住院患者外购药品审批表
(完整版)住院患者外购药品审批表
科 室
申请日期
年 月 日
患者姓名
性别
年龄
住院号
主管医师
药物类型
□营养（辅助）药□肿瘤辅助药□心脑血管辅助药□其它
申请外购药品
（通用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ、规格、数量、用法等）
外购药品理由
患者家属意见
重要提示：
因药品来源紧张等诸多因素，医院目前尚无法提供上述药物。科室医务人员本着治疗所需的原则，经慎重考虑建议您外购上述药物。但外购药物的费用需自理，且医院在常规核查的基础上无法完全保障外购药物的安全性和有效性，请您在仔细阅读上述文字，理解并同意后签字。
患者家属签字：年月日
主管院长审批意见
患者自带药品未签字的整改措施
患者自带药品未签字的整改措施目的加强药事管理，充分尊重患者的选择权，确保患者用药安全。
范围适用于各临床科室住院患者自带药品使用管理。
责任人各临床科室医师、护士及药学部临床药师。
内容1.为进一步加强药事管理，充分尊重者的选择权，确保患者用药安全,防止医疗纠纷，特制定本制度。
2.自带药品是指患者从其他正规的三级医院或正规的医药公司等地方购买，由国家食品药品监督管理局批准,并具有正规购销凭证的药品品种，主要包括生物制品、抗肿瘤药，特殊贵重等存在高风险可能性的药品。
3.原则上临床医师不建议患者使用自带药品。
医院任何员工都不得给患者使用无医嘱的任何药物。
4.对因病情特殊需要必须使用医院不能提供的药品时，患者需填写《住院患者使用自带药品审批表》（附件）并知情同意签字，经科主任同意，方可遵照医嘱使用。
5.自带药品应在临床医师指导下进行使用，临床医师应仔细阅读药品说明书,了解药品禁忌证及配伍禁忌等有关内容，按照药品说明书或诊疗规范下达自带药品医嘱，由护士遵照执行。
6.医务人员应在使用时严密观察病情，发现异常情况时应及时予以处置，并汇报药学部。
7.《住院患者使用自带药品审批表》应纳入病历归档保管。
新农合住院患者报销审核审批表
医院新农合住院患者报销审核审批表
诊疗科室：
住院号： □男 □女
主治医师： 身份证号 年龄 家庭住址 是否 外伤 □是 外伤第三方责 □是 □否 任是否明确 □否 手术 名称
年
月
日
患者姓名
性别
合疗证号
补助类型
□单病种 □非单病种 出院 诊断
联系 电话 □急诊 □平珍
出入院日期
住院天数
项目
入院前 门诊检 费用总 查及化 计 验费用 （元） 床位费护理费 检查费 化验费 治疗费 血费 手术费西药费 中药费 其他费 小计 核算
元
住院费用补偿核算
住院费用 自付 费用 补偿范 围费用 非单病种 起付线 （起报 点） 核算机构 单病种 单病 元 种个 人自 付 核算补偿额
其 中
元 报销比例（%）
单病种定额
元
核算人
元
补偿额（大写）：
万
千
佰
拾
元
角
分
个人年度累计
元
付款人 县市区合 疗经办机 构 增减原因
领款人
审核人
增减补偿额
元
实际补偿额
医院临床购药品审批表(首次临购)
云南省第一人民医院临购药品审批表（首次临购）
患者信息（注明姓名、住院号）申请原因（注明临床用药的紧迫性、必要性和不可替代性，并提供申购药品的支撑材料）药品存放的药房：中心药房（）；干部药房（）；其他:
是否有同类品种： 是否同意替换：
科室主任意见及签字： 科务会成员论证意见及签字:
审核意见
①药品采购管理办公室初审意见:
②药学评价（说明与建议）:
临床药师： 年 月曰 ③药学部主任意见： 药学部主任： 年 月 日 ④医务处意见： 医务处处长： 年 月曰 ⑤主管院长意见：
主管院长：
年 月曰
申请人 药品通用名
申请人 药品通用名 联系电话 请购数量 药品英文名
参考价格 匆品商品名
批准文号 生产厂家
药品供应商
剂型规格 医保状态 国家谈判
联系电话 填写人:
所在科室
①中标（）不中标（）国家谈判药品（）：②危急重患者（）特殊品种（）干部保健（）；③“一品两规”情况：一规（）两规（）超两规（）；④特殊情况：
备注：若出现断货情况，由采购人电话通知申请科室；。
自备药品使用审批表
邢台市第四医院
附件：
自备药品使用审批表
姓名性别年龄科别住院（门诊）号
诊断
自备药品名称、厂家、批号及使用理由：
医师签名：
年月日
患者使用自备药品责任
使该药后可能出现包括（不限于）以下药品不良反应：
我已知晓使用该药后可能出现的药品不良反应或无效治疗、甚至有害治疗等情况，经慎重考虑，我对使用自备药品可能出现的风险表示充分的理解，并接受可能因药品质量问题造成的一切后果，以及资源承担使用该药后产生的一切责任。
以上内容已知晓，自愿使用上述自备药品。
患者（家属）签名：
年月日
审批意见签名：
年月日。
饶阳县基本医疗保险住院外检、外治、外购审批表
住院外检、外治、外购审批表
患者单位名称：
患者单位医保编码：№:
患者姓名：
性别：
年龄：
医保号：
人员类别
在职退休
IC卡号
公务员非公务员
就诊医院：
科室：
床号：住院号：入院日源自：主管医师：初步诊断
简要病历
申请项目
及理由
主治医师：主任签名：主管院长：
年月日
医院意见：
(盖章)
经办人：年月日
医保中心意见：
(盖章)
经办人：年月日
注：1.本表由转出医院主治医师填写，科主任签署意见，本医疗机构医保科审批备案后实施，大型项目需经主管院长同意。
2.此表一式三份，县医保中心一份，医院一份，另一份由本人保存。
潮州中心医院外购药品审批表
住院（门诊）病人使用外购药品知情同意书
患者姓名性别年龄门诊号
科室床号住院号
经医生诊断，因病情需要，病人必须使用，
因我院现没有该药品，病人须自行到院外购买该药品。当该药品出现质量问题时病人应自己承担全部后果。
以上情况我们已详细阅读，对医师告知表示完全知情理解，经慎重考虑后，决定同意院外自购该药品，并愿意承担因该药品质量问题带来的风险和相关费用。
患者签名：时间：年月日时分
患者近亲属签名：
（与患者的关系：）时间：年月日时分
谈话医师签名：时间：年月日时分
潮州市中心医院外购药品审批表
姓名
性别
年龄
科室
床号
住院号
入院初步诊断
申请院外购药品名称
药品规格
用法用量
购买数量
申请院外购药理由
主管医师签字：
年月日
科主任签字：
年月日
医务科意见：
年月日
药学部意见：
年月日
分管或主管副院长意见：
年月日
说明：本审批表一式二ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，一份临床科室存档，另一份送药学部存档。
患者外购药品使用管理制度
患者外购药品使用管理制度患者在接受医院治疗过程中，有时候会选择外购药品进行补充治疗或者自行服用。
然而，外购药品的质量和使用方式可能存在风险，为了保障患者的身体健康和治疗效果，很多医院都有相应的外购药品使用管理制度。
本文将就患者外购药品使用管理制度进行讨论。
一、患者外购药品的范围和管理原则患者在医院治疗期间外购药品，一般是指那些医院未提供或供应不足的药品。
患者购买的药品范围应当明确规定，并且要求患者在购买药品时提供详细的药品信息，包括药品名称、药品规格、用法用量等。
在管理原则上，医院应当对患者外购药品进行登记，建立档案，以备查验和跟踪。
二、医院对外购药品的审核和指导医院在接收患者外购药品时，应当对药品的真实性和有效性进行审核。
医院可以要求患者提供购药小票或者包装盒，以确保药品来源和质量。
医院还应当对患者外购药品的使用进行指导，包括用药时间、用药剂量、药品作用等方面的解释，提醒患者注意药品之间的相互作用和副作用。
三、患者购药后的监测和反馈医院在收到患者外购药品后，应当建立监测和反馈机制。
医院可以通过电话、短信或者线下复诊等方式，了解患者的用药情况和疗效，及时发现问题并予以解决。
对于效果不佳或者存在风险的外购药品，医院可以建议患者停止使用或者替换其他药品。
四、外购药品管理相关责任医院应当明确外购药品管理的相关责任人。
这些责任人应当具有相关的药品知识和管理经验，能够对外购药品进行有效的管理和监督。
医院应当建立外购药品管理的考核机制，对外购药品管理工作进行定期评估，确保患者的用药安全和疗效。
在患者外购药品使用管理制度的建立和完善过程中，医院应当充分重视患者的知情权和选择权，尊重患者的意见和决定。
同时，医院应当加强与患者的沟通和信任，建立良好的医患关系，共同维护患者的健康和权益。
总之，患者外购药品使用管理制度对于提高患者用药安全和治疗效果具有重要意义。
医院应当建立科学合理的管理制度，加强对外购药品的审核、指导和监测，确保患者用药的安全和有效性。
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科室
申请日期
年月日
患者姓名
性别
年龄
住院号
主管医师
药物类型
□营养（辅助）药□肿瘤辅助药□心脑血管辅助药□其它
申请外购药品
（通用名、规格、数量、用法等）
外购药品理由
患者家属意见
重要提示：
因药品来源紧张等诸多因素，医院目前尚无法提供上述药物。科室医务人员本着治疗所需的原则，经慎重考虑建议您外购上述药物。但外购药物的费用需自理，且医院在常规核查的基础上无法完全保障外购药物的安全性和有效性，请您在仔细阅读上述文字，理解并同意后签字。
患者家属签字：年月日
主管院长审批意见