2016等级医院评审实践汇报
等级医院评审心得体会
等级医院评审心得体会
参与等级医院评审工作，让我对医疗服务质量有了更深刻的认识。
在这个过程中，我学习到了医院管理的各个方面，也对如何提升医院服务水平有了更为清晰的理解。
评审工作要求我们严格按照标准进行，这让我意识到了规范操作的重要性。
医院的每一项服务，从接诊到治疗，再到出院后的跟踪管理，都需要遵循严格的操作流程和标准。
这不仅关系到患者的健康和安全，也是医院提供高质量服务的基础。
在评审过程中，我还注意到了医院文化建设的重要性。
医院文化是提升服务质量的重要因素，它能够影响医务人员的工作态度和行为。
通过观察和交流，我发现那些具有良好医院文化的机构，医务人员更加积极主动，患者满意度也相对较高。
此外，我还学到了医院信息化建设对于提升服务效率的重要作用。
现代信息技术的应用，如电子病历、远程医疗等，能够极大地提高医院的工作效率，减少医疗错误，同时也为患者提供了更加便捷的服务。
评审工作还让我认识到了持续改进的必要性。
医疗服务是一个不断发展的领域，医院需要不断地学习新的医疗知识和技术，更新服务理念，以适应不断变化的医疗环境和患者需求。
通过参与等级医院评审，我更加明白了作为一名医务人员的责任和使命。
我们应该始终以患者为中心，不断提高自己的专业水平和服务质量，为患者提供更加安全、高效、人性化的医疗服务。
这次评审经历对我今后的职业生涯有着重要的指导意义，我将继续努力学习，为提升医疗服务质量做出自己的贡献。
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医院等级评审工作汇报【可编辑版】
医院等级评审工作汇报医院等级评审工作汇报尊敬的各位领导，各位专家：今天，评审组专家莅临我院指导工作，首先，我代表XX医院全体职工，欢迎各位领导和各位专家到来，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢！现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下：一、医院基本情况XX医院始建于XX年，经过XX多年的发展建设，现已成为全市规模最大的一所综合性医院，是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心，承担着一定的教学和科研任务。
医院占地面积XX万平方米，建筑面积XX万平方米，开放床位XX张。
投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。
医院现有职工XX人，卫生专业技术人员XX人，占全院总人数的XX%，其中高级职称XX人、中级职称XX人，初级职称XX人。
医院设有职能科室XX个，临床医技科室XX个，其中XX科是市重点学科，XX科、XX科、XX科等是市特色专科，XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。
近几年来，医院先后购置了64排螺旋CT、直线加速器、核磁共振等先进设备，提升了硬件实力，为临床工作的开展提供了坚实保障。
2016年，医院共收治门诊病人XX万人次，出院病人XX万例，业务收入XX亿元，术前诊断符合率XX%，治愈好转率XX%，抢救成功率XX%，平均住院天数XX天，圆满完成各项社会和技术效益指标。
二、迎评准备情况（一）认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来，我院按照上级卫生部门的有关要求，严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定，把等级评审工作作为头等大事来抓，认真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开展。
一是健全组织，明确职责。
医院成立了等级评审工作领导小组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。
制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施，确定了工作目标、工作要求、实施步骤，做到了任务到科、到人，明确分工，不留空白。
等级医院评审心得体会
等级医院评审心得体会在中国，医院评审是一个重要的过程，它对医院的发展和提高医疗水平起到了重要的作用。
我有幸参与了一次医院评审，以下是我的心得体会。
首先，医院评审是一项非常严谨和系统的工作。
在评审前，评审团对医院的各个方面进行了全面的调研和了解，包括医疗质量、医疗设施、管理制度、人员队伍等等。
评审团成员由专家、学者和行业内的资深人士组成，他们具备丰富的理论知识和临床实践经验，能够对医院的各个方面进行客观的评估和分析。
评审工作需按照一定规范和程序进行，包括座谈会、现场考察、文件查阅等等。
评审团成员需要认真仔细地对医院的各个方面进行评审，确保评审结果的准确性和可靠性。
其次，医院评审是一次很好的学习和交流机会。
作为评审团成员，我有机会接触到了一些先进的管理理念和工作方法。
在面对其他医院的经验和做法时，我会积极学习和思考，发现我所在的医院存在的问题和不足之处。
评审团成员之间还会进行热烈的讨论和交流，互相借鉴对方的经验和优点，以提高自己的工作水平。
此外，评审团成员还会提出建设性的意见和建议，以促进医院的改进和发展。
通过这次评审，我不仅提高了自己的专业素养和综合能力，也为医院的发展做出了贡献。
再次，医院评审对医院的发展起到了积极的推动作用。
评审结果可以为医院的进一步发展提供指导和建议，帮助医院找到自身的问题和不足之处，进而制定改进和发展的方向。
评审结果也会被一些社会机构和患者所关注和认可，因此，评审结果的好坏将直接影响到医院的声誉和形象，有助于医院提升竞争力和吸引力。
医院在评审过程中还有机会展示自己的优势和特色，增强自己的声誉和竞争力。
评审还可以通过对医院的各个方面进行评估，为医院提供改进和发展的思路和方法。
最后，医院评审是一项严肃而庄重的任务。
医院的发展和医疗水平关系到人民的健康和生命安全，所以医院评审的任务十分重要。
评审团成员应当遵守职业道德和评审规范，客观公正地对待评审工作。
评审过程需要认真仔细，评审结果需要准确可靠。
医院等级评审汇报材料总结
医院等级评审汇报材料总结一、引言医院等级评审是对医疗机构的医疗服务能力、管理水平、设施设备等进行综合评估和认证的重要工作，对于提高医疗机构的整体水平、促进医院服务质量的提升具有重要意义。
本次汇报将对医院等级评审的工作进行总结，包括评审过程、评审结果和评审意见等方面进行阐述。
二、评审过程1. 预评审：医院提出申请后，由评审机构对医院的基本情况进行初步了解，确保医院符合评审条件。
2. 现场评审：评审机构组织评审专家对医院进行现场检查和评估，包括对医院管理制度、设施设备、人员培训、质量管理等方面的全面查验。
3. 材料审核：评审机构对医院提交的材料进行审核，包括医院的管理档案、质量报告、人员培训等。
4. 评审报告编写：评审专家根据实地考察和材料审核结果，撰写评审报告，对医院的医疗服务能力、管理水平等进行评价。
5. 评审决定：评审机构组织专家对评审报告进行讨论，形成最终的评审决定。
三、评审结果本次医院等级评审共有X家医院参评，其中X家医院较上次评审结果升级，X家医院维持原等级，X家医院等级有所下降。
具体评审结果如下：1. 升级的医院：（1）某某医院：医院在上次评审基础上，在医疗设备的配置、质保体系等方面有所增强，对患者的服务水平得到较大提升。
2. 维持原等级的医院：（1）某某医院：医院在评审评价中表现均衡，质量管理体系稳定，不断提升医院服务质量。
3. 降级的医院：（1）某某医院：医院在评审过程中发现医疗设备老化严重、管理制度不规范、职工素质不高等问题，存在一定的安全隐患。
四、评审意见1. 鼓励医疗机构不断提升服务质量。
通过医院等级评审，对医疗机构的服务质量进行全面排查和评估，希望能够激励医院提高服务质量，推动医院服务水平的提升，增强患者对医院的信任和满意度。
2. 加强医院管理制度建设。
评审发现，一些医疗机构在管理制度建设方面存在不足，需要进一步加强，完善各项制度，确保医院管理工作的规范化和透明化。
3. 提升医疗设备及技术水平。
等级医院评审总结
等级医院评审总结近年来，我国医疗事业取得了长足的发展，医疗技术水平不断提高，患者的医疗需求也随之增加。
为了保证医疗质量和提高医院的管理水平，我国各地纷纷实施了等级医院评审制度。
这一制度通过对医院的设施、管理、医疗技术等方面进行全面评估，将其分为三级、二级和一级医院，以便患者能够更好地选择适合自己的医疗服务。
本文将从筹备、评审过程和评审结果三个方面对等级医院评审进行总结。
一、筹备阶段在等级医院评审前的筹备阶段，医院需要全面梳理和评估自身的服务水平、人员结构、设备设施等各个方面的条件。
首先，医院需要明确评审的标准和要求，制定相应的评估指标，这对于实施评审工作非常重要。
其次，医院要组织相关部门和人员，进行内部的自查自纠，发现并解决可能存在的问题，以确保在评审中取得好的成绩。
此外，医院还需着重加强医院文化建设，提高员工的服务意识和质量意识。
通过以上工作的开展，医院才能够有序地进行等级医院评审。
二、评审过程等级医院评审是一个系统性的评估过程，需要医院严格按照评审标准和程序进行操作。
评审过程可分为以下几个环节。
首先，评审委员会成员到医院进行现场评估。
评审委员会由医疗专家、管理人员以及病患代表组成，他们会根据评审标准对医院的各个方面进行综合评估。
医院需要提供相关的资料和数据，并配合评审委员会的工作，以便评审工作的顺利进行。
其次，评审委员会对医院的各项工作进行评估。
评审委员会会通过听取汇报、查阅资料、实地考察等方式，对医院的管理制度、医疗技术、设备设施等方面进行详细的了解和评价。
在评估过程中，评审委员会还会与医院的相关人员进行面对面的交流，了解医院的经营情况和医疗服务的质量。
最后，评审委员会根据评估结果对医院进行等级评定。
评审委员会会根据医院的综合情况和评审标准，判断医院是否符合相应的等级要求，并最终给出相应的评审意见。
三、评审结果等级医院评审的最终结果将直接影响到医院的声誉和发展。
评审结果可以分为通过、有条件通过和未通过三种情况。
等级医院评审工作总结
等级医院评审工作总结篇一：等级医院评审心得体会医院感染管理科王亚莉三甲评审结束了，但在创三甲的历程中，我们获得了很多，学到了很多……本次评审工作不仅仅是对工作结果的评审检查，更重要的是随着医改的进一步深入及对医院质量的持续关注，对过程的评价已经被提到了很重要的层面。
因此，这次评审不再是流于形式的检查工作，更是总结以往工作中的不足，完善科室管理、医院管理甚至医疗管理体制，为今后持续改进医疗服务质量，归根到底使患者和医护人员本身都能更加获益。
追踪检查法、利用医院信息数据做统计评价、开展第三方满意度调查等评审方法，很大程度上杜绝了大家为了评审而改进、应付工作的态度，真正从医疗环节的每一步加强管理，让患者在就医过程中不但对我院的硬件设施感动十分的信任，更加对我院的软件管理充满信心，让患者在我院就诊有“安全感”。
为了这次等级医院评审，我们认真整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发现认识了以往工作的不足，进一步体会到了医疗质量与安全管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。
资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们确实在规范管理方面进行了积极探索，精读了所涉及《三级综合医院评审标准实施细则》中涉及的章、节、条、款内容。
着眼相互学习，注重内涵建设和持续改进，多措并举，积极迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。
三甲评审是挑战，是考验，也是机遇，我们借此次评审检查为契机，查漏补缺，不断改进医院感染管理，持续改进医院感染控制质量，保障医疗安全，围绕着“以病人为中心”，围绕着“质量、安全、服务、管理、绩效”，使科室工作效率及医院感染管理质量进一步提高。
为了如期完成三甲评审的各项任务，提高工作效率，大家反复学习三甲标准中的每一款、每一条，对照——整改——再对照——再整改。
三甲评审虽然给每个员工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。
相反，它却好像是一剂良药，能合理协调全身脏器的功能，增强机体防病抗病的能力，可谓“味苦效大”。
医院等级评审工作的总结报告
医院等级评审工作的总结报告近年来，随着我国经济的发展和人口老龄化加剧，医疗卫生行业的发展日益成为社会的关注焦点。
为了确保人们能够得到更好的医疗服务，提高医院的服务质量和管理水平，我国于2001年启动了医院等级评审工作。
在过去的十几年中，医院等级评审工作逐步完善，为我国医疗卫生事业的发展做出了积极贡献。
医院等级评审工作的目标是通过对医院的综合评估，客观、公正地评价医院的服务水平、医疗技术水平、管理水平等各个方面的表现，将医院分为三级、二级、一级甲、一级乙以及基层医院等不同等级，以此来指导医院管理，优化医院服务。
医院等级评审工作的实施周期为三年，评审单位为卫生行政部门，依据评审标准和指标对医院进行综合评估，给出等级评定结果。
在过去的十几年中，我国医院等级评审工作不断推进，逐渐形成了完善的评审标准和指标体系，评审工作逐步规范化、制度化、科学化。
在医院等级评审工作中，各地积极探索实践，摸索出了一些好的经验和做法。
其中，一些方面值得大力推广和借鉴。
首先，要加强对医院等级评审工作的统筹规划和指导。
政府部门应建立科学合理的评估标准和指标体系，确保评审工作的公平、公正、客观。
同时，应加强对各地评审工作的指导和督导，建立健全的评审官员考核与奖惩机制，督促各级卫生行政部门认真履行职责，加强对医院等级评审工作的重视。
其次，要进一步规范评审程序，增强评审的科学性和可操作性。
应强化评审工作的全程监督和管理，确保评审数据的真实准确。
评审工作应摆脱形式主义、官僚主义的干扰，避免为了满足一些政绩考核指标而弄虚作假，造成评审工作的虚假抬高，降低评审工作的公信力。
评审中应注重医院实际表现的客观性和科学性，同时也应注重医院的可操作性。
第三，要进一步推进医院管理的现代化。
在医院等级评审工作中，共性问题主要集中在医疗服务、医疗设备、职业资格等方面。
医院需要加强日常管理，提高医院服务的质量和水平。
医院需要加强医学技术水平的提高，推进医院技术更新和学术交流。
创建等级医院评审工作的实践与体会
０ 引言
旨是一 致 的。我们 在工作 中坚持 ：制度 为病人 而设 、流程 为 岗位为病人而增 ， 一切 以满足 病人需要 为最 高要求 ， 自卫生 部 《 三级 综合 医院评 审标准 （ ２ ０ １ １ 版） 》 颁布 后 ， 病 人而造 、 以服 务好病 人为 最高 目标 ，准确把 握 医院 的功能定 位 ，充 分 医院建设 有 了一个全 新 的标准 ，我们 重视对 这一 标准 的学 与体会
凌 丽
（ 江苏省盐 城市第一人 民医院，江苏 盐城 ２ ２ ４ ０ ０ ６ ）
关 键 词 ： 医 院评 审 ； 实践 与 体 会 中图 分 类 号 ：Ｒ４ ７ ３ 文 献 标 识 码 ：Ｂ
ＤＯＩ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ — ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ５ ． ３ ４ ． １ ２ ６
１ ４ ２
・
Ｗｏ ｒ ｌ ｄ Ｌ ａ ｔ ｅ ｓ ｔ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｎ ｅ Ｉ ｎ ｆ ｏ ｒ ｍａ ｔ ｉ ｏ ｎ（ Ｅ ｌ ｅ ｃ ｔ ｒ ｏ ｎ ｉ ｃ Ｖ ｅ ｒ ｓ ｉ ｏ ｎ ） ２ ０ １ ５ Ｖ ｏ １ ． １ ５ Ｎｏ ． ３ ４
贯 彻 。在 省卫 生厅发 出开 展新 一轮 等级 医院评 审后 ，我们 把 发挥公 立 医院公 益性 。我们 积极 开展预 约诊疗 ，认 真实施 临 新 版标准 内容 和要 求 ，列 为 医院年度 工作 目标 和科 室综合 目 床路 径管理 ，大力 组织 志愿 者服 务活动 ，推行 医技 检查 连班 制度等一 系列 措施 ，进 一步解决病人 看病难看病 贵的 问题 。 标 的重点 内容加 以落实 。 １ ． ４ ． ４ 加强质量安全管理 ，Ｐ ＤＣ Ａ质量管理模 式得 到推行 ：在 １ 新 一轮等级 医院迎评工作实践 全院重点推行 Ｐ ＤＣ Ａ质量管理模式 ，指导督促 这一质量管理办 １ ． １ 是认真 学 习培训 ， 全 面正 确理解 《 标准 》的体 系和实 质 。 法在工作 中的应用 ，使每个部 门 、每项工 作逐步按照 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ质 在 省厅 组织 《 江苏 省三级 综合 医 院评审标 准实施 细则 （ ２ ０ １ ２ 量管理要求 ， 从认真制定计划 、积极组织实施 、开展考核评价 ， 年版 ）》培训 后 ，迅速 组织等 级 医院创建 工作 ，把 组织对 这 到切实整改提高形成一 个循 环 ，使质量得到螺旋式 提升 。 全新 的评审 标准 、 评 审体 系和 评审方法 学 习培训作 为重点 ， １ ． ４ ． ５ 积极 开展优 质护 理服务 ，全 面提 升护理 服务 品质 ：建 认真 探索研 究标 准 的实质 。主要 领导带 头学 习培训 ，进行 了 立 以 岗位 为导 向 的护 理人 员培 训制度 ，开 展分 层次 、全方 位 Ｊ Ｃ Ｉ 认 证 标 准 、Ｐ Ｄ Ｃ Ａ质 量 管 理原 理 、追 踪 法 、省 厅新 版 标 的培 训 。积极 实施 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ质量 管理方 法 ，采用个 案追 踪法 对 准细则 解读 等 多场次 辅导 ，还邀请 了部 级等级 医院评审专 家 临床 护理 质量 进行评 价 ，强化 危重 患者 、围手 术期 患者 、输 来 院培 训讲 座 ，医院 培训 达 ４ ０多 场 次 ，使 广 大 管理 人员 和 血 治疗 、仪器 设备 和抢救 物 品管理 、单病 种管 理等方 面 的质 职工 加深 了对新 标准 体系 的理解 和把握 ，强 化 了对 标准 条款 量控 制 ，提升优质 护理服 务 内涵质量 。 要求 的掌握 和执行 ， “ 磨 刀”提升 了 “ 砍柴” 的效 果 。 １ ． ４ ． ６ 重 视医 院感染 管理工 作 ，院感控 制制度 和措施 有效 落 １ ． ２ 建 立科 学 的创 建 体 系 ，强 化创 建 与实 际 工作 的融 合 。 实 ：新标 准对 院感工 作有 全新 的要求 ，贯 穿在 每项业 务工 作 建立 了 “ 边学 习 、边 研究 、边创 建 、边 实践 ” 的等级 医院建 之 中 。在 全 院范 围内开展 医院感染 防控 知识 多种形 式 、不 同 设迎 评机制 。新 《 标 准 》是一个 全新 的评 审体 系 ， 条 目繁 多 ， 层 次 的培训 和教育 。重视 手卫 生知识 和技 能 的培训 ，院感 监 要求 很高 ，在 学习研 究 的基础 上 ，与 院领 导成员 分工 、行政 测 进一 步强化 ，加 强 了重 点环 节 、重 点人 群 、重点部 门的管 科 室职能 相对 应 ，把 《 标 准 》的条款 进行 细化分解 ，以条线 理 监测 工作 ，实施 有效 的持续 改进 。进一 步完 善 了多重 耐药 的形 式落 实下去 。 菌 医 院感 染控 制管 理 的规 范 和程序 ，实施 有效 监管 与改进 活 １ ． ３ 认 真落 实责任 ，全面强化 指导督 查 。新 《 标 准 》下发后 ， 动 ，运用 感管 信息 指导抗 菌药 物 的合理使 用 ，抗菌 药物 各项 普遍 存在 畏难 情绪 。我们 大力 宣讲这 个 《 标 准 》是适应 我 院 指 标有 效控制 。编 印 《医院感 染管 理通讯 》 ，及 时通报 院感 “ 十二 五”规 划提 出 的 “ 三个 转变 ”的需要 ，是 医院 提升层 动态 ，发 布 院感 知识 和信息 。 次 加快 发展 的必然要 求 。推行 院 、科 两级 负责制 ，落 实院领 １ ． ４ ． ７ 强化 临床重点专科建设 ， 推 动学 科发展和壮大 坚持 “ 人 导 、行政 科室 、业务 科室 、每 个员工 四个 层次 的责任 ，明确 才强 院”战略 ，大力加强人才 队伍建设 ，不断优化人才结构 。 每 个 岗位 的创 建任 务 ，全 面开 展 Ｐ Ｄ Ｃ Ａ管 理模 式 。我 们通 过 加强医疗 技术开发 ，积极开展三 甲医院技 术项 目，较好满足广 书面考试 、现 场提 问 、现 场查 看和 自查 自评 的形式 ，督 查创 大病 员需 要 ， 重 点技术 日趋成熟 。 大力开展重点专科创建 工作 ， 建 工作 ，评价创 建效果 。 按 照重点专科标准指导专科建设 和发 展。推行亚专业细分和学 １ ． ４ 执行新 《 标 准 》 的工 作 成 效 。推 行落 实 新 的省 版 等 级 科 的整合 ， 重视新技 术的引进 ， 积极 开展临床科研工作 ，国家 、 医院标 准实 实在在 是一个 创建 的过 程 ，许 多标 准 、很 多条 款 省部 级课 题从元到有 ，从少 到多 ，科 研能力进一步增强 。 都 是全 新 的要 求 ；同 时落实新 标准 又必须 扎扎 实实去 做 ，来 １ ． ４ ． ８ 大力 加强行 风 职业道德 和 医院文化 建设 ，全面 塑造 医 不 得半 点虚假 。我们 坚 持在学 习 中创 建 、在创 建 中完 善 、在 院 良好形象 ：在全 院大张旗鼓地 开展 医德教育活动 ，树立 医德 完 善 中建立 工作规 范 ，使 医院在制度 规章 的健 全完善 、岗位 楷模 、 服务 明星等正面典型 ， 加强 宣传 ， 发挥榜样 的示 范作用 。 职责 的明确 落实 、服务 流程 的再造 优化 、质量 安全 的规范 提 重视年轻医务人员 的医德培育 ，在医学人才的培养上坚持 “ 医 高等方 面取得 了初步 的成效 。 德为先” ，加强 医德修养 。在全 院广泛征集 、讨论 、学 习医院 ｉ ． ４ ． １ 健 全完 善制度 规章 ，管理 规范化 提升 ：尽管 医 院建 立 宗 旨、院训 、医院精神 ，通过这一 过程树立广大员工共 同追 求 了制度 规范 ， 但与新 的等级 医 院标 准要求 相 比还 有很大差 距 。 和遵守 的核心价值观 ，建立 正确的价值追求和行为准则 。 我们重 抓建章 立制 、完 善体系这 方面工 作 ，组织 对工作 制度 、 岗位 职责 、工作 流程 、应急 管理 、诊疗 规范 等进行 梳理 ，对 ２ 创建等级 医院的体会 ． １ 加 强 评 审 标 准 再 学 习 再 培 训 ，准 确 理 解 和 认 真 贯 彻 照标 准和 当前工 作要求 进行 修订 和完善 ，做 到有工作 必有 制 ２ Ｐ ＤＣ Ａ循 环理 论 。迅速组 织 开展 院 、科两 级质 量 管理 理论 的 度 ，有 岗位必 有职责 ，有操作 必有 规程 ，有 技术必 有指南 。 再培 训 ，在提高 理论 认识 的 同时 ，积 极在 实践 中正确 应用 ， １ ． ４ ． ２ 强化全 员全面 培训教 育 ， 提 升职工相 关知识 熟知程 度： 每项 工作 做 到从 计划 、实 施 、检 查评 价 ，到改进 提 高 ，形 成 组织 院 、科两级 培训 ，并 与 自学结 合起 来 ，集 中一 段 时间对 个 循环 。我们 还两 次邀 请省 内专家 来 院指导 ，使质 量 管理 全 院各层 次人员 进行 强化 培训 。在医 院管理 人员 中 ，重 点抓 了医疗质 量管 理培训 ，学 习掌握 Ｐ ＤＣ Ａ质量 管理方 法 ，明确 工作 得到 了较大提 升 。 ２ ． ２ 加 强 医技 科 室 的质 量 监管 工 作 ，充 实 医疗 质 量 管理 队 质量 管理 目标和要 求 ，提 升质量管 理 的能 力 。 伍力 量 。对 照 《 标准 》制 订完善 医技 部 门质量 管理 细则 ，列 １ ． ４ ． ３ 深 化 以病 人为 中心 的理念 ，患者就 医感受 大 幅改善 ： 出质量监 管要 点 和重点 ；加强 考核 ，提 升医技 科室 质量 监管 新 版标 准贯 穿了 “ 以病人 为 中心 ”理 念 ，这 与我 院的办 院宗
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行政、保险、司法、信访等途径获取不良事件信 息
侧重内涵管理、过程管理 单病种质量、手术核查制度落实、患者安全目标 等
关注医院管理计划性、整体性、连贯性、有效性
根据医院发展规划看各项配套措施落实
医院评审工作10年休整期
三、人员 （一）每床至少配备0.88名卫生技术人员；
（二）每床至少配备0.4名护士；
（三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师。 （四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
三级综合医院
一、床位： 住院床位总数500张以上。 二、科室设置：
（一）临床科室：设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科 、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；
≥50%
≥20%
≥10%
100% ≥70%
100% ≥60%
≥20%
≥l0%
乙 ≥80% 等
关于核心条款
为保障医院的医疗质量与患者安全，对那些 最基本、最常用、最易做到、必须做好的标
准条款，且若未达到合格以上要求，势必影
响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心
条款”，带有★标志。
第一章 坚持医院公益性
召开10余次标准专题修订会
卫生行政部门修订意见 2009年11月9日卫生部医管司发布了【关于征求《综合
医院评价标准（修订稿）》和《综合医院评价标准实 施细则（征求意见稿）》意见的函】
《医院评审标准（2011版）》起草
2011年3月北京地区18家三级医院试点使用 2011年4月22日卫生部医管司正式发布了【关于印发《
第一章至第六章共67节342条，用于对 三级综合医院实地评审，同时作为医院自我 评价与持续改进之用。 第七章共6节36条，用于对三级综合医院 的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪 评价。
医院评审周期为4年。
第一章至第六章各章节的条款分布
章
第一章 坚持医院公益性
节 6 8 10 27 5 11 67
引入持续改进理念 全面质量管理、CQI、PDCA
探索科学的标准和指标体系
借鉴JCl、日本、台湾地区评审标准 北京地区医院连续9年试点 各省市卫生厅局的评价实践 卫生部连续5年医院管理年活动
国际患者安全目标启动
美国单病种过程质量管理指标体系
医院评审工作10年休整期
二级综合医院
一、床位： 住院床位总数100张至499张。 二、科室设置：
（一）临床科室：至少有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉 科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、 口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据 当地《医疗机构设置规划》可不设传染科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库 （可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。
三级综合医院评审标准（2011年版）》的通知（卫医 管发〔2011〕33号）】
二、等级医院评审标准细则的理解
评审原则：“政府主导、分级负责、社会参与、公
平公正”
评审方针：“以评促建、以评促改、评建并举、重
在内涵”
围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现
“以病人为中心”。
《安徽省三级综合医院评审标准实 施细则》（2012版）
1．4．3明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定 和完善各类应急预案，提高快速反应能弱 性分析 明确医院 需要应的 主要突事 件及应对 策略。 （★）
组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别， 进行风险评估和分类排序，明确应对的重点
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有灾害脆弱性分析报告，对突发事件可能造成的 影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加 强医院应急管理的措施。
简单理解：
• C-合格：能体现“有管理、有制度” • B-良好：能体现“有执行、有监管、有检
查结果” • A-优秀：能体现“有分析、有持续改进、 有成效” 以上都要有痕迹（证据）
评审结果表达方式
第一章至第六章标准条款 等 级 C B A C 54条核心条款 B A
甲 等
≥90%
≥60%
探索长效监管体系 收集、整理、完善量化指标体系
监测指标可得到性
建立行业长效评价体系 患者安全目标启动与落实 单病种质量横向比较 建立医院自我监督体系
鼓励不良事件非惩罚性上报
对医院决策支持的信息系统
《医院评审标准（2011版）》起草
2009年1月卫生部正式启动评审标准起草工作 调研、网上公开征求意见
核心条款4条（★）
• 1．3．1．1
将对口支援县医院和乡镇卫生院及支 援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年 度工作计划，有实施方案，专人负责。 • 1．4．2．1 建立健全医院应急管理组织和应急 指挥系统，负责医院应急管理工作。 • 1．4．3．1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需 要应对的主要突发事件及应对策略。 • 1．4．3．2 编制各类应急预案。
二级医院
二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医
院，是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参 与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医 院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科 研。
三级医院
三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗
卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力 的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括 特殊专 科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二 级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才； 完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上 科研项目的任 务；参与和指导一、二级预防工作。
同时提出了“积极稳妥、因地制宜、循序渐进、由点
到面”的工作方针。 至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。
医院评审与分级管理的政策依据
国务院发布的《医疗机构管理条例》第41条明确规 定：“国家实行医疗机构评审制度”。
卫生部1989年11月《关于实施医院分级管理的通知 》、《综合医院分级管理标准（试行草案）》
考核重点 • 医院各项任务目标设计的配套性、科学性、协调性 • 对政府指令性任务执行力 ﹡公益性任务（指令性、自发的） ﹡ 公立医院改革重点任务落实 ※支援基层医疗、基层技术人员能力培训 ※ 优质护理服务示范工程 ※临床路径管理 ※ 门诊预约服务 • 应急管理方案依据科学性、流程实操性、培训可及 性、演练方案合理性、存在问题归因分析能力等
提纲
一、我国医院评审发展历程
二、等级医院评审标准细则的理解
三、创建有关重点工作的实践
四、几种质量管理方法工具介绍
五、医院评审常存在的问题
一、我国医院评审发展历程
医院评审正式开始
1989年8月在北京召开的全国医政工作会议上，审议通
过了医院评审基本标准。 1989年11月29日卫生部发布了卫医字（89）第25号《 关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管 理标准〈试行草案〉》
117） 医技组141款 院感组20款 护理组59款 ------医疗组占主体
每条标准判定运用PDCA质量管理原理进行 评价表达评审结果
• A-优秀：持续改进后有成效 • B-良好：有监管、检查结果 • C-合格：能有效执行 • D-不合格：仅有制度、规章、流程 • E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功 能任务未批核的项目，或同意不设臵的项目
（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的 比例不低于 1%。
第一周期医院评审成绩与问题
问题 把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，
致使医院盲目加强基础设施建设
对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训， 其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性 将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题 缺乏追踪及持续有效监管
一、二、三级医院的划定、布局与设置，要由区域（
即市县的行政区划）卫生主管部门根据人群的医疗卫 生服务需求统一规划而决定。医院的级别应相对稳定 ，以保持三级医疗预防体系的完整和合理运行。
依据医院的综合水平，我国的医院可分为三级十等，
即： 一、二级医院分别分为甲、乙、丙三等。 三级医 院分为特、甲、乙、丙四等。
1．根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不 同突发公共事件的标准操作程序。 2．制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在 应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反 应行动的程序。 3．有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资 源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续 改进 第五章 护理管理与质量持续改进
标准 其中核心 条款 条款（★） 31 5 33 5 25 4 165 31 30 60 344 3 6 54
第六章 医院管理
合计
642款的分布
管理组141款； 临床组281款（内科系统100，外科系统100，医疗管理
一级综合医院
一、 床位 住院床位总数20至99张。 二、 科室设置：
（一）临床科室：至少设急诊室、内科、外科、妇（产）科、预防保健科；
（二）医技科室：至少设有药房、化验室、X光室、消毒供应室。 三、 人员： （一）每床至少配备0.7名卫生技术人员； （二）至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员； （三）至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 四、 房屋： 每床建筑面积不少于45平方米。 五、设备：
第一周期医院评审成绩与问题