现场监护人和作业人进行必要的平安教育，内容应包括所从事作业的平安规章制度、作业场所和作业过程中可能存在的危险、有害因素及应采取的具体平安措施、作业过程所使用的个体防护器具的使用方法及考前须知、事故应急处置措施及有关事故案例、经验和教
训等；在“实施平安教育人〞栏内签字〕
/
5
高处作业已采取防火花飞溅措施
作业负责人
6
动火点周围易燃物已去除
作业负责人
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
作业负责人
8
乙炔气瓶〔直立放置〕、氧气瓶与火源间的距离大于10m，乙炔气瓶、间距大于5m
作业负责人
9
现场配备消防蒸汽带〔1〕根，灭火器〔2〕台，铁锹〔/〕把，石棉布〔1〕块
同意作业签字：平安环保部〔特级由总工审批〕2021年10月8日17时10分
动火前，岗位当班班长验票平安措施到位可以动火签字：当班班长自2021年10月8日9时10分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人2021年10月8日17时10分
注：特级动火作业和一级动火作业的【作业证】有效期不能超过8小时，二级动火作业的【作业证】有效期不能超过72小时。
动火安全作业证填写范本
分析人
动火分析人如（鲁凯）
涉及的其他特殊作业
临时用电作业N0.000XX
高处作业N0.000XX
受限空间作业N0.000XX
危害辨识
（催化反应原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电危害辨识填写内容参照《企业职工
伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
序号
安全措施
同意作业签字：安全环保部（特级由总工审批）年10月8日17时10分
动火前，岗位当班班长验票安全措施到位可以动火签字：当班班长自年10月8日9时10分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年10月8日17时10分
注：特级动火作业和一级动火作业的《作业证》有效期不能超过8小时，二级动火作业的《作业证》有效期不能超过72小时。
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
属地工段长或班长
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块
属地工段长或班长
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
属地工段长或班长
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
动火时间
自年10月8日9时10分始至年10月8日17时10分止
动火作业负责人
李某某
动火人
作业人员A、作业人员B
动火分析时间
10月8日9：00时
10月8日11：00时
10月8日14：00时
分析点名称
平台周边环境（动火分析点应明确具体，并标明是环境分析还是设备内分析。）
分析数据
可燃气：0.0%氧含量：21.0%
动火分析人如（鲁凯）
涉及的其他特殊作业
临时用电作业N0.000XX
高处作业N0.000XX
受限空间作业N0.000XX
危害辨识
（催化反应原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电危害辨识填写内容参照《企业职工
伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
序号
安全措施
同意作业签字：安全环保部（特级由总工审批）年10月8日17时10分
动火前，岗位当班班长验票安全措施到位可以动火签字：当班班长自年10月8日9时10分
完工验收签字：作业负责人、属地负责人年10月8日17时10分
注：特级动火作业和一级动火作业的《作业证》有效期不能超过8小时，二级动火作业的《作业证》有效期不能超过72小时。
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件
属地工段长或班长
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（/）块
属地工段长或班长
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离
属地工段长或班长
4
罐区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业
动火时间
自年10月8日9时10分始至年10月8日17时10分止
动火作业负责人
李某某
动火人
作业人员A、作业人员B
动火分析时间
10月8日9：00时
10月8日11：00时
10月8日14：00时
分析点名称
平台周边环境（动火分析点应明确具体，并标明是环境分析还是设备内分析。）
分析数据
可燃气：0.0%氧含量：21.0%
动火安全作业证填写范本
动火安全作业证填写范本一、申请单位基本信息。
申请单位名称，__________。
单位地址，__________。
法定代表人，__________。
联系电话，__________。
二、申请人基本信息。
姓名，__________。
职务，__________。
联系电话，__________。
三、申请证书种类。
□动火作业证。
□高温作业证。
□火焰切割作业证。
□其他（请注明），__________。
四、作业内容及范围。
作业地点，__________。
作业时间，__________。
作业内容，__________。
作业范围，__________。
五、安全措施。
1. 确保作业现场通风良好，防止有毒有害气体积聚。
2. 检查作业设备和工具是否完好，确保安全操作。
3. 配备消防器材，设立安全警示标识。
4. 确保作业人员穿戴符合要求的防护用具，如防火服、防毒面具等。
5. 严格遵守动火作业规程，禁止在禁火区域进行作业。
六、申请材料。
1. 申请表。
2. 申请单位营业执照副本复印件。
3. 申请人身份证复印件。
4. 安全生产管理人员资格证书复印件。
5. 安全生产操作人员资格证书复印件。
七、申请流程。
1. 申请人携带申请材料到当地安全生产监管部门办理申请手续。
2. 安全生产监管部门对申请材料进行审核。
3. 审核通过后，颁发动火安全作业证。
八、注意事项。
1. 申请单位需对作业现场进行全面安全检查，确保作业安全。
2. 严格按照作业范围和内容进行操作，不得擅自更改。
3. 作业结束后，及时清理作业现场，排除安全隐患。
4. 动火作业证有效期为____年，过期需重新申请。
以上是动火安全作业证的填写范本，申请单位在填写时应严格按照要求填写，确保申请材料的真实有效。
动火作业涉及安全风险较大，申请单位和申请人员需严格遵守相关安全操作规程，确保作业安全，切实保障人身和财产安全。
希望申请单位和申请人员在申请动火安全作业证时，能够严格按照规定办理手续，确保安全生产，共建和谐安全的工作环境。
动火安全作业证填写范本
申请单位意见同意作业签字：作业负责人年10月8日17时10分
平安管理部分意见∕签字：∕（所有特殊作业平安许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
年月日时分
动火审批人意见（动火作业涉及到其他管辖区域时，由所在管辖区域负责人审查合格，在作业证上签字，并由双方单位共同落实平安措施，各派一名动火监护人，按动火级别进行审批后，方可动火。）
分析人
动火分析人如（鲁凯）
涉及的其他特殊作业
临时用电作业N0.000XX
高处作业N0.000XX
受限空间作业N0.000XX
危害辨识
（催化反应原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电危害辨识填写内容参照《企业职工
伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
序号
平安措施
动火时间
自年10月8日9时10分始至年10月8日17时10分止
动火作业负责人
李某某
动火人
作业人员A、作业人员B
动火分析时间
10月8日9：00时
10月8日11：00时
10月8日14：00时
分析点名称
平台周边环境（动火分析点应明确具体，并标明是环境分析还是设备内分析。）
分析数据
可燃气：0.0Hale Waihona Puke 氧含量：21.0%/5
高处作业已采纳防火花飞溅措施
作业负责人
6
动火点周围易燃物已清除
作业负责人
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
作业负责人
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，乙炔气瓶、间距大于5m
作业负责人
9
现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（1）块
平安管理部分意见∕签字：∕（所有特殊作业平安许可证中均不得有空项，如不涉及或者不需填写，应用斜线“/”划去。）
年月日时分
动火审批人意见（动火作业涉及到其他管辖区域时，由所在管辖区域负责人审查合格，在作业证上签字，并由双方单位共同落实平安措施，各派一名动火监护人，按动火级别进行审批后，方可动火。）
分析人
动火分析人如（鲁凯）
涉及的其他特殊作业
临时用电作业N0.000XX
高处作业N0.000XX
受限空间作业N0.000XX
危害辨识
（催化反应原料泄露等引起）火灾、（电焊等临时用电）触电危害辨识填写内容参照《企业职工
伤亡事故分类》（GB6441）事故类别20类，如可能，应标明何种原因引起
序号
平安措施
动火时间
自年10月8日9时10分始至年10月8日17时10分止
动火作业负责人
李某某
动火人
作业人员A、作业人员B
动火分析时间
10月8日9：00时
10月8日11：00时
10月8日14：00时
分析点名称
平台周边环境（动火分析点应明确具体，并标明是环境分析还是设备内分析。）
分析数据
可燃气：0.0Hale Waihona Puke 氧含量：21.0%/5
高处作业已采纳防火花飞溅措施
作业负责人
6
动火点周围易燃物已清除
作业负责人
7
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接
作业负责人
8
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，乙炔气瓶、间距大于5m
作业负责人
9
现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（1）块
GB30871-2022动火作业票填写模板
作业单位
XX建设公司（或企业维修班）
作业负责人
作业单位负责人或动火负责人
气体取样分析时间
4月15日8时30分
4月15日13时5分
月 日时分
代表性气体
苯乙烯、氧气
特级、一级动火作业中断时间超过30min（一般中午会休息），
二级动火作业中断时间超过60min,应重新进行气体分析；每日
动火前均应进行气体分析；特级动火作业期间应连续进行监测。
危险作业
11
动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范
围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃
性粉尘清扫作业
12
已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人
—
13
用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位
作业申请时间
2022年4月15日8时5分
作业内容
更换助剂管线、平台护栏维修等
动火地点及动火部位
具体位置，如XX装置XX罐
动火级别
特级口一级团二级口
动火方式
气割、焊接等
动火人及证书编号
动火人TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（动火人亲自签名，填写证号，多人作业均填写）
作业单位
XX建设公司（或企业维修班）
（不涉及的也要签
名），不能一大列合并
签一个名字。
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、
水封等手段进行隔离
—
4
油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备
XX建设公司（或企业维修班）
作业负责人
作业单位负责人或动火负责人
气体取样分析时间
4月15日8时30分
4月15日13时5分
月 日时分
代表性气体
苯乙烯、氧气
特级、一级动火作业中断时间超过30min（一般中午会休息），
二级动火作业中断时间超过60min,应重新进行气体分析；每日
动火前均应进行气体分析；特级动火作业期间应连续进行监测。
危险作业
11
动火点30 m内垂直空间未排放可燃气体；15 m内垂直空间未排放可燃液体；10 m范
围内及动火点下方未同时进行可燃溶剂清洗或喷漆等作业，10 m范围内未见有可燃
性粉尘清扫作业
12
已开展作业危害分析，制定相应的安全风险管控措施，交叉作业已明确协调人
—
13
用于连续检测的移动式可燃气体检测仪已配备到位
作业申请时间
2022年4月15日8时5分
作业内容
更换助剂管线、平台护栏维修等
动火地点及动火部位
具体位置，如XX装置XX罐
动火级别
特级口一级团二级口
动火方式
气割、焊接等
动火人及证书编号
动火人TXXXXXXXXXXXXXXXXXX（动火人亲自签名，填写证号，多人作业均填写）
作业单位
XX建设公司（或企业维修班）
（不涉及的也要签
名），不能一大列合并
签一个名字。
3
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、
水封等手段进行隔离
—
4
油气罐区内动火点同一防火堤内和防火间距内的油罐不同时进行脱水和取样作业
5
高处作业已采取防火花飞溅措施，作业人员应佩戴必要的个体防护装备
动火安全作业证
□戴防护手套□戴电焊手套□戴防护眼镜□安全带、安全绳
□干粉灭火器□二氧化碳灭火器□水□其它
□监护人明白监护目的，且坚守岗位，确保急救工具完好、有效。
□动火完成后，注意余火和余热物体清理与自查。
签字
动火执行人
监护人
动火负责人
批准人
一级动火批准人
一联（黑联）存根二联（红联）动火执行人备查
□动火区域及周围的可燃物已彻底清理。
□高空动火，采取防止火花溅落的措施。
□乙炔气瓶（严禁卧放）与氧气瓶间距不得少于5米，与动火区域间距10米，并不得在烈日下暴晒。
□注意风向、天气等气象条件符合要求。
□其他补充措施：
□动火方案分析□动火前分析□作业前安全教育□动火工具安全检查
□动火现场照明□设置警示标志□穿工作服□戴安全帽、防护面罩
安全措施
□受限空间、高处动火、临时用电等办理相应安全作业证。
□动火执行人对动火设施及周边情况是否了解。
□对动火设备系统泄压，清洗、置换。
□进行有效隔离，断开与动火设备相连的所有管线，并加盲板。
□动火区内严禁其它有关作业，严禁动火区上下方交叉作业。
□动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、水封等手段进行隔离。
动火安全作业证
编号：
作业信息
作业地点：
作业内容：
动火方ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：□电焊□气焊□切割□电打磨□电钻□明火□加热□烤□其它
计划作业时间：年月日时分至年月日时分
危险源辨识
□易燃易爆液体□腐蚀性液体□有毒液体□易爆气体□有毒气体□危害健康粉尘
□火灾□高空落物□高处坠落□机械伤害□带压设施窜、溅
□可燃性固体□低温□高温□触电□其它
□干粉灭火器□二氧化碳灭火器□水□其它
□监护人明白监护目的，且坚守岗位，确保急救工具完好、有效。
□动火完成后，注意余火和余热物体清理与自查。
签字
动火执行人
监护人
动火负责人
批准人
一级动火批准人
一联（黑联）存根二联（红联）动火执行人备查
□动火区域及周围的可燃物已彻底清理。
□高空动火，采取防止火花溅落的措施。
□乙炔气瓶（严禁卧放）与氧气瓶间距不得少于5米，与动火区域间距10米，并不得在烈日下暴晒。
□注意风向、天气等气象条件符合要求。
□其他补充措施：
□动火方案分析□动火前分析□作业前安全教育□动火工具安全检查
□动火现场照明□设置警示标志□穿工作服□戴安全帽、防护面罩
安全措施
□受限空间、高处动火、临时用电等办理相应安全作业证。
□动火执行人对动火设施及周边情况是否了解。
□对动火设备系统泄压，清洗、置换。
□进行有效隔离，断开与动火设备相连的所有管线，并加盲板。
□动火区内严禁其它有关作业，严禁动火区上下方交叉作业。
□动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、水封等手段进行隔离。
动火安全作业证
编号：
作业信息
作业地点：
作业内容：
动火方ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ：□电焊□气焊□切割□电打磨□电钻□明火□加热□烤□其它
计划作业时间：年月日时分至年月日时分
危险源辨识
□易燃易爆液体□腐蚀性液体□有毒液体□易爆气体□有毒气体□危害健康粉尘
□火灾□高空落物□高处坠落□机械伤害□带压设施窜、溅
□可燃性固体□低温□高温□触电□其它
动火作业最完整模板
作业申请单位
作业申请时间
作业内容
动火地点及动火部位
动火级别
动火方式
动火人及证书编号
作业单位
作业负责人
监护人
风险辨识结果
动火作业实施时间
自 月 日 时 分至 日 时 分
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
现场配备灭火器（ ）台
2
电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
3
乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5 m
d. 配备灭火器，接火斗，看护人
申请人签字：
消防负责人审批意见
厂长审批意见
动火作业安全规定
动火前“八不”：
1.防火、灭火措施未落实不动火；
2.周围的杂物和易燃品、危险品未清除不动火；
3.附近难以移动的易燃结构物未采取安全防护措施不动火；
4.凡盛装过油类等易燃、可燃液态的容器、管道用后未清洗干净不动火；
动火作业最完整模板（三部分）
一、临时动火作业票（模板）
临时动火作业票
作业申请单位
申请人
申请作业地点
申请作业内容
作业实施单位
作业实施单位安全负责人及电话
动火分析时间
采样地点
分析结果
分析人
作业人员
姓名
身份证号码
特种作业证号码
监护人员
作业级别
申请作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
二、动火作业申请表（模板）
8
高处作业已采取防火花飞溅措施
9
作业人员已佩戴必要的个体防护装备
10
已开展作业危分析，制定相应的安全风险管控措施
作业申请时间
作业内容
动火地点及动火部位
动火级别
动火方式
动火人及证书编号
作业单位
作业负责人
监护人
风险辨识结果
动火作业实施时间
自 月 日 时 分至 日 时 分
序号
安全措施
是否涉及
确认人
1
现场配备灭火器（ ）台
2
电焊机所处位置已考虑防火防爆要求，且已可靠接地
3
乙炔气瓶直立放置，已采取防倾倒措施并安装防回火装置；乙炔气瓶、氧气瓶与火源间的距离不应小于10m,两气瓶相互间距不应小于5 m
d. 配备灭火器，接火斗，看护人
申请人签字：
消防负责人审批意见
厂长审批意见
动火作业安全规定
动火前“八不”：
1.防火、灭火措施未落实不动火；
2.周围的杂物和易燃品、危险品未清除不动火；
3.附近难以移动的易燃结构物未采取安全防护措施不动火；
4.凡盛装过油类等易燃、可燃液态的容器、管道用后未清洗干净不动火；
动火作业最完整模板（三部分）
一、临时动火作业票（模板）
临时动火作业票
作业申请单位
申请人
申请作业地点
申请作业内容
作业实施单位
作业实施单位安全负责人及电话
动火分析时间
采样地点
分析结果
分析人
作业人员
姓名
身份证号码
特种作业证号码
监护人员
作业级别
申请作业时间
年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分
二、动火作业申请表（模板）
8
高处作业已采取防火花飞溅措施
9
作业人员已佩戴必要的个体防护装备
10
已开展作业危分析，制定相应的安全风险管控措施
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安全管理部门意见：同意动火
签字：×××2017 年 7 月 25 日 8 时25 分
审批意见同意动火
签字：生产副总/生产总经理×××2017 年 7 月 25 日 8 时 27 分
动火前，岗位当班班长验票：可以动火
签字：值班长王三 2017 年 7 月 25 日8 时 28分
完工验收
完工时间：2017 年 7 月 25 日16 时30 分
√
车间技术员×××
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块或断开管线（/）。
√
3
动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
√
4
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
动火安全作业证
申请用火车间
催化车间
申请人
车间主任/安全员
作业证编号
CDCH20170725-01
动火作业级别特殊/一级/源自级动火地点催化剂罐卸剂线顶弯头处
动火方式
如电焊、气割、电钻等
作业单位负责人
施工单位负责人×××
动火时间
自2017 年 7 月 25 日 8 时 30 分始 至 2017 年 7 月 25 日 16 时 30 分止
动火人
张某
特种作业工种
123456789
特种作业证件号
/
动火人
李某
特种作业工种
1246789
特种作业证件号
/
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
/
动火分析时间
2017 年 7 月 25 日8 时 10分
年 月 日 时
年 月 日 时
分析点名称
催化剂罐卸剂线弯头处
/
/
分析数据
可燃气体： 0.02％
/
/
分析人
√
车间安全员×××
5
动火点周围易燃物已清除。
√
6
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
√
值班长×××
7
距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。
√
8
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
√
施工负责人×××
9
高处作业已采取防火花飞溅措施。
相关单位
监护人：赵四
工种：××岗位
申请用火单位意见：同意动火
相关单位意见：同意动火
签字：车间主任×××2017 年 7 月 25日 8 时20 分
签字：×××2017 年 7 月 25 日 8 时 22 分
生产（技术）部门、设备（工程）部门意见：同意动火
签字：×××2017 年 7 月 25日 8 时 23分
张三
/
/
涉及的其它特殊作业
如登高、临时用电、受限空间
安全教育人
车间安全员×××
危害辨识
（物体打击、机械伤害、触电、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、 其它伤害 ）根据作业内容从这些方面进行辨识
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
√
10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
√
11
现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（2）块，其他个体防护设施。
√
12
其它安全措施：××××××编制人：×××
√
施工负责人×××
监护人：王五
工种：×××岗位
生产单位负责人
车间主任×××
作业所在单位：催化车间
签字：王五
施工单位：××建设安装公司
签字：×××
签字：×××2017 年 7 月 25 日 8 时25 分
审批意见同意动火
签字：生产副总/生产总经理×××2017 年 7 月 25 日 8 时 27 分
动火前，岗位当班班长验票：可以动火
签字：值班长王三 2017 年 7 月 25 日8 时 28分
完工验收
完工时间：2017 年 7 月 25 日16 时30 分
√
车间技术员×××
2
断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（1）块或断开管线（/）。
√
3
动火点10m范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆等作业。在受限空间内进行动火作业、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、可燃液体的作业。
√
4
动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。
动火安全作业证
申请用火车间
催化车间
申请人
车间主任/安全员
作业证编号
CDCH20170725-01
动火作业级别特殊/一级/源自级动火地点催化剂罐卸剂线顶弯头处
动火方式
如电焊、气割、电钻等
作业单位负责人
施工单位负责人×××
动火时间
自2017 年 7 月 25 日 8 时 30 分始 至 2017 年 7 月 25 日 16 时 30 分止
动火人
张某
特种作业工种
123456789
特种作业证件号
/
动火人
李某
特种作业工种
1246789
特种作业证件号
/
动火人
特种作业工种
特种作业证件号
/
动火分析时间
2017 年 7 月 25 日8 时 10分
年 月 日 时
年 月 日 时
分析点名称
催化剂罐卸剂线弯头处
/
/
分析数据
可燃气体： 0.02％
/
/
分析人
√
车间安全员×××
5
动火点周围易燃物已清除。
√
6
罐区内动火点同一围堰内和防火间距内的储罐不同时进行脱水作业，排凝等作业。
√
值班长×××
7
距动火点30m内严禁排放可燃气体，15m内严禁排放各类可燃液体。
√
8
电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其它设备搭接。
√
施工负责人×××
9
高处作业已采取防火花飞溅措施。
相关单位
监护人：赵四
工种：××岗位
申请用火单位意见：同意动火
相关单位意见：同意动火
签字：车间主任×××2017 年 7 月 25日 8 时20 分
签字：×××2017 年 7 月 25 日 8 时 22 分
生产（技术）部门、设备（工程）部门意见：同意动火
签字：×××2017 年 7 月 25日 8 时 23分
张三
/
/
涉及的其它特殊作业
如登高、临时用电、受限空间
安全教育人
车间安全员×××
危害辨识
（物体打击、机械伤害、触电、灼烫、火灾、高处坠落、坍塌、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、容器爆炸、其它爆炸、中毒和窒息、 其它伤害 ）根据作业内容从这些方面进行辨识
序号
安全措施
选项
确认人
1
动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件。
√
10
乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m，二者间距不应小于5m。
√
11
现场配备消防蒸汽带（1）根，灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（2）块，其他个体防护设施。
√
12
其它安全措施：××××××编制人：×××
√
施工负责人×××
监护人：王五
工种：×××岗位
生产单位负责人
车间主任×××
作业所在单位：催化车间
签字：王五
施工单位：××建设安装公司
签字：×××