病区抗菌药物合理使用医疗质量考核指标
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
医疗质量管理考核标准
医疗质量管理目标考核标准
医疗效率指标
2、科主任每月抽查各医疗组终末病历一份。
以上环节病历质量和终末病历质量检查结果于每月30之前上交病案室。
3、科室每月自查记录于5日前上交质控办，以上三项过期未交单项扣罚10分。
4、每季度科室三基考核（试卷及成绩单）上交质控办，过期未交单项扣罚10分。
医疗质量自查工作月报
科室年月日
每月5日前交医务科科主任：质控员：
麻醉科质量自查工作月报
年月日
每月5日前交医务科科主任：质控员：
临床输血病历检查表。
医院临床科室药事管理考核标准
医院临床科室药事管理考核标准抗菌药物临床治疗是医院临床科室药事管理考核的重要项目之一。
该考核项目主要包括抗菌药物管理小组、抗菌药物门诊使用率、住院使用率、使用强度、药物品种、给药时机、规定时间给药、给药方式、给药剂量和给药频次等方面的考核标准，总分为100分。
首先，科室必须设立抗菌药物管理小组，由科主任担任责任人。
该小组应定期开会，有分析和整改措施，参考医院公示、信息通报等管理结构和资料。
若科室没有这个管理组织或者有组织但未开展活动，则扣除5分。
其次，药物品种的选择要按规定进行，预防用药品种应该选择合理。
若病程中没有分析或分析依据不足，则单项否决。
给药时机不合要求、剂量不合理或给药频次不合理的，也会被扣分。
对于围手术期预防用药，应该在切皮前30分钟至1小时内给药，在剖宫产手术断脐后立即给予预防用药，且应有相应的病历记录和归档。
若门诊使用率、住院使用率、使用强度不达标，则各扣除2分。
最后，抗菌药物临床治疗的使用应该有指征，且必须有分析和合理的依据。
若没有指征用药或病程中没有分析或分析不合理，则单项否决。
预防用抗菌药物出现在长期医嘱中、介入诊断预防用抗菌药物、应用内置材料介入治疗手术无指征使用等情况，也会被单项否决。
对于使用推荐外品种的药物，病程中没有分析或分析依据不足的，也会被单项否决。
总之，医院临床科室药事管理考核标准对于抗菌药物的使用管理十分严格，科室需要严格按照标准执行，以保障患者的用药安全和医疗质量。
一、急救药品管理急救药品管理的制度和流程不完善，扣去5分。
为了保证急救药品的有效性，需要有专人负责定期检查效期和制度，做好管理工作。
二、管急救药品无专人负责并定期检查急救药品，扣去2分。
需要及时补充破损的药品，并查看病区的急救药品使用情况。
同时，药品与药剂科存放目录、清单需要保持一致，以保证管理的准确性。
三、高危药品管理高危药品管理需要有专人负责，并按照标准实地固定存放位，定期检查，扣去5分。
综合性医疗机构抗菌药物使用强度符合标准
综合性医疗机构抗菌药物使用强度符合标准在当今医疗领域，抗菌药物的使用是一项重要的医疗措施，但过度或不正确使用抗菌药物可能导致药物耐药性的增加，进而影响治疗效果。
为了确保抗菌药物的合理使用，综合性医疗机构需要制定符合标准的抗菌药物使用强度规范。
抗菌药物使用强度评估指标为了评估综合性医疗机构抗菌药物使用强度是否符合标准，可以考虑以下指标：1.抗菌药物使用率：即单位时间内抗菌药物使用量与单位时间的总药物使用量的比值。
合理的抗菌药物使用率应该在一定范围内，并且符合相关的指导原则。
2.口服与静脉给药比例：合理的抗菌药物使用一般应以口服给药为主，静脉给药为辅。
口服与静脉给药比例的不合理偏离可能影响治疗效果。
3.单药与联合用药比例：在选择抗菌药物时，应优先考虑单一药物的使用，必要时才考虑联合用药。
单药与联合用药比例的合理性对于抗菌药物的合理使用至关重要。
4.抗菌药物种类选择：综合性医疗机构应根据疾病种类、病原体耐药情况等因素选择合适的抗菌药物，避免滥用广谱抗菌药物。
实施符合标准的抗菌药物使用强度管理措施要确保综合性医疗机构抗菌药物使用强度符合标准，可以实施以下管理措施：1.建立医院内抗菌药物使用管理团队，负责制定相关政策和指导原则，监测抗菌药物使用情况，并对不合理使用进行监督和纠正。
2.开展抗菌药物使用培训，提高医护人员对抗菌药物使用的认识，增强其合理使用的意识。
3.建立抗菌药物使用审核机制，对医师开具抗菌药物处方进行审核，确保处方合理有效。
4.制定抗菌药物使用指南，明确各类抗菌药物的适应症、剂量、疗程等使用规范，指导医护人员准确选择和使用抗菌药物。
5.定期开展抗菌药物使用情况评估，及时发现问题并采取纠正措施，持续优化抗菌药物使用管理。
综合性医疗机构抗菌药物使用强度符合标准是保障患者安全、有效治疗疾病的重要保障之一。
通过合理管理、规范使用抗菌药物，不仅可以降低抗菌药物耐药性的风险，还可以提高医疗服务质量，有效预防和控制医院感染，为患者提供更加安全有效的医疗保障。
临床医疗质量评价体系与考核标准
临床医疗质量评价体系与考核标准急诊外科医疗质量评价体系与考核标准本规范》。
5、加强医患沟通，维护患者权益。
书写，要求24小时内完成入院记录，8小时内完成首次病程记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。
24小时内完成手术记录，术后连续三天有病程记录。
住院病程满一月需进行阶段小结。
2、严格遵循病历的真实性，如实记录病人的诊疗过程及病情变化。
严禁岀现电子病历复制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。
3、严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。
1应由主治医师及以上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患者的诊疗方案及临床路径，并有记录。
2、特殊检查、治疗及用药患者及家属应有知情权，并签定知情同意书。
情节轻重酌情扣分。
一旦岀现伪造病历，提前书写病历，电子病历复制的均不得分。
岀现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻重酌情扣分。
无相关记录者不得分。
无相应知情同意记录的不得分，无患者或患者法定代理人签字的不得分。
30分15分15分15分五、护理质量与持续改进（200 分）1加强病房管理工作，为病员提供清洁、整齐、安静、安全及舒适的就医环境。
2、护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各类疾病的护理常规和技术操作规程，患者转入、转岀监护病房有记录。
1病房环境整洁、安全、秩序良好。
2、护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护理人员职责分明，分床到位。
3、护士长管理到位，工作有计划及总结，资料记录规范。
4、物品放置规范，标识、标牌醒目。
5、病房设施、设备性能良好，确保使用过程中的安全。
1护理部下发的护理工作制度、岗位职责、操作规程按要求组织学习，科室开展新业务、新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、有修改，体现护理业务水平的提高和工作的持续改进。
2、护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
3、护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
4、护士有效落实查对制度、分级护理制度、交接班制度、病历书写规范与管理制度、护理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，监护室有危重病人抢救工作流程。
医院医疗质量与安全控制指标
医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室:安全指标(一）医嘱合格率≥95％;处方合格率99%;（二)危急值报告、登记、处置率:100%;(三）每年医疗安全不良事件(或隐患)报告例数：每百张开放床位年报告≥15件；辅助科室≥2件。
(四)不良事件上报率:100％。
（五）传染病漏报率0。
（六）患者满意度≥95％。
二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次,投诉及纠纷处理及时率100％.三、临床科室（一）门诊病历合格率≥95%(二）甲级病案率>90%;无丙级病案；(三)平均住院日1.医院:住院患者平均住院日≤8。
50日；2。
各临床科室:出院患者平均住院日控制指标(见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数;（五）出入院诊断符合率≥95％；（六)治愈好转率≥95％;（七)床位使用率≤93%；(八)在岗人员参加“三基"培训覆盖率100％.（九)手术知情同意书签署规范,内容完整,合格率100％。
（十)门诊患者抗菌药物处方比例不超过20％。
（十一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。
(十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）(十三)抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标(另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥50％;接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率≥80％.(十五）I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30％：（十六)药品收入占业务收入比例≤42%;(十七)病案首页主要诊断正确率达100％；(十八)出院病历3天回归率≥90％；（十九)“住院病历首页”各项信息的正确率≥95%;(二十)抢救成功率≥80%；（二十一)输血治疗知情同意书签署率100%。
（二十二)输血合格率≥95％；四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理;(二）临床路径病例入组率≧50%；(三)临床路径入组率较前升高;入组完成率≥70％；五、麻醉质量与安全指标：(一）麻醉工作量：各种麻醉例数。
抗菌药物监测方案
抗菌药物监测方案一、监测对象（一）医疗机构内抗菌药物的使用情况；（二）耐药菌株的分布情况；（三）抗菌药物的销售和使用情况；二、监测指标（一）医疗机构内抗菌药物的使用情况：1.抗菌药物的使用频率：按照科室、病区、病种等细分进行统计，计算每次就诊或住院病人使用抗菌药物的比例。
2.抗菌药物的种类和谱效：统计医疗机构内常用的抗菌药物，包括广谱和窄谱抗生素、抗真菌药物、抗病毒药物等，分析其使用频率和比例。
3.抗菌药物的使用原因：调查医生使用抗菌药物的理由，例如是否经过细菌培养和药敏试验等。
（二）耐药菌株的分布情况：1.细菌耐药性监测：对临床分离到的耐药菌株进行药敏试验，分析各菌株对各类抗菌药物的抗性情况。
2.耐药菌株的产生与传播途径：调查耐药菌株的发生原因，比如是否因为抗菌药物滥用等；追踪耐药菌株的传播途径，对病人、医护人员、病房等进行采样分析。
（三）抗菌药物的销售和使用情况：1.药店抗菌药物销售情况：调查不同药店抗菌药物的销售数量和销售比例，分析不同地区、不同药店销售情况的差异。
三、监测的方法和步骤（一）医疗机构内抗菌药物的使用情况：1.在每个科室设置专人负责监测抗菌药物的使用情况，每月进行统计和分析。
2.收集并整理医疗机构的就诊记录和住院信息，提取抗菌药物的使用数据。
3.对数据进行整理和分析，制作报告并向相关部门报告。
（二）耐药菌株的分布情况：1.建立细菌耐药性监测网络，与相关实验室建立合作关系，定期收集分离到的耐药菌株。
2.对菌株进行药敏试验，记录并分析耐药菌株的抗性情况。
3.对耐药菌株的传播途径进行调查和研究，建立传播途径的追踪机制。
（三）抗菌药物的销售和使用情况：1.收集不同药店和兽药店的销售记录，制作销售数据统计分析表。
2.对销售数据进行分析，比较不同地区、不同药店的销售情况，找出滥用情况。
3.根据分析结果，制定相应的措施，如加强对禁用抗菌药物销售的监管。
四、监测结果的应用根据监测结果，制定相应的政策和措施，加强抗菌药物的管理和使用规范。
抗菌药物合理使用管理规范
抗菌药物合理使用管理规范一、抗菌药物合理使用管理办法1、成立“肿瘤医院抗菌药物合理使用管理小组二2、制订本院抗菌药物使用管理实施细则，争取住院患者抗菌药物使用率不超过40%,门诊患者抗菌药物处方比例不超过10够急诊患者抗菌药物处方比例不超过10%,抗菌药物使用强度控制在每百人天30DDDs以下。
3、根据抗菌药物分级管理原则，确定院内三线药物（见表1）,实行分线分级使用。
4、每月统计分析全院及各科室的抗菌药物使用率、使用强度及用量，停用有异动情况的药，争取抗菌药物占药品消耗比例在10%以下。
5、开展多重耐药菌的检测，每季度公布全院常见病原菌及耐药情况。
6、建立抗菌药物不良反应报告制度，淘汰疗效差和不良反应大的药。
7、不定期检查临床抗菌药物使用的合理性，对存在问题及时提出改进措施。
8、不定期进行抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训。
医师和药师须经医院培训并考核合格后方可获得相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
9、实行奖罚制度，与科室、个人挂钩。
院感科、医务科、药剂科等参与考核管理。
10、结合医院处方点评工作，对抗菌药物处方做到100%点评，将点评结果院内网公示,对不合格处方按照医院处方点评制度处理。
二、抗菌药物合理使用实施细则1、抗菌药物用于由细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染，病毒性感染者无指征应用抗菌药物。
2、抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏试验结果而定，有多种药物可供选择时，应以窄谱、不良反应少、价廉者优先。
3、感染病人在抗菌治疗前应先正确采样作病原学检查，并及时根据药敏结果调整用药,力争有样可采送检率达到60%以上，使用三线药物的住院患者，抗菌药物使用前微生物标本送检率不低于80⅜o 未获结果前或病情不允许情况下可根据临床推断最可能的病原菌，并结合本院细菌耐药情况先进行经验治疗。
4、掌握抗菌药物的给药剂量、用法，对时间依赖性药物如青霉素等B-内酰胺类应每日数次按时按量给予，对浓度依赖性药物如阿米卡星等氨基糖甘类宜每日一次全剂量给予。
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病区抗菌药物合理使用医疗质量考核指标
医师：科室：病历号：日期：累计扣分：
抗菌药物使用考核结果奖惩规定
1. 轻度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分2分。
2. 中度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分3分。
3. 重度缺陷：扣责任医师不良医疗行为预警分5分。
4. 缺陷累加，严格按规定执行。
5、每月对抗菌药物使用情况全院通报，排名前10名表扬，后10名通报批评，前三名分别依次给予300元、200元、100元奖励，后三名分别依次给予100元、200元、300元的处罚。
6、对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制后仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权；
7、对门诊开具特殊使用级抗菌药物的医师，每发现1支给予200元处罚。
8、对抗菌药物的使用每月进行动态管理，对每月药品使用动态监测与分析，对近两个月内用量及使用金额对比增幅超过30%的全院所有药品，对院内个别科室异常使用被列入预警、监控的药品，医院将在周会上对各临床科室提出口头预警，并密切监测，必要时对该药品实行限量采购或暂停使用1-3个月。
9、对各临床科室医师每月抗菌药物使用各项指标评分情况的处理：
①、得分为100分，奖励责任医师绩效工资的20%；
②、得分为96-99分，给予批评或指导
③、得分为90-95分，扣责任医师绩效工资的10%；
④、得分为80-89分，扣责任医师绩效工资的20%；
⑤、得分为70-79分，扣责任医师绩效工资的40%；
⑥、得分为69分以下，扣除责任医师绩效工资。
10、对各临床科室全年抗菌药物评分平均分的处理：
①、平均分低于95分的科室，科主任取消评优评先资格；
②、平均分低于80分的科室，年终目标管理考核一票否决，不能参与年终所有奖励项目评选。
③抗菌药物使用率、使用强度、微生物检验样本送检率和Ⅰ类切口预防使用抗菌药物使用率不达标科室，按每降低或超过1%或1DDD扣科室绩效1%，依次类推。