院感质控手册
医院感染管理小组工作手册(修订后)
医院感染管理小组工作手册(修订后)1. 引言医院感染是指在医疗机构内或在接受医疗护理过程中，患者因感染微生物而产生的疾病。
医院感染管理小组是医疗机构内负责制定和监督感染控制措施的重要团队。
本手册旨在为医院感染管理小组提供指导和工作程序，以减少医院感染的发生和传播，提高医疗质量和安全。
2. 管理小组组成医院感染管理小组由以下成员组成： - 院感科负责人：负责组织和协调医院感染管理工作，监测医院感染的发生和传播情况，制定和更新感染控制政策和操作指南。
- 医院感染科医师：负责诊断和治疗医院感染患者，提供专业的感染控制建议，指导医护人员的感染控制工作。
- 感染科护士：负责执行感染控制措施，协助医师进行感染控制工作，参与感染监测和调查。
- 临床科室代表：各临床科室的医生和护士代表，负责本科室的感染控制工作，参与制定本科室的感染控制方案。
- 实验室代表：负责实验室检测和监测工作，参与感染病原菌的鉴定和药敏试验，为感染控制提供实验依据。
3. 工作内容3.1 感染监测和报告•感染数据的收集和统计：定期收集和统计医院感染数据，监测感染的发生和传播趋势。
•感染报告：及时向医院和相关部门报告感染数据，提供统计报告和分析结果。
•感染调查和追踪：参与感染调查和追踪工作，找出感染源并采取相应措施，防止感染的再次发生和传播。
3.2 感染管理政策和操作指南的制定和修订•监测感染控制政策的实施情况：定期对医院感染控制政策和操作指南的实施情况进行监测和评估。
•修订感染控制政策和操作指南：根据感染数据和新的科学研究成果，对感染控制政策和操作指南进行修订和更新。
3.3 感染控制培训和教育•开展感染控制培训：定期组织和开展感染控制培训课程，提高医务人员的感染控制意识和技能。
•感染控制教育：定期向医院和临床科室开展感染控制教育宣传活动，提高患者和家属的感染控制知识和自我保护意识。
3.4 感染监测器械和设备的管理•监测感染控制器械和设备的使用情况：定期监测感染控制器械和设备的使用情况，包括消毒设备、防护用品等。
医院科室院感手册
10环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
11环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
12月环境卫生学与消毒灭菌效果监测记录
科室：
存在问题:
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人： 监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
自查日期：
存在问题：
质控小组:原因分析及整改措施：
责任人： 监控医师、护士：
日期：
跟踪监控：
科室：
调查和落实控制措施； 五、监督临床医师严格执行手卫生；消毒、隔离；无菌技术操作。 科室医院感染管理监控护士职责 一、在科主任、护士长的领导下，在医院感染管理科的业务指导下开展工作，监督本病房医院感染管理制度、 手卫生制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规以及医疗废物等的落实情况。 二、确诊为医院感染病例或怀疑有医院感染流行趋势及医院感染暴发时应及时上报医院感染管理科，并积极采 取措施，预防和控制医院感染的扩散。 三、对疑似或确诊的医院感染病例，协助督促经治医师及时准确的填写上报医院感染病例。 四、负责对本科病人进行预防医院感染知识的宣传教育。五、配合做好本科室环境卫生学消毒灭菌效果相关监 测。 年科室医院感染管理小组工作计划 时间：土也点： 主持人：记录人： 参加者： 工作计划内容： 1月科室医院感染菅理小组业务学习记录 时间：土也点：
监控医师：
监控护士:
临床医院感染管理小组成员：由各科室主任担任组长、护士长担任副组长，兼控医师、监控护士组成。医院感 染管理小组在院感科的指导下开展工作，职责如下：
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度并组织实施；
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，如有医院感染病例应在24小时内上报并登记在册；每月五日前向院 感科上报上月科室质控检查结果，以及采取的跟踪监控措施，达到持续改进。
医院感染管理质控记录册个月
医院感染管理小组活动记录册记录年度 2015年医院感染管理小组名单科室感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理得各项工作,制定管理制度并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测登记,采取有效措施,降低本科室医院感染发病率;发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理办公室,并积极协助调查。
3、监督检查本科室抗菌药物使用情况。
4、组织本科室预防、控制医院感染知识得培训。
5、督导本科室人员执行无菌技术操作、消毒、隔离制度得落实。
6、做好清洁员、陪住、探视者得卫生学管理宣教。
7、贯彻落实医院感染管理委员会,医院感染管理办公室布置得医院感染管理工作或医院管理年活动得相关工作要求。
科室感染管理小组工作制度1、感染管理小组在院长领导下对全科得感染管理进行管理监督、指导、检查,开展每月感染管理控制;2、感染管理小组得活动应每个月一次,每次应认真分析评判本科室感染管理控制动态,总结归纳、对需改进得内容提出整改措施,并认真做好感染管理活动记录;3、对科室感染管理控制得各个环节进行指导与监控,通过具体得各项工作监督实施,强化安全意识。
一月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:高娟汇报了我院目前院感控制管理情况及存在得问题: 1、监测与反馈:院感监测正常进行。
2、医务人员院感得预防与控制:开展了防护知识培训。
3、手卫生:已宣传培训。
4、科室得清洁、消毒与隔离:制度已建立。
问题:有执行不规范得现象。
质控发现得问题:1、无个人防护用品登记与职业暴露登记、报告、追踪。
2:部分医务人员执行不规范。
改进目标与措施:1、医务人员院感得预防与控制:医护人员个人防护用品登记总务科负责,职业暴露登记、报告由各科负责,院感科督导。
3、手卫生:各科督促医务人员要严格执行规范,相关内容记录在院感记录本上。
4科室得清洁、消毒与隔离:督促医务人员规范执行制度,记录完整。
结果评价(主要对上月质控活动改进措施得落实与成效评价、反馈):措施到位,改进明显,但记录不尽完善二月份感染管理小组活动记录主持者:高娟参加人员(签名):全体医护人员记录者:郑志红本次活动内容:消毒隔离制度,防止交叉感染:1、治疗室、检验室等每日紫外线消毒一次,记录规范;紫外线灯管清洁,每一周用75%酒精擦拭并记录。
医院感染管理质控工作手册范本
医院感染管理质控工作手册范本医院感染管理质控手册科室：——————年度：——————院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。
2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。
4、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。
5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。
6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。
7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。
8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。
9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。
10、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。
11、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。
12、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划。
目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1)医院感染培训记录2)医院感染监控自查记录（1、2、3）3)第一季度抗菌药物使用情况调查登记（1、2、3）4)第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5)第一季度医院感染病例登记6)第一季度医院感染因素分析及控制对策7)第一季度监测结果汇总登记表8)第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度（同上）10、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。
医院感染管理手册
医院感染管理工作手册科室：＿＿＿＿＿＿年度：＿＿＿＿＿＿〔资料至少保存3年〕填写说明1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容要求及时填写，字迹清楚。
2、本手册应由科室医院感染管理小组组长指定人员妥善保管。
3、医院感染管理科将定期对科室感染管理工作质量进展督查，督查结果列入考核。
4、对于院感科和本科在检查中发现的问题，科室应在月质量控制自查考核小结上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
5、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
6、培训考核笔试必须保存试卷。
7、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册，请注意保管。
一、科室控感组织：二、科室201 年医院感染管理工作方案三、科室医院感染控制制度：四、科室感染管理小组职責：五、监控医生及护士职責：***医院科耐药菌监测登记〔全年〕2页〔30行〕***医院科医务人员职业暴露登记〔全年〕201 年月一、消毒隔离及消毒液浓度监测登记备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室检验科输血科七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 1月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 2月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 3月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 3月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六： 4月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 4月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、 5月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录五、第四周环节质量自查记录六：月自查考核评分标准病房治疗室、换药室产房供给室手术室口腔科胃镜室七、环境卫生及消毒效果监测结果汇总分析八、6月医院感染质量控制自查考核小结九、院感三级网络会议内容记录备注：根据需要在相应栏内打“√〞二、第一周环节质量自查记录三、第二周环节质量自查记录四、第三周环节质量自查记录。
医院感染管理工作手册内容 (2)
医院感染管理工作手册科室年度医院感染管理委员会编制《医院感染管理工作手册》使用说明依据《医院感染管理方法》、《医务人员手卫生规范》《医疗机构消毒技术规范》等有关规定，为增强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，制度化、惯例化。
我科特制定了《感染管理工作手册》，要求每一位医务人员一定掌握医院感染管理有关法律法例的内容并依照执行。
要求各科室做到：1、本手册是科室医院感染管理工作质量查核依照，合用于各临床科室和医技科室。
各项内容一定照实填写，笔迹清楚。
有关数据要将原始资料妥当保留，以备检验。
2、本手册中科室年度计划、培训计划、年度总结、风险评估及降低风险举措由感染管理小组组长或副组长制定并敦促执行，手卫生允从性观察表由感染管理小构成员达成，职业裸露登记表由护士长或感控兼职护士填写，其他部分由执行护士达成。
3、科室感染管理活动每个月起码展开一次。
对医院感染质量管理查核存在的问题，应仔细记录剖析总结，并在下次科室医院感染管理活动中进行小结，表现连续改良。
4、科室医院感染知识培训每 2 月展开 1 次，重点科室（包含：层流手术室、产科、重生儿科、 ICU、血透室、内镜室、检验科、消毒供给室）医院感染培训每个月展开 1 次，有 PPT讲义、签到及个人笔录。
理论查核每季度 1 次，查核成绩需记录在手册内，讲义及试卷每次达成后装订存档。
5、详尽登记科室住院病人医院感得病例登记表，准时上报，实时处置，追踪转归。
6、出现医务人员无菌操作违规事件实时登记，评论改良成效。
7、出现职业裸露事件实时正确处理，详尽填写《医务人员职业裸露上报登记表》并上报院感科进行评估、指导、追踪。
8、如遇医院感染管理特别状况需记录，可另加附页。
9、科室院感管理有关记录要求：在次月 4 日前达成上月全部活动记录，达成状况归入科室每个月院感绩效查核。
10、本手册按年度编印，各科室每年一册，须自行妥当保留前三年完整手册备查。
检验科院感手册范本
检验科院感手册范本第一章：总则1.1 为了加强医院感染管理，预防与控制医院感染，保障患者和医务人员的健康安全，根据《医院感染管理办法》等相关法规，制定本手册。
1.2 本手册适用于医院检验科的所有工作人员，包括医生、护士、技术人员等。
1.3 检验科应建立健全感染管理制度，确保感染管理工作的规范化、科学化和持续改进。
第二章：组织管理2.1 检验科应设立感染管理小组，由科室负责人担任组长，负责感染管理工作的组织与协调。
2.2 感染管理小组应制定本科室感染管理计划和措施，并组织实施。
2.3 感染管理小组应定期对本科室感染管理工作进行自查、评估和改进。
2.4 检验科应指定专人负责感染管理日常工作，负责感染监测、感染暴发事件的调查和处理等。
第三章：感染预防与控制3.1 检验科应严格执行无菌操作规程，防止交叉感染。
3.2 检验科应加强实验室生物安全管理，防止生物危害。
3.3 检验科应定期对仪器设备进行清洁、消毒和维护，保证其正常运行。
3.4 检验科应加强样本的采集、运输和处理的规范化管理，防止样本污染。
3.5 检验科应加强急诊检验工作的管理，确保急诊检验的准确性和及时性。
3.6 检验科应加强与临床科室的沟通与协作，提供准确的检验结果和临床咨询服务。
第四章：感染监测与报告4.1 检验科应建立感染监测制度，定期对感染发生情况进行监测和分析。
4.2 检验科应定期进行感染危险因素的评估，制定相应的控制措施。
4.3 检验科发现感染暴发事件时，应立即启动应急预案，进行调查和处理，并及时报告医院感染管理部门。
4.4 检验科应定期向医院感染管理部门报告感染管理工作的情况，接受其监督和指导。
第五章：培训与教育5.1 检验科应定期组织感染管理培训和教育，提高工作人员的感染防控意识和能力。
5.2 检验科应加强对新入职人员的感染管理培训，确保其熟悉感染管理规章制度和操作规程。
5.3 检验科应鼓励工作人员参加感染管理相关的学术交流和培训活动，提升自身能力。
2022年院感管理手册
2022年院感管理手册一、引言院感管理是医疗卫生机构重要的管理工作之一，旨在预防和控制医院感染，保障医务人员和患者的健康安全。
本手册旨在全面介绍2022年院感管理工作的重点内容和要求，帮助医疗卫生机构有效开展院感管理工作，提高医院感染控制水平。
二、院感管理概述2.1 院感管理的定义院感管理是指医疗卫生机构为预防和控制医院感染而采取的一系列管理措施和制度安排，以确保医疗服务的质量与安全。
2.2 院感管理的重要性院感管理关乎医护人员和患者的生命健康，对医疗卫生机构的声誉和信誉也有重要影响。
有效的院感管理可以减少医院感染发生率，提高医疗质量，降低医疗事故风险。
2.3 院感管理的原则•预防为主，综合治理•应用科学、标准、规范管理•分级负责，形成协同机制•不断改进，持续提高三、2022年院感管理重点工作3.1 医疗废物管理医疗废物对院感管理至关重要，2022年，医疗机构应加强对医疗废物的分类、收集、贮存、运输和处理工作，确保医疗废物不对环境和人员造成危害。
3.2 感染控制加强空气传播、飞沫传播和接触传播疾病的感染控制工作，制定相应的感染控制措施和应急预案，做好疾病的早期预防和控制。
3.3 洗手消毒加强医务人员和患者的洗手和手部消毒工作，推广正确的洗手方法和频率，提高洗手和消毒的执行率，降低交叉感染的风险。
3.4 抗生素合理使用加强抗生素的合理使用和管理，避免滥用和不当使用抗生素，减少细菌对抗生素的耐药性发生，确保抗生素的疗效。
四、院感管理工作评估和持续改进4.1 院感管理工作评估定期对院感管理工作进行评估，分析工作中存在的问题和不足，查找原因并提出改进建议，及时调整和改进工作措施。
4.2 持续改进不断完善院感管理制度和规范，加强院感管理的培训和教育，提高医务人员的院感管理意识和能力，推动医疗卫生机构院感管理工作的持续改进和提高。
五、结语2022年院感管理手册旨在指导医疗卫生机构开展科学有效的院感管理工作，提高医院感染控制水平，保障医务人员和患者的健康安全。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准:
1. 手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。
2. 本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。
3. 医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
4. 院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。
对于存在问题, 科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。
科室医院感染管理小组成员
主任： ______ 护士长： ______________
5. 科室感控小组成员 3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。
感控医生：____________ 感控护士：___________
三具体质控内容:
1环境卫生学、消毒灭菌效果监测登记、总结
2手卫生专篇
手卫生用品消耗量统计
分析与反馈:
改进措施:
改进措施完成情况:
3院感质量改进
医院感染质量检查改进1.院级检查
存在问题：
改进措施
2.科室自查
存在问题：
改进措施。