定点医疗机构医疗保险服务质量考核办法
定点医疗机构医疗保险工作年度评估考核标准
（2）超过3次，少于6次扣20分。
（3）第6次起，每增加2次追扣10分，直至扣满100分。
6、丢失数据和未备份的扣考核分10分，被检查时必须能够知道备份方法、备份时间、备份地点。7、未按规定执行的扣20分。
注:
1、考核指标未尽事项，按《协议》相关条款对应考核。2、《协议》考核指标，待全年数据统计工作完成后再对应考核。3、除门诊、住院病历扣分、扣款分别按险种计算外，其余各项扣分适用各险种。
1、建立健全成本报告、明码标价、内部价格监督检查等各项制度。（5分）2、未公示药品价格及医疗服务的（10分）3、医疗服务价格（50分）：①自立项目（10分）②分解收费（10分）③超标准收费（10分）④重复收费（10分）⑤不执行规定项目的(10分）。4、一次性特殊医用器械、特殊材料、购进价格不报同级物价部门备案。（10分）5、特殊医用器材、特殊材料费未按规定差率计收。（5分）6、药品价格未按规定差率执行。（5分）7、药品价格未按文件规定及时调整价格。（5分）8、未向患者提供药品收费清单的。（5分）9、其他违反规定的。（5分）
1、未按规定执行的，查实一例扣10分。2、未按规定执行的、有收费无服务（无医嘱及记录）的、收费与服务不符的、多收费的，查实一项扣10分。3、未按规定执行的，查实一例扣10分。4、未按规定执行的，查实一例扣10分。5、未按规定执行的，查实一例扣5分。6、未按规定执行的，查实一例扣10分。7、未按规定执行的，查实一例扣30分。8、未按规定执行的查实一例扣5分。9、基金支付渠道错误的，查实一例扣10分。
医保中心考核情况
1、配合医保中心工作，认真完成医保中心布置的各项任务，按规定按时参加医保会议。2、严格执行“三个目录”，开药量符合《协议》规定。医疗服务与收费相符，相关记录完整。医疗服务与收费相符，相关记录完整。3、住院病人使用全自费项目应征求病人或家属同意并签字（急救、抢救除外）。4、如实准确录入患者医疗费用各项明细及金额。5、诊断栏认真填写诊断病种，上传诊断必须与病历记载相一致，并做到真实完整。6、卫生材料费按规定录入明细。7、不得将不属于医保支付的医疗费用纳入医保基金支付。8、不得将不属于医保支付的低质耗材纳入医保基金支付。9、严格执行基金支付渠道。
医保服务考核管理制度
第一章总则第一条为加强医保服务管理，提高医保服务质量，确保医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等相关法律法规，结合实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于本地区所有参加医疗保险的单位和个人（以下简称参保人），以及提供医保服务的医疗机构、药店等医保服务机构。
第三条医保服务考核管理应遵循公平、公正、公开的原则，实行目标管理、过程监控和结果评估。
第二章考核内容第四条医保服务考核主要包括以下内容：（一）服务质量考核1. 医疗机构：诊疗质量、医疗安全、服务质量、患者满意度等；2. 药店：药品供应保障、药品质量管理、服务质量、患者满意度等。
（二）医保基金使用情况考核1. 医疗机构：医保基金使用率、合规率、违规率等；2. 药店：医保药品销售量、医保基金使用率、合规率、违规率等。
（三）医保政策执行情况考核1. 医疗机构：医保政策宣传、政策执行、政策落实等；2. 药店：医保政策宣传、政策执行、政策落实等。
（四）医保服务体系建设情况考核1. 医疗机构：医保服务设施建设、医保服务流程优化、医保服务信息化建设等；2. 药店：医保服务设施建设、医保服务流程优化、医保服务信息化建设等。
第三章考核指标第五条医保服务考核指标应科学合理，具有可操作性，主要包括以下方面：（一）服务质量指标1. 诊疗质量：诊断准确率、治疗有效率、治愈率等；2. 医疗安全：医疗事故发生率、医疗纠纷发生率等；3. 服务质量：服务态度、服务效率、服务环境等；4. 患者满意度：患者对诊疗过程的满意度、对服务质量的满意度等。
（二）医保基金使用情况指标1. 医疗机构：医保基金使用率、合规率、违规率等；2. 药店：医保药品销售量、医保基金使用率、合规率、违规率等。
（三）医保政策执行情况指标1. 医疗机构：医保政策宣传覆盖率、政策执行率、政策落实率等；2. 药店：医保政策宣传覆盖率、政策执行率、政策落实率等。
（四）医保服务体系建设指标1. 医疗机构：医保服务设施覆盖率、医保服务流程优化率、医保服务信息化建设进度等；2. 药店：医保服务设施覆盖率、医保服务流程优化率、医保服务信息化建设进度等。
河北省省本级医疗保障定点医疗机构考核管理办法(试行)
保证金的６０％；考核得分＜６０分的，扣除全部保证金。 考核年 度 被 挂 牌 督 办 的 定 点 医 疗 机 构，另 行 扣 除 保 证 金 的
１０％。 （二）与定点医疗机构协议续签挂钩 年 度 考 核 结 果 与 定 点 医 疗 机 构 协 议 续 签 挂 钩 ，６０ 分 ≤ 考 核 得
分＜７０分的，通报批评，限期整改，纳入重点监管对象，整改 不 到 位 的 ，不 再 续 签 医 保 服 务 协 议 ；考 核 得 分 ＜６０ 分 的 ，暂 停 医 保 服 务 ３个月，限期整改，整改不到位的，不再续签医保服务协议。
河北省省本级医疗保障 定点医疗机构考核管理办法（试行）
第一章 总 则 第一条 为加强河北省省本级医疗保障定点医疗机构服务与 管 理 ，提 高 医 疗 保 障 监 管 水 平 ，规 范 医 疗 保 障 服 务 行 为 ，切 实 维 护 参 保 人 的 合 法 权 益 ，提 高 医 保 基 金 使 用 效 率 ，根 据 《河 北 省 医 疗 保 障基金监管办法》《河北省省本级职工医疗保险定点医药机构费用 结算办法》及协议管理有关规定，结合工作实际，制定本办法。 第二条 本办法所称河北省省本级医疗保障定点医疗机构 （以下简称“定点医疗机构”）是指与河北省医疗保障局监控稽核中 心 （以 下 简 称 “监 控 稽 核 中 心 ”）签 订 服 务 协 议 ，为 省 本 级 参 保 人 员 提供医疗保障服务的医疗机构。定点医疗机构包括住院定点医疗 机构和门诊定点医疗机构。 第三条 河北省医疗保障局行政部门负责定点医疗机构考核 的指导和监督。监控稽核中心负责定点医疗核得分＜６０分的为 Ｄ 级。评为 Ｂ 级后须连续２年考核得分 ≥８０分可评为 Ａ 级。
（四）与定点医疗机构退出机制挂钩 实行定点医疗机构动态退出机制。定点医疗机构连续两年考 核为 Ｃ 级的，暂停医保服务３个月，按要求进行整改，整改不到位 的，终止或解除医保服务协议；连续两年考核为 Ｄ 级的，终止或解 除医保服务协议。 第八条 考核年度内因新增等原因履行医保服务协议时间不 满３个月的 定 点 医 疗 机 构，不 纳 入 当 年 考 核，保 证 金 全 部 予 以 拨 付；已满３个月未满一年的，正常进行考核。 第 九 条 定 点 医 疗 机 构 因 重 大 违 规 被 解 除 协 议 的 ，不 纳 入 当 年 考 核 ，在 协 议 解 除 １０ 个 工 作 日 内 扣 除 全 部 保 证 金 。 如 有 其 它 因 违 规 违 约 需 扣 除 的 费 用 ，应 在 协 议 解 除 前 将 不 足 部 分 资 金 予 以 追 回。
基本医疗保险定点医疗机构考核办法
基本医疗保险定点医疗机构考核办法基本医疗保险定点医疗机构考核办法主要目的是确保医疗机构按照相关规定和标准提供优质、安全和有价值的医疗服务，保障参保人员的权益和医疗保险基金的有效使用。
以下是一份基本医疗保险定点医疗机构考核办法的基本框架：1. 考核内容：根据医疗机构的特点和定点服务的范围，考核内容包括但不限于医疗质量、服务态度、诊疗效果、医疗费用等方面。
2. 考核指标：每个考核内容都会有相应的指标，指标的制定需要考虑到定点医疗机构的规模、科室设置、设备设施等实际情况，并与相关的医疗专业标准相衔接。
3. 考核标准：为了确保考核的公平公正，考核标准需要明确、详细，并由相关主管部门统一制定和公布。
4. 考核周期：一般为年度考核，但也可以根据实际需要进行中期或临时考核。
5. 考核方式：考核方式可以采用定点医疗机构自查、医保机构现场检查、抽样检查等方式，以确保考核结果的客观性和有效性。
6. 考核结果处理：考核结果分为合格和不合格两种情况，不合格的定点医疗机构需要按照相关规定进行整改，直至达到合格标准为止。
7. 考核结果公示和奖惩措施：考核结果可以在定点医疗机构、医保机构和相关政府部门进行公示，并根据考核结果给予相应的奖励或惩罚。
8. 考核结果监督：考核结果需要监督机构进行跟踪，定期进行检查和评估，以确保考核结果的真实可靠性。
以上是一份基本医疗保险定点医疗机构考核办法的基本内容，具体实施细则需要根据地区和国家的实际情况进一步制定和完善。
这份考核办法的目的是建立健全医疗保险制度，推进医疗机构的规范发展，提高医疗服务的质量和效益，保障人民群众的健康权益。
基本医疗保险定点医疗机构考核是保障医疗保险制度顺利运行的重要环节。
通过对定点医疗机构的规范管理和有效考核，可以确保医疗保险基金的有效使用和合理分配，同时保障参保人员享受到优质、安全和有价值的医疗服务。
一、医疗质量考核：医疗质量是定点医疗机构考核的核心内容之一。
考核指标可以包括医疗技术水平、医疗操作规范、医疗安全管理等方面。
基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准
基本医疗保险定点医疗机构考核指标标准医疗保险定点机构考核指标标准是根据国家相关政策和规定，为了保障医疗保险参保人的合法权益而设立的一套考核评估体系。
该体系主要用于对医疗机构的质量、效率、成本等方面进行综合评估，从而确保定点机构能够提供高质量的医疗服务。
以下是基本的医疗保险定点机构考核指标标准：1. 基本服务能力：定点机构应具备一定的医疗技术和设备水平，能够满足参保人员基本医疗服务的需求。
2. 服务范围和种类：定点机构应提供一定范围和种类的医疗服务，包括基本的门诊、住院治疗、手术等服务项目。
3. 医疗质量和安全：定点机构在医疗质量和安全方面必须符合国家的相关规定和标准，包括严格遵守手术操作规范、药品使用规范等。
4. 医疗费用控制：定点机构应在医疗费用的控制上具有合理性和公平性，不得擅自提高药品、检查和治疗的价格，不得诱导参保人进行不必要的医疗服务。
5. 服务态度和沟通能力：定点机构应具备良好的服务态度和沟通能力，对参保人员进行友好、细致、耐心的服务，及时解答疑问并提供必要的帮助。
6. 报销效率和服务效果：定点机构应及时准确地向参保人员提供医保费用的报销服务，并确保报销效率。
7. 医疗信息化：定点机构应具备一定的医疗信息化建设水平，能够提供电子病历、电子处方等电子化服务，方便参保人员查询和管理自身的健康信息。
8. 违规行为监管：定点机构应遵守国家相关法律法规，不得从事违法违规行为，如虚假报销、滥用医疗保险资金等。
9. 培训和继续教育：定点机构应定期组织医务人员进行培训和继续教育，提升医疗技术和服务水平。
以上是基本的医疗保险定点机构考核指标标准，这些标准的制定能够保障医疗保险参保人员的权益，提高医疗服务的质量和效率，推动医疗保险制度的有效运行。
医疗保险定点机构考核指标标准是医疗保险制度有效运行的重要组成部分，也是保障参保人合法权益的重要保证。
下面将详细介绍每个指标的具体内容和意义。
1. 基本服务能力：定点机构应具备一定的医疗技术和设备水平，确保能够提供参保人员基本的医疗服务。
无锡市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核细则
无锡市职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务质量考核细则单位：
2、市医保经办机构平时对定点医疗机构进行检查考核的结果纳入年度综合考评分中；
3、每项分值考核得分采用倒扣法，该项标准分扣完为止；
4、考核总分在90分以上（含90分）的定点医疗机构，其预留的与医疗服务质量挂钩的5%考核费用全部结付，并予以表彰；
总分在90分以下、80分以上（含80分）的，其考核费用全部结付；
总分在80分以下、60分以上（含60分）的，与80分相比每差1分扣除考核费用总额的3%；
总分60分以下（不含60分）的，其考核费用全部扣除，并通报批评，责令整改，限期未能整改达标者，取消定点资格。
无锡市职工基本医疗定点零售药店医疗服务质量考核细则
2、市医保经办机构平时对定点零售药店进行检查考核的结果纳入年度综合考评分中；
3、每项分值考核得分采用倒扣法，该项标准分扣完为止；
4、考核总分在90分以上（含90分）的定点医疗机构，其预留的与医疗服务质量挂钩的5%考核费用全部结付，并予以表彰；
总分在90分以下、80分以上（含80分）的，其考核费用全部结付；
总分在80分以下、60分以上（含60分）的，与80分相比每差1分扣除考核费用总额的3%；
总分60分以下（不含60分）的，其考核费用全部扣除，并通报批评，责令整改，限期未能整改达标者，取消定点资格。
对定点医疗机构医疗服务管理考核办法
对定点医疗机构医疗服务管理考核办法
1、由劳动保障部门会同卫生、物价、财政、药品监督等部门，对安徽省行政区域内的各级定点医疗机构的基本医疗保险服务管理
进行考核，医疗保险经办机构参加。
2、对定点医疗机构基本医疗保险服务管理的考核，采取定期检查和不定期抽查相结合的办法进行。
定期检查原则上每
1、由劳动保障部门会同卫生、物价、财政、药品监督等部门，对安徽省行政区域内的各级定点医疗机构的基本医疗保险服务管理
进行考核，医疗保险经办机构参加。
2、对定点医疗机构基本医疗保险服务管理的考核，采取定期检查和不定期抽查相结合的办法进行。
定期检查原则上每年1次；不定期抽查可根据参保人员投诉和医疗费用结算中发现的问题等情况随时进行，抽查结果纳入年终总评。
3、各统筹地区劳动保障部门会同财政、卫生等部门，对定点医疗机构制定医疗保险医疗服务管理考核评分细则，并定期公布考核结果。
4、考核结果与医疗保险经办机构拨付给各定点医疗机构的定额控制指
标预留费用挂钩。
年终考核达不到总分60%的，由劳动保障行政部门责令其限期整改，整改达不到要求的，暂停或取消其定点资格。
5、定点医疗机构要积极配合考核工作，拒不接受考核的，取消其定点医疗机构资格。
参见：《关于印发《安徽省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务管理考核暂行办法》的通知》（劳社字[2002]77号）发布日期： 2003年1月15 日执行日期： 2003年1月1 日。
浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法
浙江省基本医疗保险定点医疗机构考核暂行办法第一条为规范基本医疗保险定点医疗机构医疗服务，增强定点医疗机构竞争意识，提高医疗服务效率和质量，根据浙江省劳动和社会保障厅、浙江省卫生厅《关于转发劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》（浙劳社险[2000]48号）精神，制定本暂行办法。
第二条定点医疗机构考核的原则是：（一）客观公正、真实反映定点医疗机构的基本医疗保险服务工作；（二）采取年度考核和不定期抽查相结合的方法，力求考核全面规范；（三）因地制宜、分类处理，根据当地定点医疗机构结构特点，合理确定考核结果和考核等级。
第三条本暂行办法适用于我省各统筹地区定点医疗机构的考核。
统筹地区异地定点医疗机构的考核，各地可以根据实际情况决定。
第四条定点医疗机构考核的主要内容：（一）基本医疗保险基础管理。
主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的内部机构设置、管理制度，自查情况和配合医疗保险经办机构医疗费用监控情况。
（二）基本医疗保险业务管理。
主要考核定点医疗机构基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围执行情况。
定点医疗机构基本医疗保险药品目录内药品备药率原则上要达到：三级及统筹地区最高级别综合性医疗机构备药率西药达到80％以上、中成药达到60％以上；二级综合性医疗机构西药备药率达到70％以上、中成药达到50％以上；一级医疗机构备药率西药达到60％以上、中成药达到40％以上；专科医疗机构备药率达到50％以上。
目录外药品费用占总药品费用的比例，原则上不超过10％。
（三）基本医疗保险费用控制。
主要考核定点医疗机构提供基本医疗保险服务中收费标准执行情况，药品费用、个人自费费用及住院和门诊费用控制情况。
（四）基本医疗保险服务管理。
主要考核定点医疗机构基本医疗保险服务的门诊和住院管理，以及方便参保人员就医、收费管理、外配处方管理等情况。
（五）基本医疗保险信息管理。
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哈尔滨铁路局医疗保险定点医疗机构
医疗保险服务质量考核办法
为了加强哈尔滨铁路局医疗保险定点医疗机构执行医疗保险政策、规定的监督管理，进一步规范定点医疗机构定的医疗服务行为，提供医疗服务质量，采用具体量化考核指标的管理形式制定本办法。
第一条对定点医疗机构履行《哈尔滨铁路局医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》的情况进行考核，采取定期检查和不定期专项抽查相结合的考核方式。
考核实行总分百分制。
第二条哈尔滨铁路局医保中心每月将定点医疗机构发生的费用中审核合理部分的90%拨付定点医疗机构，另10%作为保证金，根据考核评分结果，于次年第一季度给予相应支付（考核评分标准见附表）。
第三条考核主要内容：
1、宏观管理工作；
2、门诊管理；
3、住院管理；
4、诊疗项目及药品管理；
5、医疗费用结算管理；
6、信息系统管理。
以上内容每大项中小项分数可在多次检查中反复扣除，直至本大项分数扣完为止，大项分数扣完后，入仍出现违规，可在其他大项中
继续扣分，直接扣除全部分数。
第四条甲方将根据对乙方的费用审核情况及定期与不定期考核情况，对各定点医疗机构进行总评分，分值采用百分制。
保证金具体支付标准如下：
1、年度总评分在95分（含95分）以上为优秀，将保证金全部返还给定点医疗机构，并有评选先进的资格；
2、年度总评分在90分（含90分）---- 94分为良好，将保证金的90—94%（每扣1分扣除保证金1%）返还给定点医疗机构；
3、年度总评分80分（含80）-- 89分为一般，将保证金的80—89%（每扣1分扣除保证金1%）返还给定点医疗机构；
4、年度总评分60分（含60分）--79分为合格，将保证金的50%返还给定点医疗机构，并限期整改；
5、年度总评分60分以下（不含60分），扣除全部保证金，同时限期整改，逾期仍不能达到标准的，终止其定点医疗机构服务协议；
6、考核表中带“*”项为极严重违规项目，如出现此类项目违规，直接扣除该大项的全部分数。
第五条对严格执行医疗保险政策，认真履行《服务协议》的定点医疗机构，哈尔滨铁路局医疗保险中心将给与一定形式的表彰。