预防感染标准操作规程

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计数菌落数。 ⑵致病菌检测：将送检液充分震荡，取0.2mL分别接种90mm血平皿、中国兰平皿和 SS平皿，均匀涂布，35℃培养48小时，观察有无致病菌。 4.结果判定及报告
菌落数 /镜 =2 个平皿菌落数的平均值 × 20
⑴消毒后的内镜：细菌总数≤20cfu/件，并未检出致病菌为合格。 表 5 消毒后内镜的检验结果及报告 采样地 点 内镜室 检验结果 细菌总数 (cfu/件) < 10 致病菌 未检出 细菌总数 (cfu/件) < 20 标准 致病菌 不得检出
文件性质：试用（仅限本局管辖各医院制定院内 SOP 参考） 医院消毒是预防医院内感染的重要措施之一，消毒效果的监测是评价其消毒设备运转是 否正常、消毒药剂是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否达标的唯一手段。为规范消 毒效果监测，特制定医院消毒灭菌效果监测的标准操作规程。 一、监测项目： 监测项目： 1. 空气消毒效果的监测； 2. 手和物体表面的消毒效果监测； 3. 灭菌物品的监测； 4. 内镜消毒及灭菌效果的监测； 5. 消毒剂及灭菌剂的监测； 6. 紫外线灯管辐照度值的测定； 7. 压力蒸汽灭菌效果监测； 8. 血液透析系统的监测； 9. 洁净手术室空气的监测。 二、监测单的填写： 监测单的填写： 1.空气监测：采样地点、样品名称（空气） 、采样时间、采样人，检验项目：细菌总数、 致病菌（如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等） 。 2.物表监测：采样地点、物表名称（注明所采物品的名称和部位） 、采样人、采样时间、 检验项目：细菌总数、致病菌（如金黄色葡萄球菌等） 。 3.手监测：采样地点、被监测人姓名、采样人、采样时间、检验项目：细菌总数、致病 菌（如金黄色葡萄球菌等） 。 4.其他物品的监测：采样地点、样品名称、检验项目、采样人、采样时间等。
3.使用中消毒液染菌量测定 ⑴ 监测样品：碘伏、安尔碘、戊二醛等。 ⑵ 采样方法： ① 涂抹法：用无菌吸管吸取消毒液1.0ml，加入9.0ml含有相应中和剂的采样管内混匀， 用无菌吸管吸取上述溶液0.2ml,滴于干燥普通琼脂平板，每份样品同时做2个平行样，一平 板监测霉菌染菌量置25℃，培养7天；另一平板35℃，培养72小时计数菌落数。 ② 倾注法及中和剂选择参考手消毒效果监测。
平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数 2 手细菌菌落总数（cfu/cm ）= 30×2
2
采样液的稀释倍数为10
3
手细菌菌落总数（ cfu / cm 2）=
10 × 平皿上菌落的平均数 =0.1667 30 × 2
②判定标准及报告格式： 一般医护人员手不得检出大肠杆菌、金黄色葡萄球菌；Ⅰ类、Ⅱ类区域工作人员手不得 检出铜绿假单胞菌；母婴同室、新生儿室及儿科病房工作人员手不得检出沙门氏菌，溶血性 链球菌。结果报告及判定标准见表2。 表2 手卫生的结果报告及判定标准 检验结果 编号 004 样品名称 手（张三） 采样地点 口腔科 细菌总数 （cfu/ cm2） 15 致病菌 未检出 标准 细菌总数 (c式中：A——平板面积，cm2 T——平板暴露时间，min； N——平均菌落数，cfu/平皿 9cm直径的平皿计算常数为：
50000 3 ×N=157 空气菌落总数（cfu/m ）= × N=157.23N 63.6×5
⑵ 监测结果的判定及结果报告格式（见表 1）
2
表1 编号 001 002 样品 名称 空气 空气 采样地点 手术室 产房
预防感染标准操作规程
文件名称：医院消毒灭菌效果监测标准操作规程（SOP） ：医院消毒灭菌效果监测标准操作规程（ 灭菌效果监测标准操作规程 ） 页数：共 12 页 持有部门：医院感染管理科 检验科 手术室 供应室 产科 血透室 新生儿科等重点部门 制订者：xxx 制订日期：2008 年11 月24 日 修订者：xxxx 修订日期：2009 年 4 月17 日 审核者：xxxx 执行日期：2009 年 8 月 1 日
图1
室内面积≤30m 布点图
2
图2
室内面积＞30m 的布点图
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4.注意事项 ⑴ 采样前，关好门、窗，在无人走动的情况下，静止10min 进行采样。 ⑵ 平板摆放如取一条对角线，避免离门近的一条。 ⑶ 工作人员不要靠近自动门，以免影响监测结果。 5.结果计算及报告 ⑴ 结果计算：
50000 3 空 气 菌 落 总 数 （ c fu / m ） = AT
（四）内镜消毒、灭菌效果的监测 1.监测时间 ⑴ 消毒后内镜：每季度进行。 ⑵ 灭菌后内镜：每月进行（经压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、低温等离子体灭菌的内 镜可不做日常监测） 。 2.采样 ⑴ 采样时间：在消毒灭菌后、使用前进行采样。 ⑵ 采样方法： 软式内镜内腔面：用20ml无菌注射器抽取10ml含相应中和剂的缓冲液，从内镜活检口注 入，用15ml无菌试管从活检出口收集。 3.检验方法： ⑴ 菌落计数：吸取0.5mL被检样液加入2个无菌平皿，注入营养琼脂，35℃培养48小时，
2
平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数 采样面积(cm2 )
采样液的稀释倍数为10;物体表面面积≥100cm2的物表，按照100cm2计算。 cm cm ②判定标准及报告格式： 一般的物体表面不得检出金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌；母婴同室、早产儿室 、新生 儿室及儿科病房的物体表面不得检出沙门氏菌。结果报告及判定标准见表3。 表3 物体表面的结果报告及判定标准 检验结果 编号 003 样品名称 治疗台面 采样地点 口腔科 细菌总数 2 （cfu/cm ） <1 致病菌 未检出 标准 细菌总数 2 (cfu/cm ) Ⅰ类环境≤5 Ⅱ类环境≤5 Ⅲ类环境≤10 Ⅳ类环境≤15 检测结果为“0”或细菌菌落总数不足“1”时：应报告为＜1cfu/ cm2；当细菌菌落总数 有小数时，按四舍五入计数。如 1.2cfu/cm2 报 1cfu/cm2，1.5cfu/cm2 报 2cfu/cm2。 cm cm cm cm （三）灭菌物品的监测 1.灭菌物品不做常规监测， 如怀疑医院感染与灭菌物品有关时， 可按下列方法进行监测。 2.采样： ⑴ 采样时间： 在灭菌处理后，存放有效期内采样。 ⑵ 采样方法：用无菌操作打开器械包（敷料包） ，用沾有无菌洗脱液的棉拭子反复涂抹 手术钳、镊子等医疗器械（手术敷料） ，将棉拭子投入 10ml 无菌洗脱液中，将采样液混匀。 ⑶ 检验方法：吸取被检样液1.0mL接种15mL需—厌氧培养管（共6管，其中1管作阳性对 照） ，接种量为1ml/管，30℃-35℃培养5天。再取1.0mL接种15mL霉菌培养管（共4管，其中1
卫生手消毒≤10 不得检出 外科手消毒≤5 不得检出
检测结果为“0”或细菌菌落总数不足“1”时：应报告为＜1cfu/ cm2；当细菌菌落总数 有小数时，按四舍五入计数。如 1.2cfu/cm2 报 1cfu/cm2，1.5cfu/cm2 报 2cfu/cm2。 cm cm cm cm ⑸注意事项： ①若消毒因子为化学消毒剂，采样液中应加入相应中和剂。 ◆醇类与酚类消毒剂，不需要加中和剂； ◆含氯消毒剂、含碘消毒剂、过氧化物消毒剂，需加入0.1％硫代硫酸钠； ◆洗必泰、季铵盐类消毒剂，需加入3％（W/V）吐温80和0.3％卵磷脂； ◆醛类消毒剂，需加入0.3％甘氨酸； ◆含有表面活性剂的各种复方消毒剂，需加入3％（W/V）吐温。 ②洗手后不要接触未消毒的物品。 ③用消毒巾擦干，或控干手上的水分。 4.物体表面消毒效果的监测 ⑴ 物体表面的采样：用 5cm×5cm 的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，采样面积 ≥100 cm2，连续采样 4 个，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子 1 支，在规格板内 横竖往返均匀涂擦各 5 次，并随之转动棉拭子，剪去手接触部位后，将棉拭子投入10ml含 相应中和剂的无菌洗脱液试管内。 门把手等不规则物体表面用棉拭子直接涂擦采样。 ⑵ 注意事项 ①被采样本表面积＜100cm 取全部表面；被采样本表面积≥100cm ，取100cm 。
编号
样品名称
007
胃镜内腔面
注：致病菌指金黄色葡萄球菌、沙门氏菌，并不得检出大肠杆菌。 ⑵ 平板菌落数为“0”时，细菌菌落总数应报告为＜10cfu/件。 ⑶ 灭菌后内镜：未检出任何微生物为合格。 （五）消毒、灭菌剂的监测 1.监测时间 ⑴ 化学监测：根据消毒、灭菌剂的性能设定监测时间，如含氯消毒剂、过氧乙酸等易 挥发产品每日监测； 戊二醛监测每周不少于一次。 ⑵ 生物监测：消毒剂每季度一次；灭菌剂每月一次。 2.结果的报告可参考以下格式： 表6 编 号 008 样品名称 2%戊二醛 戊二醛有效含量的结果报告 采样地点 口腔科 检验项目 有效含量 检验结果(%) 2.0
空气监测的结果报告 检验结果 细菌总数 3 (cfu/m ) 157 <1 致病菌 未检出 未检出 标 细菌总数 3 (cfu/m ) Ⅰ类环境：≤10 Ⅱ类环境： ≤200 Ⅲ类环境： ≤500 准 致病菌 不得检出 不得检出 不得检出
注：致病菌指：金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌。 ⑶ 注意事项 检测结果为“0”时：细菌菌落总数应报告为＜1cfu/m3。 （二）手、物体表面消毒效果监测 监测重点科室：手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、 重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒 供应中心等。 1.监测频次 ⑴ 重点科室物表每月监测，工作人员手每季度监测。 ⑵ 有医院感染流行，怀疑与手卫生或医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。 2.手消毒效果的监测 ⑴ 采样时间：在接触患者、进行诊疗活动前采样。 ⑵ 采样方法：被检人五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液的棉拭子在双手指 屈面从指根到指端往返涂擦 2 次（一只手涂擦面积约 30cm ） ，并随之转动采样棉拭子，剪 去操作者手接触部位，将棉拭子投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，立即送检。 ⑶ 检测方法：将采样管在混匀器上振荡20秒或用力振打80次，用无菌吸管吸取1.0ml待 检样品接种于灭菌平皿，每一样本接种2个平皿，平皿内加入已溶化的45℃-48℃的营养琼脂 15ml-18ml，边倾注边摇匀，待琼脂凝固，置36℃±1℃温箱培养48h，计数菌落数。 ⑷ 结果判定及报告 ①细菌菌落总数计算方法：