糖尿病患者药学监护
临床药师在糖尿病治疗中的药学监护
饲管 时要 随时 观察 患者 的表 情 ，重视 患者 的感受 ，与患 者紧 密配合
十分重 要 。
２ 胃管巧 判 断
传 统 的 胃管检查 方 法是 用注 射器 抽 吸或 注入 气体 ，有 一 定的 弊
端。我科 采用 了胡玉梅 的检查 胃管在 胃内的方法 ：患者 取半 卧位 新 或平 卧位 ，头偏 向一侧 ，用 汤匙或 吸管饮 温水或凉 开水 １２ ，口腔 ～匙
阻力减少 ，胃管可顺利的通过此 弯曲 ，对鼻腔刺激小 、损伤小 。
１４ 为舌 癌 、咽癌 、食 管 癌 、气管 切开 等 患者 下 胃管时 ，要 密切 观 ．
察患 者 的反应 ，除上述 方 法外 ，要重 视患 者 的表情 和肢 体语 言如 手 势 。患者 因长期 留置鼻 饲管 ，经 历过 多次 下管 ，有 一些 经验 我们 不 要 忽 视 。他 会 用 手 势暗 示 你 鼻饲 管 是 否 盘在 口腔 内 ，是否 进 入 食 管 ，是否 可 以继 续下管 ，是否需 要快 速置 入 鼻饲管 。 因此 ， 留置 鼻
（ １红河州第三人 民医 院药学部 ，云南 个 ／６ １０ ；２ 四川养麝研究所 ，四川 都 江堰 ６ １３ ） ￣ ６００ １８ ０
【 要 】 目的 探 讨 临床 药 师如何 为 糖尿 病 患者提 供 药 学监护 。 方法 －床 药师应 利 用药 学知 识 并结合 药 学监护 实践 ，对糖 尿病 惠者 进行 用 摘 临 药指 导。结 果 临床 药 师提供 药学监 护可提 高糖尿 病 患者 用药 的依从 性 ，更好 地 发挥 药物疗 效 ，增 强惠 者对 治疗 的信 心 。结论 临床 药学监 护 对糖尿 病 患者 进行 合理 用药和控 制血 糖 具有 重要 意 义 ，同时也 体现 了临床 药师 的价值 。
糖尿病患者用药咨询与药学监护
黑龙江医药ＨｅｉｌｏｎｇｊｉａｎｇＭｅｄｉｃｉｎｅＪｏｕｍａｌＶｏＬ２２Ｎｏ．６２００９・８６３・糖尿病患者用药咨询与药学监护邝旭霞．余澄清。
陈冰冰广东开平市中心医院药荆科摘要目的：促进我院在糖尿病患者中用药咨询以及药学监护的开展。
方法：通过查阅糖尿病患者的用药咨询情况、内容，以及糖尿病患者的药学监护的内容和开展的必要性。
分析在我院糖尿病患者中开展用药咨询与药学监护的必要性和重要性。
结论：用药咨询的开展和药学监护的实施是发达国家药学服务的新趋势，也是新世纪医院药学发展的新方向，我院有必要在糖尿病患者中试点性的开展用药咨询与药学监护。
中图分类号：ＩＬ５８７．１文献标识码：Ａ文章编号：１００６—２８８２（２００９Ｊ０６—８６３—０２糖尿病（ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ，ＤＭ）是一种以血糖升高为特征的代谢性疾病。
在亚洲是常见病，发病率为城市成人人口的５％一１０％，ＷＨＯ估计亚洲有大约五千万的ＤＭ人。
亚洲人群中的ＤＭ发生呈上升趋势，ＤＭ并发症也会相应增加，最终会成为主要的卫生及经济问题。
药学监护（ＰｈａｒｍａｃＧｕｔｉｅａｌＣａｒｅＰＣ）也称药学保健或药疗保健，１９８７年由美国学者Ｈｅｐｌｅｒ和Ｓｔｒａｎｄ提出，美国药师协会对药学监护的定义是：药师的使命是提供药学监护，药学监护是提供直接负责的与药学有关的保健，目的是得到改善病人的生活质量的确定结果…。
针对糖尿病这个群体。
药师在岗位实践中开展了用药咨询和药学监护，并且根据糖尿病的生理和病理特点，解决了他们用药中的实际问题，提供了具体的指导，使其安全、有效、经济地合理用药，开展药学技术服务。
１糖尿病患者的用药咨询内容随着医院药学的发展，特别是临床药学的兴起，使药师跳出调剂、供药、管药的圈子，走向临床，面向病人，直接为病人服务。
由于糖尿病是一种终身性疾病，需要全方位的综合干预。
药物治疗在糖尿病的治疗和并发症的控制方面起着至关重要的作用，因此对患者的用药进行正确、有效的用药咨询就显得尤为重要。
糖尿病患者药学监护
糖尿病基本知识宣传与普及（三）
5 糖尿病并发症
可分为急性和慢性二 种并发症：
急性，有昏迷和感染 ，发病急，病情变化快， 不及时治疗和抢救，常常 是致命的
慢性，是血管病变和 神经损伤，引起眼、肾、 神经、心脑血管损伤，最 终发生失明、下肢坏疽， 尿毒症、脑梗死或心肌梗 塞，甚至危及生命。
☆年龄 ☆肝肾功能 ☆同患疾病 ☆过敏状态
☆生活环境
☆财政状态
＊社会因素
☆医保制度政策
☆伦理
☆治疗可行性
方案设计
＊人口特征
＊病情特征
＊药物治疗
☆单一治疗：比较不同单一治疗 效益/风险比 ☆联合治疗
＊实现个体化治疗目标，考虑同存疾病影响与需要
＊病员教育个体化
药学监护计划（四）
建立方案监护计划（一）
3 糖尿病如何发生？
发病机制可归纳为由于遗传因素和环境因素的影响 ，导致胰岛β细胞胰岛素分泌缺陷及（或）周围组织胰 岛素作用不足，使体内血糖、蛋白质及脂肪代谢紊乱， 就发生了糖尿病。Ⅰ型糖尿病是由于胰岛细胞自身不能 合成和分泌胰岛素。Ⅱ型糖尿病从主要是胰岛素抵抗为 主到以胰岛素分泌缺陷。
4 糖尿病有那些症状？
监护计划流程
与病员建立专业医疗关系
阅读 从其它医护 病历 人员得到一
切资料
会见 病员
从其他提供监护 非专业人员处得 到资料
病情评估
收集与汇总病员资料（1）
对现有药物治疗进行评价与发现问题（2）
确定病者所需监护（3）
建立药物治疗计划与确定治疗目的（4）
病例分析：糖尿病肾病患者的药学监护
初步诊断
1.糖尿病 2.糖尿病视网膜病变 3.高血压病3级 4.缺血性脑血管病 5.白内障 6.青光眼 7.支气管哮喘 8.肾功能不全
初始治疗方案
药物作用
药物名称
剂量及间隔 给药途径
降糖治疗 诺和灵30R注射液
（12u早餐前0.5h；10u晚餐前0.5h）
降压治疗
苯磺酸氨氯地平片 螺内酯片 复方利血平氨苯蝶啶片 替米沙坦片 芦黄参花胶囊
➢ 用药后SCr值上升>30％，甚至>50％，即为异常。它主要见于肾缺血时， 在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再减少，导致肾 小球滤过率显著下降，SCr异常升高。应及时停药，积极提高肾脏灌注， 若能纠正，SCr下降至用药前水平，可以再用ACEI或ARB，若不能纠 正，则不能再用这类药。
高血压
微量白蛋白尿
蛋白尿
心肾终点事件
治疗靶点
治疗靶点
最终目标
• 降低血压
• 控制蛋白尿
• 降低心肾终点事件
美国高血压协会（ASH）推荐：
1.高血压伴糖尿病治疗重点应同时包括降低血压和控制蛋白尿
2.所有高血压合并糖尿病患者均应给予ACEI或ARB起始治疗
3. ACEI或ARB应在治疗一个月内加至达标所需最大剂量
第二点：发热及呕吐
• 患者仍有恶心、呕吐等症状，同时有发热，体温最高37.7℃，追问其 原因，可能与开窗着凉有关，考虑患者有多年支气管哮喘病史。
入院后痰培养结 果回报：
加用头孢哌酮钠舒巴坦钠粉针3g，q12h
药学监护：监测体温及血象变化，同时注意建议监测肾功能变化。
• 入院后第15日，患者血糖控制尚可，血压控制在130/80mmHg以下，无其他 不适主诉，出院。
糖尿病患者的临床药学监护参考模板
糖尿病患者的临床药学监护糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起，多会引起眼、肾、神经等组织器官的慢性进行性病变及其他急性严重代谢紊乱如糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态等。
糖尿病的治愈率和控制率均不高，已严重影响人类的健康。
近年来，随着经济的发展，人们生活水平的提高，饮食结构的改变，劳动强度的改善和应激事件的增多，DM检测方法的提高，DM 的发病率迅速上升，成为所有国家普遍的公共卫生和公共健康问题。
DM目前已成为继心血管病和肿瘤之后的第三大非传染性疾病，对社会和经济带来沉重的负担。
据估计我国现有DM病人约4，千万，居世界第2位，且还在继续增长。
DM是一种慢性、进行性疾病，由于病因尚未完全阐明，无法根治，往往伴随患者一生，单纯依赖患者住院期间的治疗和护理无法达到长期控制血糖、预防并发症、提高生活质量的目的，如今，越来越多的人认识到需要对DM患者进行药学监护，要严格地控制血糖水平是治疗DM及预防其各种并发症的有效手段。
这并非单靠药物治疗就可以达到，包括在院教育使患者掌握较多的知识，为患者提供多方位的药学服务，还需通过健康教育调动起患者进行自我管理的积极态度，积极的参与到疾病的治疗计划当中，认真、细致地做好自我监护，主动的配合治疗及护理，这就是DM药学监护的目的和意义。
在对DM患者设计药学监护计划时，首先应该对DM疾病的基本情况有一个全面的了解，包括疾病定义、DM的分型、流行病学概况、疾病症状诊断标准、临床表现、治疗手段、用药分类、药物作用机理、药物用法用量、用药注意事项、DM患者护理、患者教育等知识。
DM患者的药学监护从以下几个方面入手：一胰岛素的使用指导1 优化胰岛素治疗DM的控制标准是安全达标，即让血糖控制在理想状态且不出现低血糖，最大限度地接近正常糖代谢状态。
关键是如何优化胰岛素治疗。
一例关于2型糖尿病合并高脂血症患者的临床药学监护
一例关于2型糖尿病合并高脂血症患者的临床药学监护2型糖尿病合并高脂血症是一种常见的代谢性疾病，长期缺乏有效的控制会导致心血管疾病等严重并发症的发生。
对这类患者进行临床药学监护显得尤为重要。
本文将以一例2型糖尿病合并高脂血症患者为例，介绍其临床用药情况及药学监护过程，并分析其效果。
患者李某，男性，56岁，因体检发现血糖偏高，到医院进行进一步检查，确诊为2型糖尿病合并高脂血症。
入院时血糖控制不佳，血脂明显升高，总胆固醇（TC）为7.2mmol/L，甘油三酯（TG）为2.5mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-C）为4.8mmol/L。
经临床药师评估，患者在初始治疗阶段存在用药不规范、副作用较大的情况，因此需要进行临床药学监护。
临床药师针对患者的病情制定了个体化用药方案。
在控制血糖方面，根据患者血糖水平及肾功能情况，选择了二甲双胍片作为首选药物，并根据药代动力学特点制定了用药方案，避免了药物的过量积累。
结合患者高脂血症的情况，选择了降脂药阿司匹林，并进行了药物相互作用的评估，避免了不良反应的发生。
临床药师对患者进行了详细的药物教育。
针对二甲双胍片的用药注意事项、副作用及低血糖的预防等方面进行了详细讲解，并提供了合理的饮食指导，帮助患者进行饮食调整。
针对阿司匹林的用药时间、药物相互作用及临床监测方面进行了详细的说明，提高了患者对药物治疗的依从性。
在用药过程中，临床药师还对患者进行了定期的用药监测。
通过监测患者的血糖及血脂水平，及时调整用药方案，保证了患者的治疗效果。
对患者的肾功能、肝功能等进行了定期监测，及时发现并处理药物不良反应及并发症，保证了患者的安全用药。
对于2型糖尿病合并高脂血症患者，临床药学监护起着重要的作用。
通过临床药学监护，不仅可以制定个体化的用药方案，解决患者用药不规范的问题，还可以进行系统的药物教育，提高患者的用药依从性，同时进行定期的用药监测，保证患者的治疗效果及安全用药。
通过临床药学监护，我们可以更好地帮助患者控制疾病，提高生活质量，避免严重并发症的发生。
2型糖尿病合并多种疾病患者的药学服务案例
2型糖尿病合并多种疾病患者的药学服务案例一、案例背景知识糖尿病患者往往合并多种疾病，并发症疾病本身、治疗药物等，往往会导致血糖升高或降低，不利于血糖的控制。
本案例就一例2型糖尿病合并多种疾病患者的药学服务实例，探讨该类患者的药学监护要点。
二、案例基本情况患者，女性，67岁。
BMI：23.7kg/m2。
入院时间：2011年3月30日，出院时间：2011年4月11日。
现病史：患者诊断“2型糖尿病”9年，当时给予“吡格列酮”15mg，每日1次，血糖控制尚可，20天后患者自行停药。
4年前开始给予吡格列酮和阿卡波糖治疗，血糖未监测。
1年前受凉后出现发热、咳少量白痰、憋气，就诊呼吸科门诊，诊断“肺间质纤维化”，给予硫唑嘌呤0.1g，每日1次，醋酸泼尼松40mg，每日1次治疗，遵医嘱激素逐渐减量，目前使用剂量为12.5mg。
近1周出现咳嗽、咳少量白痰，无发热。
近期餐后血糖波动于13～23mmol/L，口服降糖药物血糖控制不理想。
患者自发病以来有头晕、乏力、多汗，有四肢麻木、双下肢踏棉花感。
患者目前饮食、睡眠可，夜尿每日2～3次。
为调整血糖和全面评价并发症入院。
入院查体：血压：130/80mmHg，BMI：23.7kg/m2。
双肺叩诊呈清音，右肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
双下肢轻度水肿。
其余无异常。
辅助检查：随机指尖血糖（2011-03-29）14.0mmol/L。
既往史：15岁时患“结缔组织病”；高血压病史20余年，最高210/110mmHg，目前使用氯沙坦钾氢氯噻嗪片62.5mg，每日1次，酒石酸美托洛尔片25mg，每日1次，血压控制于110～130/70～80mmHg；19年前行“乳腺癌”切除术；10年前患脑梗死。
家族史：父患有肺癌；3兄1姐均患原发性高血压。
药物食物过敏史：否认食物、药物过敏史。
药物不良反应及处置史：否认。
入院诊断：①2型糖尿病，糖尿病周围神经病变；②原发性高血压3级（极高危）；③陈旧性脑梗死；④肺间质纤维化；⑤肺部感染；⑥乳腺癌术后。
一例重症感染糖尿病患者胰岛素治疗的药学监护
一例重症感染糖尿病患者胰岛素治疗的药学监护一、案例背景知识简介糖尿病患者由于血糖升高，蛋白质代谢紊乱，免疫功能低下，抵抗力降低等诸多的因素，极易合并各类感染，且在高血糖状态下，感染往往不易控制；反之，糖尿病合并感染后，使血糖更加不易控制，严重感染也是糖尿病患者死亡的重要原因之一。
本案例通过对1例糖尿病合并肺脓肿、肝脓肿、左眼眶蜂窝织炎患者的药学监护，探讨临床药师在实际工作中，如何评估和监护糖尿病伴发感染患者的血糖调节情况。
二、病例内容简介患者，男，56岁，主因“左眼失明2个月余，确诊肺脓肿、肝脓肿2个月”于2010年4月3日入院。
患者于2010年3月中旬因受凉后出现发热，体温波动在38～39℃，当地医院予克林霉素抗感染治疗，期间患者出现寒战、恶心、呕吐、左眼失明伴头痛，再次就诊于当地医院，诊断为急性虹膜炎，给予地塞米松眼球局部注射治疗，症状未见明显缓解。
后患者因左侧眼球肿胀明显，仍无光感，多次就诊于当地医院，头颅CT及MRI未见占位性病变，考虑左眼球后炎症可能性大，给予甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，减轻眶内水肿。
期间患者自测随机血糖29mmol/L，经内分泌科调整血糖，血糖控制相对平稳。
3月30日，患者突然出现右背部、右上腹部疼痛，伴发热，体温达38.5℃，右上腹肌紧张，有压痛、叩痛，无反跳痛。
血常规：白细胞27.68×109/L，中性粒细胞0.927。
肺CT示双肺多发结节及小斑片影，考虑炎症可能性大；腹部MRI示：肝内病变，考虑脓肿可能性大，为进一步治疗收入院。
患者自发病以来精神、睡眠、饮食欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
既往病史：2型糖尿病史15年余，入院前使用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液，血糖控制在11～14mmol/L。
入院查体：体温：37.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80mmHg，左眼眼睑水肿、结膜充血、无光感，右眼正常。
肺部呼吸运动度对称，右侧肺呼吸音低，左肺呼吸音偏粗，双肺均未闻及明显的干湿性啰音。
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病情评估
收集实验 室资料
收集与汇总病员资料（1）
对现有药物治疗进行评价与发现问题（2）
确定病者所需监护（3）
建立药物治疗计划与确定治疗目的（4）
建立治疗方案（5）
建立对方案监护计划（6）
评估治疗方案
评估方案治疗结果
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如需要重复前进3－6各步骤
糖尿病患者药学监护
建立良好合作专业医疗关系
收集与汇总病员资料（一）
一般资料收集与评估
l 收集病员一般资料诸如病史、病程、家属史、身高、体重、重要 基本生命体征诸如血压、呼吸、心率等。
l 按病员情况收集与该病员相关糖尿病并发症的相关资料，以预防 与检测这些并发症发生及发展。
l 按病员状态对病员进行分类管理。
l 掌握重要生命体征和一些糖尿病相关体征检查操作技术。
l 评价患者一般情况。
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糖尿病患者药学监护
收集与汇总病员资料（二）内容与解释这些资料临床意义，例如血 糖测定、血脂测定、尿常规测定、糖尿病诊断标准等。
l 向患者解释进行这些实验室数据测定要求与注意点。 l 向患者说明这些测定结果正确性、可靠性及重复测定问题。 l 掌握使用与维修各种家用血糖测定仪技术，向患者传授，并协
饮食、吸烟、运动等因素教育与辅导。 ＊ 药物治疗与非药物治疗合理安排。 ＊ 病员自我护理安排与教育，例如血糖自我监测，血压自行监控等。
糖尿病患者药学监护
药学监护计划四大要素
l 发现病员治疗中问题与健康监护需要
l 确定药物治疗与相关治疗目标
l 推荐治疗方案
l 制定与执行监护计划
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糖尿病患者药学监护
监护计划流程
与病员建立专业医疗关系
阅读 从其它医护 病历 人员得到一
切资料
会见 病员
从其他提供监护 非专业人员处得 到资料
＊ 发现与识别病者当前治疗中主要问题（包括显现的和潜在的）。 ＊ 缓解患者现有症状，防止疾病发展与改善提高生活质量。 ＊ 避免任何可能因治疗带来新问题。
– 主要方面：
＊ 糖尿病治疗 ＊ 各种慢性，复杂性并发症治疗与预防，诸如脂代谢紊乱纠正，
肾功能保护，血管性疾病预防与治疗，阻断神经病变发展。 ＊ 各种与前述慢性，复杂性并发症危险因素预防与纠正，诸如
l 达到目的
＊ 指出当前治疗存在问题 ＊ 提出病员治疗需求
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糖尿病患者药学监护
药学监护计划（一）
确立病者所需监护
从对现行治疗评估中所列出问题来确立病者所需监护。 – 从整体考虑患者健康监护的需要。 – 与其他医务人员通力合作提供联合（整体）的治疗。 – 基本策略：应从下列三大方面考虑监护需要。
助患者进行日常维护与检修。
l 建立各种实验室数据汇总表，并对实验室数据进行总体评估。
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糖尿病患者药学监护
收集与汇总病员资料（三）
制定系统资料文件
l 为文件确定与选择治疗监护计划中所需各项要素。
l 设计与制备各种资料汇总表。例如病员一般资料表、家属史表、 各项生命体征表、各项实验室数据表、各系统功能体征表、当今 药物治疗记录表、治疗计划表等。
l 最终文件应易于观察、评估及更新（定期，即刻）。
l 最终文件应有助于选择监护计划。
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糖尿病患者药学监护
收集与汇总病员资料（四）
评估现行抗糖尿病药物治疗与相关药物治疗
l 药学监护计划四大组成要素中首要点是发现治疗问题与健康监护 需要，故应对现行药物治疗进行评估。
l 评估内容
＊ 药物选择正确性 ＊ 剂量与给药方案合适性 ＊ 有无不良反应事件（包括已有与潜在） ＊ 有无相互作用存在（药－药，药－病，药－营，药－实验室检查） ＊ 病员依从性与经济合理性及可承担性 ＊ 各种特殊人群适合性（妊娠，年龄等） ＊ 生活质量改善程度
糖尿病患者药学监护
主要内容
l 糖尿病患者药学监护计划主要内容 l 药学监护的实践步骤与方法
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糖尿病患者药学监护
引言
医院药学正面临着飞速发展与根本性变化 。以药学监护为中心临床药学正在实践中逐步 壮大。各种“监护计划”制定正是促进这一实 践发展与增加临床药师临床技术有效办法与进 入临床有效途径之一。[to shanpen their skills]
糖尿病患者药学监护
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2020/11/30
糖尿病患者药学监护
黄仲义简历
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1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院） 。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临 床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临 床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学 药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会 医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员 ，《中国新药与临床杂志》副主编，《中国药房》杂志主编，《中国药 师》副主编，《长江流域医院用药分析系统》主编，以及其它多家杂志 编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首 创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念 。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享 受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称 号。参与《临床药理学》教材的编著，并主编《中国非处方药选用指南 》一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇 。《家庭用药》杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。
l承担三员职责
＊宣传员：讲解糖尿病相关知识 ＊教练员：辅导病员进行自我监护 ＊调剂员：为病员提供治疗所需单剂量药品
l明确目标与责任
＊评估糖尿病患者病情发展程度与危险性 ＊使患者感觉良好与舒适 ＊设计有效整体策略
以达到在介入监护初期就与患者建立良好合作专业医 疗关系。
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糖尿病患者药学监护
为此，我们从在我国发病率迅速增长，病 患人数众多糖尿病着手制定其监护计划。
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糖尿病患者药学监护
糖尿病临床药学监护计划基础
一个临床药师在制定与运用监护计划时需有下 列扎实基础：
• 病理生理学知识
• 临床药理学和治疗学基础
• 临床实验室数据理解与判断
• 临床药动学知识
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• 医学术语了解