安全事故反思报告材料
事故反思报告八篇

事故反思报告八篇事故反思报告13月29日公司所属电厂发生一齐煤气逸散导致人员窒息的重大事故。
这次事故给个人、公司、社会造成的损失是无法估量的。
这一事故令我们发人深醒。
就这起事故,厂部开展了自查自纠活动,组织全员进行了深刻的反思,根据自身实际,反思平时的作业流程,认为我们的工作中还存在着一些不容忽视的问题:一、不按规定严格履行工作程序,违反《安全操作规程》有关要求。
二、工作时自我保护意识、互保意识不强,存在违章作业,现场安全管理松懈。
三、有时候有怕麻烦、图省事的侥幸心理,存在违章指挥、违章作业的现象。
四、现场查勘不到位,没有仔细检查、确认现场是否存在安全隐患。
五、现场执行安全措施不到位。
在现场作业时未按要求落实、检查安全措施执行状况。
公司日益发展壮大,所使用的新设备新技术越来越多,这样我们面临的安全风险也越来越大。
我们务必清醒认识当前安全形势,始终贯彻“安全第一,预防为主”的方针,全面加强安全生产组织措施和技术措施,加强安全生产的全过程控制。
作为员工,我们必须要增强自我防范意识,切实做到“三不伤害”。
所以我们平时的工作中务必做到以下几点:一.要提高班组安全基础管理。
班组要利用每周的安全活动认真学习《安全操作规程》,增强全班人员的安全意识,认真吸取他人事故教训,增强自我防范意识。
认真学习安全知识,努力提高个人安全操作技能。
二.继续开展危险源、点分析与预控。
干熄焦是公司上马的新项目,其涉及的安全项目繁多,这就要求全体人员尤其是岗位作业人员务必提高自身的安全知识和技能。
结合工作实际,多参加厂部、车间、班组召开的安全会议,详细了解每项工作中的危险源、点及预控措施,做到人人心知肚明。
同时要用心主动配合上级有关部门加强作业过程中危险点防范措施的监督。
比如,遇有不停机检修时,务必增设专职监护人。
发现危险源、点及安全隐患及时上报,并采取合理有效的个人防范措施,避免对自身造成伤害。
三、提高对事故的应急处理潜力。
认真学习厂部制定的事故应急处理预案,要用心配合厂部、车间开展地有针对性的反事故演习,提高自身应急处理潜力,做到遇险不乱,处变不惊,应付自如,防止事故扩大,减少个人、公司损失。
事故分析报告及反思六篇

事故分析报告及反思六篇第一篇: 事故分析报告及反思 xx年7月10:05左右,某钻井公司承钻的某井进行正常钻进时,当班外钳工黄某和张某一同在振动筛处搞卫生。
黄某先将移动式水压清洗机从一号泥浆泵尾部的地面上拉至钻机水柜外的地面处,然后用水枪冲洗振动筛,张某用棉纱擦洗振动筛,并由钻工胡某在双联泵处负责开关电源及监护。
黄某在冲洗设备过程中,为便于冲洗振动筛的各个部位,手握水枪,反复拉动高压水管线以便移动水压清洗机,导至移动式水压清洗机左橡胶轮掉落,胶轮外侧铁夹板正好压住移动式水压清洗机电源线(中型橡套移动电缆)。
在清洗过程中,因移动式水压清洗机在工作运转中不停抖动,致使该滚轮外侧铁夹板外缘与电源线形成抖动切割状态,进而磨破电源线的防护层和绝缘层产生漏电,电源经过铁夹板至移动式水压清洗机至高压水管线金属网传输至水枪,黄某被触电击倒。
监护人胡某见状立即急跑到配电房关闭电源,黄某经医院抢救无效死亡。
1、违章操作:使用过程中未停机移动水压清洗机,而用拉动高压水管线来移动水压清洗机。
2、使用移动式水压清洗机前未进行检查,未及时发现并整改移动式水压清洗机左滚轮铁夹板松动这一隐患。
3、清洗机未接地。
4、黄某的安全意识不强,未将移动式水压清洗机电源线整理盘绕在支架上,而散落在移动式水压清洗机周围。
1、加强全员安全意识教育,强化员工安全生产技能和自我保护意识的培训,消除人的不安全行为。
2、建立健全安全生产管理制度,并采取有力措施使之得到严格执行。
3、设备、设施在使用前必须认真检查,及时发现和消除存在的隐患。
4、加强安全生产监督检查力度,及时纠正“三违”行为。
第二篇: 事故分析报告及反思山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿“1·10”重大爆炸事故202-年1月10日13时13分许,山东五彩龙投资有限公司栖霞市笏山金矿发生爆炸事故,造成11人死亡,直接经济损失6847.33万元。
发生原因是,笏山金矿井下违规混存炸药、雷管,井口实施罐笼气割作业产生的高温熔渣块掉入回风井,碰撞井筒设施,弹落到一中段马头门内乱堆乱放的炸药包装纸箱上,引起纸箱等可燃物燃烧,导致雷管、导爆索和炸药爆炸。
事故反思总结优秀5篇

事故反思总结优秀5篇今年3月24日、4月13日、4月28日全路相继发生了两起一般事故,一起旅客列车特大事故,安全周期之短、尤其是 4.28事故社会影响之坏,使铁路运输安全工作陷入极大的被动局面,全路上下迅速开展“安全大检查、大反思”活动,问题虽然发生在外局,但面对这一件件血的事故教训,我作为一名机务运用安全管理人员,面对身上肩负的同样职责,如履薄冰、如坐针毡,现结合自己的岗位工作,认认真真的对事故教训及自身工作不足反思如下:一、对事故教训的反思认识1、管理者对当前乘务员值乘中存在的突出问题管理松懈或者视而不见。
单司机值乘以来大大提高了运输效率和减少了作业环节,但是相对暴露出值乘中违规睡觉、不按规定换班疲劳驾驶等问题突出,今年刘部长明确指出要采取有效手段大力整治此问题,但是从发生的3.24、4.13事故看来此问题没有得到责任单位的重视。
2、严管理的思想没有深入人心。
对于外局、外段的管理思路和方法我无法评价,但是从发生的3.24、4.13事故能够看出,责任单位对发生的职工严重问题视而不见,在处理上严不起来,因为事故的发生决非偶然,乘务员打盹睡觉的问题也绝非发生在这两机班身上,那么作为管理者是否发现,或者发现后在处理上是否严格足以教育他人,我认为这一点没有做到位。
3、传达和吸取他人的事故教训走形式。
3月24日济南局发生冒进信号事故后,铁道部下发了事故通报和要求,但是仅隔19天在南昌局又发生如出一辙的事故,作为管理者难辞其疚,最起码南宁机务段的管理层没有认真吸取事故教训采取措施和加强现场抽查来杜绝类似问题的发生。
4、行车文电、调度命令管理存在漏洞。
4.28事故发生在奥运会即将召开以及开放30周年和当前政治形式压力期间,使铁路安全工作在国内、国际上造成了不可挽回的影响。
此事故的直接原因是列车在慢行地点超速运行导致,但是作为管理方面我认为可能有以下几方面问题:(1)、施工命令管理不规范,局与局之间、局与段之间从命令的接收、发布、核对、公布存在诸多漏洞(3)、对运行中乘务员运行中是否中断了望不确认到地面行车标志,卡控手段不足。
安全事故反思15篇

安全事故反思15篇安全事故反思(一):这世上总有些事在预料之外,结合近期发生的三起安全事故,我车间从多个角度进行了深刻的自我反思。
每一齐事故的发生,也督促我们反思在工作中安全管理、设备管理、制度管理上存在的不足。
为此,我们要从中吸取教训,查找不足,确保工作安全顺利进行。
为什么会连续出现安全事故,这些安全事故是否能够避免事故发生后,我们应当怎样想出了事故我们应当如何应对从发生的三起事故我们能够看出,事故之所以发生,它与违章作业、职责不到位、从业人员安全意识不高、现场管理有漏洞,规章制度执行不到位,监管不到位,工作放任自流都有直接或间接关系;我们要做的就是要理解教训,把心里的压力转变成我们工作执行的压力,将压力有效地传递下去。
一是要将“安全就是生命命”的根本理念真正让大家共知、共享,要唤起我们每名职工“违章就是事故”的意识,做到工作、谨慎,时刻如履薄冰。
还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名职工的思想中,真正做到本质安全,不能麻痹大意凭侥幸;二是要提高我们每名职工的安全认知本事。
要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性。
仅有境界提高了才会真正重视起来,才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实,去全面履职履责。
三是必须要做好各种隐患的排查,防患于未然。
要把无事当有事,无中找有。
排查隐患很重要的是要细致,、慎之又慎,不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见,就可能对发现的问题解决不了。
我们安全生产是动态的,是24小时不停运转的,旧的问题解决了,新的问题可能又会出现,必须要建立全面细致排查隐患的长效机制,去解决问题。
四是要重点部位重点抓。
车间、班组、各职场都有不一样的重点,自我分管范围的重点自我最有数,这就要求对各自的管理重点首先自我要重视起来,做到自我的事情自我办,保证重点部位管控到位。
五是要职能岗位职能抓。
在技术业务岗位很,要做执行标准、带头遵守规程、规矩。
查隐患、抓规范、不断揭示问题;做好事故的应急防范、应急处置;保证各种设备的运行率、完好率,动态地保证生产过程中的安全。
事故反思报告六篇

事故反思报告六篇【篇1】事故反思报告在安全大检查、大整治活动中,自己认真学习了-【____】50《关于开展劳动安全专项整治活动的通知》、-【____】67《关于立即开展“严标准、严管理、灭两违、灭事故、保安全、提效率、增效益”安全专项整治活动的紧急通知》、-【____】70号《关于开展安全大检查活动的紧急通知》,特别是看到7.23-高铁特大事故和近期事故案例几起事故,教训深刻后果沉痛。
按照“高标准、讲科学、不懈怠”,“立说立行、守土有责、说一不二、一抓到底”的要求,与自己平日的安全意识、工作责任、管理思路相衡量,自己感到非常惭愧离要求相差太远。
因此我决心把自己所存在的问题全部暴露出来,从思想根源上刷新自己。
从零开始,居安思危,勤奋工作,不断提高自己的技术业务水平和管理能力。
现在就从以下几个方面深刻剖析自己的工作、学习及管理中存在的问题。
一、当前安全形势认识不清,贯彻上级精神不坚决1、对当前活动的展开认识不清,甚至产生抵触情绪。
原因分析:由于当前的各项活动一个接着一个,甚至多个活动同步进行,自己觉得压力太大,把大部分精力都集中到了台帐上,对活动产生抵触情绪。
而没有从真正意义上认识到,每一个活动都有目的、意义和深刻内涵。
也没有认识到,上级看到的问题是一线,活动是处于大局观,而自己所看到的只是点,并且看问题非常狭隘,所以在思想上存在这样或那样的问题。
整改措施:加强自我学习和自身的修养,努力改造自己的世界观,提高自己的理论水平和理解上级政策的能力,牢固树立大局观念和忧患意识,正确认识活动与安全生产的关系。
2、事故出在其他单位与己无关。
原因分析:自己错误地认为,出事故的单位应该彻底的进行整顿,并对事故责任者应当严肃处理,而没有正确地认识到,要保证安全生产和安全周期的延长,安全管理、安全教育、安全卡控、安全互控等工作,应该做在事故发生前,才有可能确保安全生产的持续稳定,常言道:“愚者以血的代价去吸取事故教训,智者以事故教训去遏制血的代价”,产生这样的思维,都是盲目乐观,摇摇欲坠的心态所致。
安全事故检讨报告6篇 安全事故检讨书

安全事故检讨报告6篇安全事故检讨书安全事故检讨报告6篇安全事故检讨书安全事故检讨报告6篇安全事故检讨书企业安全事故管理,是企业管理的一项十分重要而突出的发生安全事故需要做一份深刻的检讨报告。
我为大家精心整理了安全事故检讨报告,希望能给你带来帮助!安全事故检讨报告1大家好:126李村及130五阳临近年未的两起事故,给我们安全生产带来了很大压力。
我项目部及时将事故案例及潞安集团一号令精神传达到每一个职工,并召开会议深刻分析事故经过,认真吸取事故教训,做到安全警钟长鸣。
面对这起事故我们心情非常沉痛,每一起事故给了我们沉痛的教训和慎重警示,充分证明我们在安全工作上还没有做到位。
在这些事故中的一个共性是自身的安全意识差,安全确认不到位,无视安全,忽视了安全第一的理念。
要充分认识到,安全工作是要在工作中和工作效率一样真抓实干,不能只停留在形式上,但如何把安全工作落到实处,达到真抓实干的效果,是工作的重点,一方面我们要通过帮教和学习,另一方面也要依靠科学的管理和监督,要营造一个良好的安全氛围,这样安全因素很难成长。
事故的发生也许是是因为一时疏忽、只是一不留神,然而,就是这么一次小小的疏忽,给他的人身安全造成了伤害。
事故既然已经发生,我们今后应该如何应对,这是摆在我们面前的一道难题,在今后的工作中应该深刻吸取事故教训,把压力转变为工作的动力。
1、统一思想认识,坚持安全第一思想不动摇,在安全与生产中处理好两者的关系,两者相辅相成缺一不可,要强调安全,突出安全,把安全放在一切工作的首位。
2、充分发挥培训机构作用,加大培训力度,对于我队工种岗位多的情况,进行分工种培训,对新来职工要实行以师带徒,做好传帮带的作用,提高职工的操作技能。
3、做好各种隐患的排查工作,防患于未然,严把现场质量关,排查隐患要细致,决不能放过任何一个细小的问题,处理隐患要果断彻底,决不能让机器设备带病运转。
4、逐步建立健全和完善生产管理制度、岗位责任制和操作规程,严格执行各项规章制度,建立岗位作业标准化体系,在工作中干标准活,规范自己的操作行为,才能使自己的安全得到保证。
关于事故反思(12篇)

关于事故反思(12篇)在日常生活及工作中,我们总要写作各种各样的文档,优美的文章总会让人眼前一亮,能写出一篇好的文档,不仅仅是个人能力的体现,还有可能会得到领导的赏识,甚至升职都有可能,可问题是很多人可能不那么擅长于写作或者表达,那怎么办?那我们就走捷径,通过学习、借鉴别人写得好的文笔,学以致用,我相信你自己自也可以写出优秀的文档,以下是我为大家精心整理的关于事故反思(12篇),一起来看看吧!关于事故反思120xx年06月12日上午,xx公司西区分公司在西区分公司会议室召开了20xx年安全警示教育活动。
活动中观看了近几年来发生的一些电力施工和运行维护操作过程中由于工作人员“违章、麻痹、不负职责”所造成的一些血淋淋的电力事故。
本次安全警示教育中所罗列的事故案例,都是用实际发生的事件在向我们说明一个主题:安全无小事!综观这些年来我们在执行安全工作上,虽然公司有一整套的安全规定,并不厌其烦地对安全工作的开展做了不少的要求和规定,还有安全工作督察组不断的进入到各个基层部门对安全工作的开展情景进行督察。
可是,就因为大家对安全工作重要性的认识不到位、执行安全规定“粗枝大叶”、凭经验办事、积习难改!违章——就自觉不自觉地在发生,就发生在我们的身边!安全不是谁的.事!有血的教训就发生在我们的身边。
为了避免惨痛的教训再次发生,仅有大家都把安全放在首位;从思想上重视到位;把自我的职责在安全工作开展中尽到位;把工作中需要的安全措施落实到位;安全工作开展管控到位。
才能做到“自我不伤害自我;自我不被他人伤害;自我不伤害他人;工作中没有人被伤害”的四不伤害。
针对于此,还有一个重要的环节在实际工作的开展中必须重视:工程施工的安全管理,必须要做到细致。
包括对施工队资质的审核审查、对施工现场的安全检查和督促——对外单位人员要等同本单位职工对待。
在涉及多个部门参与的检修、停送电等工作,每一个相关人员都要多留一个心眼。
在实际操作中不能图方便,怕麻烦,必须兼顾到方方面面:人员、设备,工具、材料一样也不能遗漏,以确保检修和停送电的安全。
事故反思(共14篇)

事故反思(共 14 篇)篇 1:事故反思安全事故的反思透过对**公司系统各类事故的学习和分析,根据自身实际,**组织全员进行了深刻的反思,我认为事故的发生存在以下一些不容忽视的问题:一、不按规定严格履行工作程序,违反《安规》有关要求。
工作人员自我保护、互保意识不强,存在违章作业,现场安全管理松懈。
二、实际工作中存在图省事、怕麻烦的思想,违章指挥、违章作业。
三、现场查勘不到位,没有仔细检查,是否存在安全隐患的状况。
四、现场执行安全措施不到位。
在现场作业时未按要求落实、检查措施执行状况。
我们更要清醒认识当前安全形势,始终坚持“安全第一”,全面加强安全生产组织措施和技术措施,加强安全生产的全过程控制。
增强自我防范意识,切实做到“三不伤害”。
因此,为了杜绝事故的发生务必做到以下几点:一、要提高班组安全基础管理。
班组要利用每周的安全活动认真学习《安规》及各上级公司每期的《安全简报》,增强全班人员的安全意识,认真吸取他人事故教训,增强自我防范意识。
进行全员培训,提高每个人的安全技能。
班组要规范技术交底,规范施工现场作业指导书。
二、继续开展危险点分析与预控。
要求全体人员尤其是负责人务必提高自身的安全技能。
班组要继续深入排查平时工作中的危险点,危险源。
要加强作业过程中危险点防范措施的监督。
比如,遇有不停电工作,务必增设专责监护人等技术措施和组织措施,做到万无一失。
三、加强作业现场的管理。
要加强施工现场的标准化作业,坚持施工现场的“5S管理”。
坚持作业标准化、现场规范化、管理制度化的“三化”工作,使施工现场到达公司要求的“安措规范,施工有序,环境整洁”的安全礼貌施工效果,最大限度的减少安全风险,促进施工作业现场安全的可控、能控、在控。
四、提高对事故的应急处理潜力。
认真学习公司制定的事故应急处理预案,开展自查工作。
坚持制定的抢修制度,做到通讯畅通,随叫随到。
提早储备充足、可用、安全可靠的工器具、材料,并设专人保管。
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安全事故反思报告材料
安全事故反思报告材料篇一
提起安全,人们都知道它的重要性,但近三个月来身边发生的三例人身伤亡事故却令人痛心,一个个鲜活的生命刹那间化为乌有,给个人、家庭、企业带来巨大损失。
但静下心来想一想,任何事故无外乎以下几种原因。
一是责任心不强:有的人由于养成不好的行为习惯,做事马虎大意,安排一项任务给他,没能尽职尽责,敷衍了事、随随便便,能应付交差了事,难免埋下安全隐患,危害不小。
轻者质量下降,重者人命关天。
二是存有侥幸心理:有的人出于图省事,怕麻烦,心想,这么简单的工作,干活时小心一点不就行了,不会出事的。
然而,他们却忽略了一个重要方面:不按安全操作规程来,事故瞬间就会发生。
三是员工认识有限:企业发展几年来,我们所使用的设备、设施都是新设备新技术,个人的知识、技术存在很大的局限性。
由于种种局限性,导致了认识的差异,给安全生产埋下了许多隐患。
四是员工的惰性:谁都怕麻烦,想多一事不如少一事,工作不到位,简单地工作、不动脑筋的工作,忽略了许多环节,埋下了诸多安全隐患。
五是管理上的缺陷:安全检查落实工作不到位,隐患排查不及时,“三违”现象考核、教育工作不扎实,岗位危险源认识不清楚等都是事故频频发生的根源。
所以,如何搞好安全工作,才能杜绝可能发生的各类安全事故,增强工作的责任感和使命感,是我们现在刻不容缓的任务。
首先要将“安全就是命”的根本理念真正让大家共知、共享,要唤起我们每名员工“违章就是事故、事故意味死亡”的意识,做到干一辈子化工工作、谨慎一辈子。
还要真正将我们的安全文化理念渗透到每一名员工的思想、意识、操控、行为;真正做到本质安全,不能麻痹大意凭侥幸;总之,我们不让工人兄弟们的血白流,我们焦化厂不能再出事故,也出不起事故,我们要改变传统思维,做到安全工作精细求细,如果稍有大意、必然出事,而且事故残酷,一旦发生不可原谅、不可挽回,我们就是要在提高安全保证程度的基础上做到“预测、预知、预警、预报、预防”。
二是要提高我们每名从业人员的安全认知能力。
要真正认识到安全管理的严肃性、严厉性,认识到安全工作一票否决、否决一切的极端重要性只有境界提高了才会真正重视起来,才会将安全真正放到生命至上的高度去研究、去管理、去落实,去全面履
职履责。
要想不被安全否定,我们的管理就要有高度,要严格落实“安全发展”的要求,抓好“人、机、物、环”四种隐患的排查,打击不安全的行为。
三是一定要做好各种隐患的排查,防患于未然。
要把无事当有事,无中找有,小题大做。
排查隐患很重要的是要细致,一定要有细之又细、慎之又慎的心,不采取细致全面的方法、手段就可能对问题视而不见,就可能对发现的问题解决不了。
我们安全生产是动态的,是24小时不停运转的,旧的问题解决了,新的问题可能又会出现,一定要建立全面细致排查隐患的长效机制,解决“不得病”的问题。
四是一定要抓好本质安全和本质质量要求的落实。
本质安全讲究内在的本质安全,首要的是人的本质安全,这就要求对员工要一手抓教育,实行正面引导,树立正确的防范意识,一手抓制度约束,严格执行各项制度规定,目的是解决保护自我的问题;本质质量就是要干标准活,高标准干活,规范操作,不糊弄自己、不糊弄别人。
要抓好各项工作的规范,设计标准、操作过程、人的行为都要依照标准去规范。
要对照检查一下自己的工作,哪些还没有标准,先把标准明确了,再按照标注去做,就是规范。
我们要追求的就是凡事有标准,凡事按标准去做,这是一个长期的、动态的、习惯纠正的过程。
五是要加强岗位危险源辨识力度。
各岗位都处在不同的作业环境中,就相应的存在不同的危险源,要从业人员清楚的认识到自己所处在的环境中有哪些危险因素,可能导致哪些伤害、职业病等。
做到人人知道危险所在地,事事明确可能发生的伤害,自觉地、主动的防止受到伤害。
六是要关键人物关键抓。
哪些是关键人物,首先是我们的班组长。
为此我们一定要认识到班组、班组长这个层面工作的重要性,班组长与现场工作结合最紧密,班组长履职能力很大程度就是一个单位履职程度的体现,抓好了班组长这一层面就抓住了现场、抓住了管理、抓住了规范。
对班组长要加强培养,要有工作标准、要有培养标准,要使班组长层面与我们的管理顺势并道,形成认同,并通过班组长将我们的管理有效的辐射放大。
再就是我们的新工人、老工人和骨干员工。
员工安全意识和安全操作技能低,存在冒险主义;老工人凭着老经验、老习惯违章作业根深蒂固;而有些骨干既起到了积极作用,同进也经常性的违章,破坏安全环境。
七是要职能部门职能抓。
技术业务保安很重要,职能部门是做标准、出规程、定规矩的,每个部门都有各自的职能重点,各个部门的职能首先要放在业务保安上,安监处就是要查隐患、抓规范、不断揭示问题;调度室要调度指挥生产更重要的是要做好事故的应急防范、应急处置;工会就是要围绕民主管理、班组建
设来进一步发挥安全保障作用,其他部门同样要结合各自的职能特点把业务保安放在第一位置,动态地保证生产过程中的安全。
总之,我们要用血的教训唤起每名员工保护生命、珍惜健康的意识,教育每名员工不能违章,不能图侥幸、怕麻烦,要按照标准、按照规范,实实在在地抓好自己的安全。
安全就是命,我们要将安全文化理念渗透作用于每一名员工,形成大家的广泛认同,做到全员共知共享。
我们要通过培育、引领、渗透使大家切实认识到,抓安全是为了自己,是为了自己家庭幸福,促使员工发自内心地提升自我保护意识。
我们要学习事故,也要把兄弟单位的事故当作自己的教训,变成我们的日常教材,做到警钟常鸣,警示高悬,围绕本质安全的管理做到认知高、工作细、落实严,不断推进焦化厂的安全发展。
让我们牢牢记住:时刻紧绷安全的弦,安全才将永远伴您同行,永远保您平安,财富才会永远追随您。
安全事故反思报告材料篇二
安全第一,为避免事故发生,各级领导、各部门高度重视,对事故通报进行了层层传达落实,并要求深刻领会,反思深层次原因,落实安全生产责任制。
我在学习了事故通报后,心里非常震动,进行了深刻的反思。
我在想这些事故为什么会发生呢?是人的原因还是制度的原因?公司经过这么多年的发展,各项规。