混凝土抗压强度送检委托单
24.全轻混凝土--委托单(样板)
样品等级
密度等级：1200kg/m3
工程名称
城市·山谷项目三期一标段
样品数目
1组（6块）
工程部位
24#楼十三层至十六层楼面保温
代表数目
/
履行标准
DBJ50/T-151-2012《全轻混凝土建筑地面保温工程技术规程》
生产单位
重庆德邦防水保温工程有限企业
检测项目
抗压强度（设计强度等级：LC15）
左秋月
联系电话
目睹单位填写
目睹单位
目睹人
证书编号
联系电话
重庆兴旺建设工程监理有限企业
刘建
20100490
检测单位填写
样品编号及情况
目睹确认
收样人
收样日期
检测拜托（收样）单
拜托编号：
拜托单位填写
拜托单位
西南建工企业有限企业
样品名称
全轻混凝土
单位地点
重庆市江北区大石坝
样品规格
100*100*100㎜300*300*30mm
容重
成型日期
2015年10月7日
进场日期
2015年月日
备注
报告支付方式
□自取
□邮寄
送样人
左秋月
成型日期：2015.10.7同条件
联系电话
目睹单位填写
目睹单位
目睹人
证书编号
联系电话
重庆兴旺建设工程监理有限企业
刘建
20100490
检测单位填写
样品编号及情况
目睹确认
收样人
收样日期
检测拜托（收样）单
拜托编号：
拜托单位填写
拜托单位
XXXXXXXXX
样品名称
混凝土委托单
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目4#~7#、20#、22#、26#、27#楼
建设单位
100×100×100（mm）
成型日期：2019年10月19日
试验日期：2019年11月16日
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
要求提供报告日期
年月日
签
字
取样人
年月日
取样见证人
年月日
送检人
年月日
测验复单位存档号
说明：
1.本表由委托单位填制。
2.抽样按有关规定。委托单位及有关人员对试样的代表性、真实性负有关法定责任。
陕西省建筑工程施工质量验收技术资料统一用表
施工质量验收技术资料通用表
原材料、配件、设备测试复验委托单
陕ZTY-0013
工程名称
周家庄村玉池避灾移民搬迁及金河工业园拆迁还建项目1#~3#、23#、24#楼
建设单位
宝鸡市金台区金河镇人民政府
委托单位
陕西河海工程有限公司
送样名称
C25砼试块
代表批量
100m3
供销部门
委
托
试
验
项
目
及
内
容
砼试块立方体抗压强度试验
100×100×100（mm）
成型日期：2019年11月13日
试验日期：2019年12月10日
养护方式：标准养护
龄期：28天
委托日期
混凝土、砂浆试块见证送检委托单
关于进一步加强建设工程见证取样和送检工作的几点要求锡质监字〔2006〕07号各建设（监理）单位、施工单位、工程质量检测机构：建设工程实行见证取样和送检制度自正式实施以来已有较长时间，取得了一定的成绩，对保证工程质量发挥了积极的作用，但在具体实施过程中，尚存在一些薄弱环节。
为进一步完善建设工程见证取样送检工作，提高检测工作的公正性和准确性，保证工程质量，现根据建设部、省建设厅有关见证取样送检和建设工程质量检测的规定，结合当前我市实际情况，提出如下要求：1．见证取样送检工作应遵照建设部《建设工程质量检测管理办法》、《房屋建筑工程和市政基础设施工程实行见证取样和送检的规定》、《江苏省建设工程质量检测见证取样送检暂行规定》及其它国家和地方的有关法规文件、技术标准执行。
2．建设单位到工程质量监督部门办理监督手续后，应向工程所在地的工程质量监督部门和承接该工程质量检测的工程质量检测机构递交《见证取样送检人员授权委托书》（见附件表一）。
3．从事见证取样送检工作的相关人员应经过培训考核合格取得《无锡市建设工程质量检测见证取样培训合格证》后方可上岗，并应定期参加建设行政主管部门组织的学习和培训。
4．在施工过程中，建设（监理）单位见证人员应按照见证取样和送检计划，对施工现场的取样和送检进行见证，施工单位取样人员应按有关技术标准（规范）的规定从检测对象中抽取试样，在试样或其包装上作出标识、封志。
标识和封志应标明工程名称、取样部位、取样日期、样品名称和样品数量，并由见证人员和取样人员签字。
（见附件表二）5．见证取样的试块、试件和材料送检时，应由委托单位填写全市统一的材料见证取样送检委托单，委托单应有见证取样送检相关人员签字。
见证记录应归入施工技术档案。
（见附件表三、表四）6．预拌混凝土生产单位应参与相关见证取样送检工作，现场试验员（代表）应在材料见证取样送检委托单上签字，必要时，其它材料供应单位也可参加见证取样送检工作。
混凝土抗压检测委托单
样品名称
生产厂家
强度等级
代表数量
样品数量
样品状态
取样地点
使用部位
合同评审
备注
样品处置
检测方自行处理 □ 委托方取回 □
检测费
报告送达
方式
自取□ 邮寄□ 送达□
委托责人
收样人
收样日期
说明：
1、送样人必须对委托信息进行如实的填写(请采用正楷字体填写)，若对检测后的样品有特殊说明，务必加以备注说明，否则将按我司保留处理；
混凝土抗压检测委托单
委托（合同）编号:报告编号:
委托单位
工程名称
监理单位
见证单位
施工单位
取样日期
送样日期
样品信息
检测项目
□抗压强度
检测依据
□GB/T50081-2002□JGJ/T15-2008□JTG E30-2005
评定标准
□GB/T50107-2010□其他（）
成型日期
试件尺寸
是否见证
口是口否
2、本实验室收样、发报告时间：周一至周五（周六、周日、节假日不接待。上午8：30-12：00 下午14：30-18：00）；
3、所有委托检测需在实验完成后3个工作日方可领取报告，报告送达方式：自取、 邮寄（100元）、送达（按2元/公里收取）。
4、本建筑材料及试件检测委托收样单一式两份，本公司保留一份、委托单位一份，委托单位凭此委托单来我公司取报告，
混凝土抗压检测委托书范本
混凝土抗压检测委托书范本尊敬的XXX检测机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）因工程需要，特委托贵机构对其所提供的混凝土试块进行抗压强度检测。
现将有关情况说明如下：一、工程概况1. 工程名称：XXXX工程2. 工程地点：XXXX地区3. 建设单位：XXXX公司4. 施工单位：XXXX公司5. 监理单位：XXXX公司二、试块信息1. 构件名称：混凝土试块2. 构件部位：XXXX部位3. 规格型号：XXXX4. 强度等级：XXXX5. 砼制作日期：XXXX年XX月XX日6. 养护方式：标准养护三、检测信息1. 检测参数：抗压强度2. 检测龄期：28天3. 检测依据：国家标准《普通混凝土力学性能试验方法标准》（GB/T 50081-2002）四、检测要求1. 请贵机构严格按照国家标准进行检测，并出具正式的检测报告。
2. 检测报告应包括试块抗压强度、试验日期、试验人员等信息。
3. 请贵机构在收到试块后尽快进行检测，并确保检测结果的准确性。
五、委托方责任1. 委托方应确保提供的试块符合国家标准和工程要求。
2. 委托方应提供试块的详细信息，并确保信息的准确性。
3. 委托方应对提供的试块负责，确保试块的质量和合法性。
六、其他事项1. 检测费用由委托方承担，具体费用请提前告知。
2. 检测过程中如出现任何问题，请及时与委托方联系。
3. 检测报告请邮寄至委托方地址，或由委托方派专人领取。
特此委托！委托单位：（盖章）联系人：（签名）联系电话：地址：日期：附件：1. 混凝土试块检测委托单2. 试块详细信息注：本委托书仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。
如有需要，请咨询专业律师或相关机构。
混凝土抗压强度送检委托单
见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年9月28日工程名称哈达道班办公楼成型日期2014年8月31日使用部位龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年9月28日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年9月29日工程名称物流配送公司修理厂及库房成型日期2014年9月1日使用部位承台基础墩龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年9月29日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月3日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月5日使用部位柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月3日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月4日工程名称综合办公楼成型日期2014年9月6日使用部位基础梁龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月4日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月4日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月6日使用部位一层顶板、梁龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月4日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月8日工程名称物流配送公司车库B 成型日期2014年9月10日使用部位柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150 备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月8日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月12日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月14日使用部位梁、板龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月12日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月13日工程名称机电料仓库三处办公综合楼成型日期2014年9月15日使用部位柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月13日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月14日工程名称机电料仓库三处办公综合楼成型日期2014年9月16日使用部位一层梁、板龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月14日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月15日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年99月17日使用部位三层柱龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月15日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表见证送检委托单（混凝土抗压强度）委托编号检测编号委托单位黑龙江龙煤矿山建设有限公司建筑工程处三处委托日期2014年10月16日工程名称培训中心及实验室成型日期2014年9月18日使用部位板龄期28d设计强度级C30 水泥品种标号P.O42.5配合比（质量比）1:1.77:2.53:0.47 砂品种规格河砂中水灰（胶）比石子品种规格碎石5-31.5mm水泥用量342 掺和料品种掺量Ⅱ粉煤灰稠度（塌落度）180±30外加剂品种掺量泵送剂养护条件标养试件尺寸150*150*150备注：见证员（签字盖章）：联系电话：日期：年月日取样员（签字盖章）：联系电话：日期：2014年10月16日委托单位（公章）：日期：年月日检测单位接样员（签字）：日期：年月日注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。
委托单样表-空-01
混凝土配合比设计委托单
砂浆配合比设计委托单
编号：
委托单位：
混凝土用细集料取样记录单
编号：
委托单位：
混凝土用细集料委托单
委托单位：编号：
密度体积密度含泥量
泥块含量颗粒级配□其他：
混凝土用粗集料取样记录单
委托单位：编号：
混凝土用粗集料委托单
委托单位：编号：
密度体积密度
含泥量泥块含量
颗粒级配针片状含量
压碎值□其他：
水泥试验取样记录单
水泥试验委托单
钢材试验取样记录单
□
□Φ
钢材试验委托单22
钢材接头试验取样记录单
钢材接头试验委托单
拉伸
□冷弯
混凝土抗压强度试验取样记录单
混凝土抗压强度试验委托单
砂浆抗压强度试验取样记录单
砂浆抗压强度试验委托单
土工试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
压实度试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
无机结合料试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：
路面基层材料试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
无侧限抗压强度试验委托单
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）
石灰试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
标准曲线试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
含灰剂量试验委托单
送样人签字：收样日期：年月日收样人签字：
土工合成材料试验委托单
委托单位：编号：
送样人签名：收样日期：年月日收样人签名：（盖章）。
混凝土(抗压、抗渗、抗冻、抗折)试验委托单
mm
水泥品种及等级
水泥厂别
出厂日期
进场日期
试验编号
砂种类
砂产地
试验编号
石种类
石产地
试验编号
公称直径
外加剂
名称
外加剂
产地
试验编号
掺合料
名称
掺合料产地
试验编号
混凝土厂家
报告份数
样品处置方式
□收回□废弃□留样
报告格式
□市政2011版表格□DB11/T695-2009表格□
检测依据
检测项目
□GB/T50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法》
检测机构填写
样品
状态
外观：□正常□不正常
数量：□符合□不符合
异常状态描述：
收样人签字
委托日期
检测机构：电话：传真：
测单位地址：
□GB/T50082-2009《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法》
□其他标准
□抗压强度
□抗渗性能
□抗冻性能
□抗折强度
配合比编号
配合比比例（C:W:S:G）
材料名称
水泥
水
砂
石
外加剂
掺合料
每方用量(kg）
每盘用量（kg）
注：委托单位应提供与试验相关的资料，并对其真实性负责。
委托单位应提供符合试验要求的样品，并对其代表性、真实性负责。
混凝土（抗压、抗渗、抗冻、抗折）试验委托单(2012年版)
工程代码委托编号HHR/WT-11
委托单位填写
委托单位
委托人
工程名称
工程部位
试件编号
检验类别
□有见证送检□普通送检见来自记录编号设计强度等级
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见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表
见证送检委托单
（混凝土抗压强度）
注：此表一式两份，施工单位和检测单位各执一份工程质量检测用表。