建设项目安全设施三同时检查表

□否
□是
□否
9．是否制定安全生产应急预案并定期演练
□是
□否
□是
□否
□是
□否
10.是否定期组织隐患排查并建立台账
□是
□否
□是
□否
□是
□否
基建期、试生产期或竣工验收期时均应填写
11．是否进行安全技术交底
□是
□否
□是
□否
□是
□否
生产安全事故情况
重大以上
事故起数
死亡人数
较大事故
起 数
死亡人数
一般事故
起 数
死亡人数
项目负责人
联系电话
项目批准（审批、核准、备案）单位
项目批准文件
名称和文件号
项目设计单位
资质证书
编 号
项目施工单位
资质证书
编 号
项目生产能力
项目总投资预算
安全设施
预 算
安全预评价单位
资质证书
编 号
预评价报告备案机关
备案文号
安全专篇编制单位
资质证书
编 号
安全专篇备案机关
备案文号
安全验收评价单位
资质证书
编 号
附件1
建设项目安全设施“三同时”检查表（试行）
检查单位：检查时间：年月日
建设单位名称
项目名称
项目地址
工程类别
工程造价
万元
设计工期Байду номын сангаас
个月
建设性质
□新建 □改建 □扩建
政府监管部门
施工单位
资质等级
安全生产许可证号
监理单位
资质等级
设计单位
资质等级
评价单位
资质等级
检查时建设项目的实施阶段
□基建期□试生产期
建设项目安全设施
□是
□否
4．主要安全设施、特种设备是否做到了定期检验合格
□是
□否
□是
□否
5．是否按规定配备作业人员劳动防护用品
□是
□否
□是
□否
□是
□否
6．主要负责人、安全管理人员是否按规定上岗
□是
□否
□是
□否
□是
□否
7．特种作业人员是否做到持证上岗
□是
□否
□是
□否
8．对其他从业人员是否按规定开展安全培训
□是
□否
□是
监理资质不符合法定要求的建设项目。□是 □否
6．改变安全设施设计，未经审查或备案而擅自进行施工的建设项目。□是 □否
7．未进行试生产（使用）方案备案而进行试生产（使用）的建设项目。□是 □否
8．基建期和试生产期已过，未进行安全设施竣工验
收而进行生产（使用）或以建代采的建设项目。□是□否
9．竣工验收通过后，未取得安全生产许可证进行生产的建设项目。□是 □否
“三同时”秩序执行情况
1．未有取得规划许可和未通过安全设立审查，
擅自进行安全设施设计、施工的建设项目。□是 □否
2．未通过安全设施设计审查，擅自进行施工的建设项目。□是 □否
3．未按照通过的安全设施设计施工的建设项目。□是 □否
4．施工资质不符合法定要求的建设项目。□是 □否
5．按照规定需要实行监理的，没有实施监理或者
验收评价报告备案机关
备案文号
建设项目安全设施“三同时”专项检查表
序号
项目开工日期
项目建成日期
项目试用行日期
项目总投资（万元）
安全设施专项投资
安全预评价
初设安全专篇
安全设施
竣工验收
是否进行审查（备案）
整改情况
是否进行审查（备案）
整改情况
是否进行验收（批复）
整改情况
填表单位：（盖章）
已批复的事故
结案报告（个）
处理人数
存在突出问题
执法措施
与建议
检查人（签字）：被检查单位负责人（签字）：
注：一式三份，一份检查单位存档，一份送被检查单位，一份送直接监管行政部门
设项目安全设施“三同时”基本情况调查表
填报单位（盖章）： 填报日期： 年 月 日
建设单位
法人代表
项目名称
开工日期
竣工（投产）日期
建设项目
的
管理及制度落实情况
相关单位
建设
施工
监理
备 注
1．是否建立了安全生产组织机构
□是
□否
□是
□否
检查基建期的建设项目时，填写施工单位和监理单位，检查试生产期或竣工验收期的建设项目时，填写建设单位。
2．是否建立了安全生产责任制
□是
□否
□是
□否
□是
□否
3．安全生产规章制度是否建立健全
□是
□否
□是
□否