2014版-开放实验室使用申请表
实验室使用申请书
实验室使用申请书尊敬的实验室管理员：我是XX大学XX学院XX专业的学生，特此向贵实验室申请使用实验室进行科研实验。
我在此向贵实验室提供以下有关实验的详细信息，并希望贵实验室审批通过。
一、实验目的我们的实验目的是通过相关的实验操作和数据分析，验证我们在课堂学习中获得的理论知识。
此次实验旨在加深对XXX现象的理解，并通过实际操作提升实验技能。
二、实验内容本次实验主要涉及XXX实验，实验步骤如下：1. 实验准备：清洗实验器材、准备实验材料等；2. 实验操作：按照实验流程进行实验操作；3. 数据记录与分析：准确记录实验数据并进行统计分析；4. 结果总结：根据实验数据和数据分析结果进行实验总结。
三、实验器材和材料为了完成上述实验内容，我们需要使用到以下器材和材料：1. XXX实验器材（具体列出所需器材）；2. XXX实验材料（具体列出所需材料）。
四、实验时间和地点我们计划在XX年XX月XX日在贵实验室进行此次实验，预计实验时长为XX小时。
实验地点为贵实验室的XXX房间。
五、使用申请说明1. 我们承诺在实验过程中保持实验室的整洁和安全，严格按照实验室规章制度操作；2. 我们将尊重实验室其他用户的权益，遵守实验室使用时间规定，确保不影响其他实验室用户的正常实验；3. 在实验过程中，如果发现实验器材损坏或存在安全隐患，我们将立即向实验室管理员报告，并按照实验室规定进行处理；4. 完成实验后，我们会及时清理实验现场，归还实验器材并完成相关后续工作。
六、安全措施为了确保实验过程的安全，我们将采取以下措施：1. 确保实验操作符合安全规范，戴好实验室所需的个人防护装备；2. 注意实验器材的正确使用方法，杜绝操作失误导致的安全事故；3. 实验过程中，保持警觉，及时关注周围的实验情况，发现异常及时报告处理；4. 实验结束后，及时关闭实验设备，检查实验现场是否存在安全隐患。
七、应急预案在实验进行过程中，我们将遵循实验室的应急预案，并按照教师和实验室管理员的指导行动，确保应对突发情况的能力。
申请临床研究实验室使用权
申请临床研究实验室使用权尊敬的实验室管理部门：我谨向贵部门提出一份申请，希望能够获得临床研究实验室的使用权。
作为科研人员，我深知实验室在开展研究工作中的重要性，因此我希望能够借助贵部门提供的实验室设施和资源，开展我所从事的临床研究工作。
首先，我将简要介绍一下我的研究项目。
我的研究项目旨在探讨一种新型药物在癌症治疗中的临床应用，通过临床试验来评估其疗效和安全性。
这项研究对于癌症患者的治疗具有重要意义，也能够为医学领域的发展做出贡献。
为了能够顺利进行这项临床研究，我急需使用一间符合标准的临床研究实验室。
这样的实验室需要满足一些基本要求，比如卫生条件要良好，环境要相对安静，且具备必要的安全设施。
实验室的空间大小应能够容纳我所需的仪器设备和研究人员，同时需要配备稳定的电源和网络设施，以保证实验过程的顺利进行。
在申请实验室使用权的同时，我也愿意承担相应的责任和义务。
我将遵守实验室管理部门的相关规定和操作流程，在实验过程中严格遵守安全操作规范，确保实验室设备和材料的安全使用。
我也会定期向贵部门提交实验进展报告，以便管理部门对我的研究工作进行监督和指导。
除此之外，我还会积极配合实验室管理部门的工作，比如参与实验室的维护和清洁工作，协助管理部门解决实验室相关的问题。
我相信通过我们的共同努力，我能够在贵部门提供的实验室环境下，开展出高质量的临床研究工作。
最后，我诚挚地希望贵部门能够审议通过我的实验室使用权申请。
一旦获准使用，我将严格按照申请所陈述的目的进行实验室使用，并与贵部门保持密切沟通，实时上报实验进展和实验室使用情况。
感谢贵部门对我的关注和支持！衷心的祝好，XXX（申请人姓名）日期：YYYY年MM月DD日。
开放实验室使用申请表(学生用表)
申请人
联系电话
年级专业
实验室房间号
指导教师
申请理由
申请使用时间
年 月 日—— 年 月 日
实验设备
名称
型号
数量
实验耗材
名称
单位
数量
申请人签名：
本人将遵守实验室的各项规章制度及严格执行仪器的操作规程，爱护实验物品；若有损坏，本人愿意按相关规定，赔偿一切损失。请批准为盼。签名：时间：指导教师：签名：时间：
实验中心主任、实验室老师：
签名：时间：
备注：实验结束后，需由实验室老师检查设备还原情况，并签字后方能离开。
实验室开放申请表
建筑工程实验教学中心
开放申请表
- 学年第学期
实验室开放守则
1.未经实验中心同意，不得擅自调整实验设备，不得擅自将实验室内任何财产搬离实验室。
2.学生不得在实验室内使用任何电热设备，不得乱接电线，不得将食物带入实验室。
3.学生不得在实验室内打闹喧哗，需保持实验室卫生整洁。
4.遵守学校有关实验室的规章制度，服从实验室管理。
5.学生需爱护设备和实验室财产，遵守设备使用规范。
如有损坏或丢失，需按照学校有关规定赔偿。
如有违反以上规定，视为自动放弃使用该实验室。
实验室使用申请表
申请人
联系电话
年级专业
实验室房间号
指导教师
申请理由
申请使用时间
是否需要申请钥匙
主要实验仪器或设备
名称
固定资产编号
数量
申请人签名：
本人已阅读《申请者须知》，将遵守实验室的各项规章制度及严格执行仪器的操作规程，爱护实验物品；若有损坏，本人愿意按相关规定，赔偿一切损失。请批准为盼。
签字：日期：
6.请爱护实验设施，保持室内卫生。
7.实验内容尽量在工作时间内完成，如由于实验需要延长或利用休息时间做实验，请在下午4：00前及时向实验室管理人员提出申请，拿到钥匙的同时做好登记，并负责安全和卫生。
3.申请被批准后工作人员会安排实验者物品柜和实验台，实验结束后请立即将物品柜的钥匙归还实验室。
4.请小心使用实验室的仪器设备，精密仪器由指导教师操作或在指导教师的监督下操作，使用其它设备时要严格按操作规程的步骤操作，使用后要立刻登记，如发现人为损坏要按比例赔偿，情节严重者给予相应的处罚。
5.பைடு நூலகம்发现仪器设备异常及时向实验室管理人员汇报。
指导教师：
签字：日期：
教研室意见：
签字： 日期
实验中心审核意见：
签字：日期：
备注：
1、请认真阅读表格背后的《申请者须知》。
2、实验结束后，需由实验室老师检查设备还原情况，并签字后方能离开。
申请者须知
1.申请者必须自觉遵守实验室有关的条例规定（详见《XX学院学生实验守则》及其相关制度）。
2.申请者进入实验室之前必须认真填写实验室申请，并上交详细的实验书一份。
普通实验室开放申请表2
山西师范大学现代文理学院开放实验室安全承诺书为加强实验室安全和管理工作，根据学院有关安全管理规定与“平安校园”建设的要求，结合实验工作实际，本着共管共享、责任分担的原则，在使用实验室期间（年月日至年月日），本人愿签订《开放实验室安全承诺书》，并严格遵守以下规定：1.实验过程中严格规范操作每一步，保护自身安全。
2.不随意使用与本实验无关设备。
不随意打开实验室的抽屉、柜子。
3.实验中损坏的仪器设备要及时上报实验责任人并进行登记。
5.不违规使用各类大功率用电器，严防触电、火灾等事故发生。
不私自使用实验室贵重仪器设备。
如需使用，需登记且在实验指导教师指导下使用。
6.不带与实验无关的人及物品进入实验室，不带出实验室物品。
7.不在实验室吃东西、睡觉等，不做与实验无关的事。
8.实验完毕后，将设备归位，清扫实验室。
9.离开实验室时除用电需求的设备外应切断所有电源。
实验室漏电、漏水等异常情况要及时报告实验室责任人。
10.掌握实验室安全与消防知识，掌握实验室内灭火器、灭火沙等消防器材的使用方法，熟悉安全疏散通道。
普通事故要及时报告实验老师并及时处理；重大火灾等险情要第一时间拨打119报警并报实验管理中心（3010467）及安全保卫部门（3010467），做好配合工作。
11.不私自配制和转借实验室钥匙。
确保离开实验室后断水、断电、关窗、锁门。
12.听从指导教师的安排，服从实验室责任人的管理。
本人承诺：本人保证按学校和实验室的要求做好安全工作。
如达不到《承诺》要求，实验管理中心有权禁止该实验项目的进一步进行。
出现自身安全事故原因，个人愿承担事故责任。
承诺人：指导教师姓名：电话：实验者姓名：电话：学号：注：本承诺书一式叁份，实验者、实验室责任人、实验管理中心各一份。
年月日。
实验室开放审批表
申请人姓名
所在专业、班级
项目名称
项
目
类
型
□学科竞赛
□科学研究
□创新创业
□毕业论文
□自制教具
□自选项目
指导教师
（签名）
团队成员
拟使用实验室
（含房间号）
管理员（签名）：
所需实பைடு நூலகம்条件
使用时间段
实验室安全承诺
严格遵守实验室各项安全制度和操作规程，不断加强安全知识学习，掌握正确的安全防护措施；自觉服从实验室管理员和指导教师的管理要求，不在实验室从事与开放项目无关的活动。如因自己违反规定发生安全事故，造成人身伤害和财产损失，愿意承担相应责任。
学生（签名）：年 月 日
实 验 室
审核意见
实验室负责人（签名）： 年 月 日
学 院
审批意见
分管实验室工作的院长（签名）： 年 月 日
此表由实验室负责保管，每年年底填写一份汇总表交实验实训管理中心备案。
管理学院实验中心教室使用申请表模板
管理学院实验中心教室使用申请表
实验室安全责任承诺书
为进一步加强实验室安全管理，提高安全意识，强化安全管理责任，根据《**大学实验室开放管理办法》，科研实验室实验人员首次进入实验室，必须与实验室安全负责人签订本协议，明确在实验室安全方面的责任与义务。
1、实验人员在进入实验室前,必须接受实验室安全教育。
2、实验人员必须接受操作培训，了解实验室环境、实验设备、试剂等，重点介绍实验室的有毒、有害、易燃、易爆、放射性等危险试剂和具潜在危险的实验、设施、设备等。
3、实验人员应在遵守学校、学院规定的前提下，开展科研实验。
声明：我已经接受了实验室安全教育，学习有关安全法规和制度,明确了在实验室安全管理方面的责任与义务，并保证认真遵守实验室安全制度和各项管理规定。
若违反《规定》，将承担相应的责任。
实验人员（签字）：
实验室安全负责人（签字）：
附件3。
学校实验室使用申请书
学校实验室使用申请书尊敬的实验室负责人：我是XXX学校的一名学生/老师，现就实验室使用的相关事宜向贵实验室提出申请。
经过详细考虑，我认为使用实验室能够有助于我/我们的学习/教学/研究工作，并希望能够获准使用贵实验室。
以下是关于使用实验室的相关信息：1. 使用时间和日期：我/我们计划使用实验室的时间为______，日期为______。
预计使用的持续时间为______小时/天。
2. 实验室用途：我/我们使用实验室的目的是______（例如：进行科学实验、开展学术研究、进行教学实践等）。
3. 实验器材和设备：我/我们将使用以下实验器材和设备：- 列出实验器材和设备的名称和数量。
4. 实验室安全措施：我/我们承诺在使用实验室期间严格遵守实验室安全规定，并愿意履行以下安全措施：- 提供实验培训证书或安全操作指南。
- 如涉及有害物质或危险操作，详细说明个人保护措施、紧急情况应对措施等。
5. 清洁和维护：我/我们将确保在使用实验室之后，将其保持清洁整洁的状态，并妥善保管实验室设备和器材。
6. 实验室使用费用：我/我们明确了解使用实验室可能产生的费用，并愿意承担相应费用。
7. 资质证明：我/我们具备以下资质：- 学生的话，提供学生证明或推荐信。
- 老师的话，提供教师资格证或工作证明。
8. 其他补充信息：这里可以补充任何与实验室使用申请相关的信息，如合作机构、研究计划等。
我/我们郑重承诺在使用实验室期间，严格遵守学校和实验室的规章制度，并愿意承担任何可能的责任和后果。
请您审阅我的申请，如获批准，我/我们将遵守相关规定并尽最大努力确保实验室的安全和设备的完好。
如果有任何问题或需要进一步了解，我/我们愿意随时提供额外的信息和材料。
衷心感谢您审阅我的申请，期待能够获得您的许可。
此致XXX（申请人姓名）联系方式：（电话号码/邮箱）。
学校实验室使用申请书
学校实验室使用申请书尊敬的学校实验室管理部门：我是学校XXX专业的一名学生，我诚恳地向贵部门提交实验室使用申请。
我对于科学实验和研究有着浓厚的兴趣，并希望能够利用学校实验室的资源来开展相关的学术研究和实验项目。
以下是本人提交的实验室使用申请，希望能够得到批准。
1. 申请人基本信息姓名：学号：专业：联系方式：2. 实验室使用目的请简要描述您的实验室使用目的，明确说明您计划开展的研究或实验项目，并附上相关的研究背景和预期结果。
3. 实验室使用时间请提供您希望使用实验室的具体时间范围，包括具体日期和时段。
如果您需要长期使用实验室，请说明使用周期和频率。
4. 实验室设备及资源需求请详细列出您在实验室中所需的设备、仪器和其他资源，并说明相应的用途。
如果您需要使用特殊设备或耗材，请说明其来源和数量。
同时请指明是否需要实验室管理部门提供相关技术支持或培训。
5. 安全和风险管理措施请简要说明您在实验过程中将采取的安全和风险管理措施，确保实验室和其他人员的安全。
如果您的实验存在一定的风险或安全隐患，请特别指出，并提供相应的安全防护方案。
6. 实验室使用计划请附上您的实验室使用计划，明确列出各个实验步骤、时间安排和预期完成日期。
在列出实验步骤时，务必注明可能涉及的危险性和相应的控制措施。
7. 实验室使用协议请确认您将遵守学校实验室的相关规章制度和安全操作指南，并愿意承担因实验室使用所引起的任何责任和风险。
如有违反规定或发生意外事故，愿意独立承担相应的法律责任和后果。
8. 其他补充信息请在此补充您认为需要提供的其他信息，例如您在相关领域的研究经验、奖项或成就，以及您对实验室使用的热情和动机等。
感谢贵部门给予我的审核和审批。
如果我的申请获得批准，我将严格遵守实验室的规章制度和安全操作指南，保证实验室设备的正常运行和安全使用。
同时，我也愿意与其他实验室使用者共同维护和管理实验室的秩序与安全。
请通过以下联系方式与我联系，我期待能够得到一个积极的答复。