开展新项目审批表
新技术、新项目审批表-无痛胃镜
绵竹市第二中医医院
新技术、新项目审批表
拟开展新项目名称无痛胃镜、肠镜技术
申请科室外科申请日期2015年1月
申请人杨小伟马瑞平负责人苏云洲
新技术、新项目的临床意义：
胃镜检查是目前诊断上消化道疾病最有效、最可靠的方法之一，由于它是侵入性操作，患者或多或少的对胃镜检查存在着一些恐惧或焦虑心理，因而在胃镜检查前后会出现一些应激反应，表现在心、收缩压、体温、肌肉紧张度以及代谢水平等方面而发生变化，相对于一般胃镜而言，在胃镜实施前由麻醉医师对患者实施麻醉，这样可以减少检查时间，也减轻患者痛苦，无痛胃镜三大优势：1、无痛苦：对精神紧张、对胃肠检查恐惧的患者无痛胃镜及肠镜是理想选择2、创伤小：对消化道出血、息肉、溃疡狭窄还可以进行多项微创治疗，让患者免于手术开刀之苦。
3、时间短：排除检查前的预备时间，从检查开始，几分钟内即可完成。
目前该技术在我市多家医院开展。
科室意见：
负责人签字年月日职能部门意见：
负责人签字年月日医院审批意见：
负责人签字年月日。
新技术、新项目准入申报表
新技术、新项目准入申报表
需提供的附加资料
1.知情同意书。
2.国内外有关该项技术研究和使用情况的资料。
3.如涉及医疗器械、药品、试剂等，提供相应的批准文件。
4.开展该项目的医务人员执业证书、职称证书、符合要求的培训进修证书等复印件。
附件 2：
新技术、新项目审批表
附件 3：
附件 4：
新技术、新项目年度工作报告表
附件 5：
非限制类常规医疗技术临床应用准入备案表
注：该表属新技术首次经过论证适宜转为临床常规应用时填报，同类医疗技术可填于同一张表中
附件 6：
结题报告
项目名称：
项目编号：
申请人：
所在科室：
联系电话：
医疗技术临床应用管理委员会制
年月
医疗新技术申请验收表
医疗新技术、新项目延期申请表
（立项年度）
填报日期：
医疗新技术、新项目进展报告
项目名称：
项目编号：
申请人：
所在科室：
联系电话：
医疗技术临床应用管理委员会制
年月
员会
新技术、新项目终止申请表。
铜蓝蛋白
嘉兴市康慈医院开展医疗新技术新项目审批表科室检验科申请日期实施日期项目名称铜蓝蛋白（CER）检测项目承担者查显友项目指导者查显友性质为老年恶性肿瘤诊断提供参考意义项目基本情况：1、仪器：AU58002、试剂：配套3、方法：采用透射比浊法4、标本要求：随机，血清、血浆特性及临床意义：CER也属于一种急性时相反应蛋白。
血浆CER在感染、创伤和肿瘤时增加。
其最特殊的作用在于协助Wilson病的诊断，即患者血浆CER含量明显下降，而伴有血浆可透析的铜含量增加。
大部分患者可有肝功能损害并伴有神经系统的症状，如不及时治疗，此病是进行性和致命的，因此宜及时诊断，并可用铜螯合剂-青霉胺治疗。
血浆CER在营养不良、严重肝病及肾病综合征时亦往往下降。
铜蓝蛋白临床意义总结如下：1、增高见于：结核、矽肺、甲亢、恶性肿瘤(如白血病、霍奇金病、肝癌等)等2、降低见于：严重的低蛋白血症、肾病综合征等。
特别是对Wilson病(肝豆状核变性)，有重大诊断价值。
3、血标本采集注意事项★空腹静脉血，不加抗凝剂，血清管（黄盖）可行性分析及效果预测：按照浙江省医疗服务价格手册此项目收费为25元/次，为医保项目，每一个人次的成本为2.2元左右，预收益为22.8元/次。
技术操作规范：1、标本：血清、血浆。
2、操作简单：立即上机检测。
检验人员经培训指导即可操作。
3、检测速度快：20分钟左右报告结果。
存在风险及处理预案：1、无论病人是否已被诊断有传染病，都应视为传染病人。
所有标本、试剂、使用中能造成伤害的所有锐器、接触过标本的仪器设备，都应视为传染源，在实验时或是在维护时都要十分小心，应彻底消毒处理，避免对人造成感染。
2、严格物品分类，检验后的废弃物分别装入不同污染袋中。
检验人员接触污物时，必须戴手套、戴口罩和洗手，减少皮肤黏膜接触，严格消毒隔离程序，避免意外损伤，必要时戴防护眼镜。
3、洗手是控制感染的重要步骤，也是预防感染最简单、最有效、最重要的措施，检验人员应特别重视，并认真坚持。
工程施工组织方案审批表
工程施工组织方案审批表项目名称：XXX工程项目地点：XXX施工单位：XXX公司审批单位：工程施工管理部审批日期：XXX年XX月XX日一、项目概况：本工程是XXX地区的一处重点基础设施工程，建设内容包括XXX。
工程规模较大，涉及到XXX等重要部分，对工程施工组织和管理要求较高。
二、施工单位资质：本工程的施工单位为XXX公司，该公司具有XXX等资质，并且拥有丰富的工程施工经验和实力，具备承担本工程施工任务的能力。
三、施工单位组织架构及管理人员：1. 施工单位的组织架构：（1）总经理办公室（2）工程部（3）质量安全部（4）安全生产部（5）物资部（6）技术部2. 主要管理人员：（1）总经理：XXX（2）工程部经理：XXX（3）质量安全部经理：XXX（4）安全生产部经理：XXX（5）技术部经理：XXX四、工程施工组织方案：1. 施工方案概述：（1）施工方法：XXX（2）作业程序：XXX（3）施工设备：XXX（4）材料供应：XXX（5）质量控制：XXX（6）安全管理：XXX2. 工程进度计划：（1）施工周期：XXX（2）主要节点：XXX（3）施工计划表：XXX3. 质量保障措施：（1）质量监督：XXX（2）质量检验：XXX（3）工程验收：XXX4. 安全管理措施：（1）安全教育：XXX（2）安全技术措施：XXX（3）应急预案：XXX五、审批意见：经对该工程施工组织方案进行认真审查，审批单位认为该方案合理可行，符合相关法律法规和工程施工标准要求，特予以批准。
批准意见：审批单位：XXX日期：XXX年XX月XX日六、附件：1. 施工单位资质证明2. 施工单位组织架构图及管理人员名单3. 工程施工组织方案详细内容以上为XXX工程施工组织方案的审批表，特此公示。
新技术新项目审批表
新技术新项目审批表
一、项目概况
1.1项目名称：
信息科技公司，新技术新项目
1.2项目背景：
近日，我国信息科技行业发展日新月异，市场竞争也日益激烈，但是
技术发展总体有所滞后，信息科技公司面临着技术落后、创新能力不够的
困境，必须采取措施应对。
新技术新项目是信息科技公司针对当前状况而
制定的一项技术计划，旨在加强技术研发，促进技术更新，拓宽应用领域，以及提升企业效率和竞争力。
1.3项目内容：
（1）信息科技公司首先将着眼于网络技术和应用系统的技术研发，
采取合理的技术方式，拓宽技术应用领域，提高信息科技公司在网络技术
和应用系统方面的技术水平；
（2）同时，为了进一步改善企业效率和竞争力，信息科技公司还将
对技术管理方式和流程体系进行调整，建立科学的技术管理机制和流程，
使技术管理更加有效高效；
（3）此外，信息科技公司还将对新技术进行重点推广，通过推广及
早发现和把握新技术，为公司带来技术上的新气象。
二、项目目标
2.1新技术新项目旨在通过对。
新技术、新项目临床应用表
新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
医务科意见
签字：
年月日
医疗（护理）质量管理委员会意见
签字：
年月日
院部意见
签字：
年月日
附件3
克东县人民医院
新技术、新项目年年度工作报告表
项目名称：
科室：
项目负责人：
科主任签字：
项目开展时间：年月---年月
克东县人民医院
新技术、新项目准入申报表
附件1
克东县人民医院
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
开展病例：（共计例）
病历号姓名性别疾病名称有效评价
①
②
③
④
⑤
⑥
……..
科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性、经济效益、社会效益）：
需说明的其它问题：
医院职能部门评价及后续要求：
（字数不限，不够可附页）
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
临床应用意义、适应症和禁忌症：
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
项目立项审批表
如有帮助，欢迎下载支持分 类: <模板>使用者： <项目管理部> 文档编号： <HD-PP-301>四川华迪信息技术有限公司项 目 审 批 表项 目 编 号： 项 目 名 称： 项 目 经 理： 承 担 部 门： 项目开始时间： 立项申请时间：预计完成时间：填表说明适用范围：本表适用于四川华迪信息技术公司项目开发活动的立项审批。
填写说明项目编号由应用软件研发部填写,其结构如下：年月号项目在本部门中的编号项目承担部门编号项目分类编号（自立项目、用户委托项目、政府资助项目）软件项目类别代号：“S”非软件项目类别代号：“H”项目立项申请时间与项目开始时间的差必须小于一个月。
“验收标准”中的技术文档的编写规范参照由应用软件研发部发布的软、硬件文档模板及其编写指南。
“验收标准”分软件类项目和非软件类项目页，只需选用相应的适用表格，不适用的自行删去。
“工作规划”应分时段列出“工作内容”、“本时段目标”和相应的“承担人”。
“本时段目标”应明确设计、测试、PPQA、SCM文档名称。
填写“经费预算”表时，请按照项目预算规定进行预算。
在设备需求中须注明设备的租赁或购买：通用设备（包括计算机、打印机、扫描仪、笔记本电脑、工具、示波器等）如应用软件研发部已有，则采用租赁方式；如需增加，则须另申请固定资产基金购买；专用设备（包括组成系统的专有设备要随系统交付用户）采用购买方式，其费用一并计入“材料及元器件”费中。
涉及使用原材料和租赁或购置设备的项目应填写附表1和附表2。
本表所有内容由应用软件研发部负责解释，四川华迪信息技术公司 2009年3月注：本表为软件类项目用项目经费预算表工作规划附表1：设备需求清单附表2：材料、元器件购置清单。
医院新技术、新项目准入表模板
XXX医院新技术（项目）审批表
新技术（项目）名称
申请科室
拟开展时间
年 月
相关科室
项目负责人
项目成员
技术来源
□ 原创/集成创新 □ 引进创新□纯引进应用
国内外开展情况：
技术要点：（技术方法、难易程度、风险情况及防控措施）：
目前科室人员、设备、技术情况（是否达到开展要求）：
经济及社会效益：
科室意见
签名：年月日
医教科
意见
签名： 年 月 日
分管院长意见
签名： 年 月 日
附件3
XXX医院新技术（项目）验收报告表
新技术（项目）名称
首例开展时间
年月
申请验收时间
年月
已实施例数
具体实施情况及质量评估：
经济及社会效益评估：
医教科验收
签名：年月日
医疗技术临床应用管教科意见
签名： 年 月 日
医疗技术临床应用管理小组意见
签名： 年 月 日
分管院长
签名： 年 月 日
附件2
XXX医院新技术（项目）个案审批表
患者姓名
性别
年龄
申请科室
床号
住院号
入院日期
拟手术日期
主刀医生
首席医生
本院同类手术开展次数
拟行手术名称
手术分类（打勾）
ⅠⅡⅢⅣ
诊断
病情摘要
科室意见
PRP新技术新项目审批表
包括中性粒细胞，单核细胞和淋巴细胞
参与集体抗微生物宿主反响，清楚局部病原体及坏死组织，增强抗感染能力，加快组织修复速度。
本身可分泌生长因子直接参与组织修复。
纤维蛋白基质支架——创面保护
三维网状结构包裹血小板和白细胞，防止流失
可作为细胞迁移的支架
趋化吞噬细胞，维护细胞内骨架，促进细胞生长，分化和胶原合成。
技术关键点：
1.护士跟医生配合，无菌采静脉血约40ml
2.使用威高富血小板血浆制备套装，按照统一规程，全程无菌制备PRP 6ml左右
3.膝关节穿刺部位消毒，无菌条件下关节腔穿刺注射PRP约3ml
4.术后嘱患者休息，适度功能锻炼，定期复诊。
1.3拟开展工程的人员、技术与设备设施情况
人员情况：
序号
姓 名
开展历史：
M．法拉利〔M. Ferrari〕于1987年首次应用PRP给心脏开放手术的患者进行自体输血，从而防止了同源输血。【纤维蛋白胶〔FG〕】
上世纪90年代早期，开始使用PRP来治疗肌腱组织疾病。【PRP含高浓度的纤维蛋白和血小板】
最近，PRP在治疗慢性不愈性肌腱损伤，包括肱骨外上髁炎，脚底筋膜炎和软骨退化等方面取得有益效果。【1997年和1998年PRP用于口腔颌面外伤】
（2）膝关节其他炎性疼痛性疾病，如风湿/类风湿性关节炎，牛皮癣性关节炎，关节创伤等。
（3）骨关节意外的膝关节疼痛性疾病，如关节内肿瘤，绒毛结节性滑膜炎，关节创伤等。
（4）需使用激素类药物〔吸入性固醇除外〕或软骨保护剂类药物。
（5）怀孕和哺乳期妇女。
（6）有严重心血管、肝脏、肾脏疾病或糖尿病患者。ALT、AST为正常值上限2倍及以上者；血肌酐超过正常值上限者。
新技术、新项目准入申报表
社会效益、经济效益预测：
新技术、新项目的诊疗常规及操作规范：
科室技术力量、人力配备和设施：
新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案：
科室讨论意见：
科主任签字：
年月日
附件2
新技术、新项目审批表
申报科室：科主任签字：年月日
项目名称：
新技术、新项目准入申报表提交时间年月日
院伦理委员会意见
同意申报
签字：
年月日
院学术委员会意见
同意申报
Байду номын сангаас签字：
年月日
备注
附件1
新技术、新项目准入申报表
项目名称
起止时间年月━年月
负责人姓名
性别
民族
出生年月
职务
职称
最高学历
电话
学科专长
新技术、新项目开展人员名单
姓名
科室
性别
职称
学历
担任本项目的工作
新技术分类、（自评）
一类二类
三类
三级医院
技术标准
一般项目
必备可选
重点项目
必备可选
科室自立项目
医院重点攻关项目
该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况：
可编辑范本附件1新技术新项目准入申报表项目名称起止时间负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历电话email学科专长新技术新项目开展人员名单姓名科室性别职称学历担任本项目的工作一类二类三类三级医院技术标准一般项目必备可选重点项目必备可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省市医院临床应用基本情况