患者自备药品使用知情同意书

药物使用知情同意书

药物使用知情同意书第一篇：药物使用知情同意书药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。

医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。

具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。

二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。

三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。

四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。

六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。

七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。

以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。

医患共识一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。

姓名：性别：年龄：床号：住院号：二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。

三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。

五、医生和患者双方签字后具备法律效力。

以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。

医生签名：患者签名：家属或委托代理人：时间：年月日时间：年月日第二篇：药物流产知情同意书实习接收函实习医院：医院地址：本院同意接收学院专业级学生学号来我医院实习。

患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档

患者自带药品注射治疗知情同意协议书文档寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊敬的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。

鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

如您有任何不明之处，敬请及时提出：1.静脉输液治疗具有较大风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本室药品所以无法承诺完全避免，但医护已严格遵守操作规程，将上述风险降至最低。

2.患者自带药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：（1）在医院存储或销售过程中；（2）患者购买后存储过程中；（3）医院不知情的情况下药品在生产单位或运输过程中已经出现问题的；等等。

虽然患者已提供医院输液证或药品购买，但药品因以上情况依然会出现无法预知的后果【例如输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即时性或迟发性死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等】。

3.自带药品为青霉素类、头孢类药品的，虽已做皮试且为阴性，也可因患者自身原因在输液过程中、过程后呈现不可预知的严重后果，本室已向患者及其家属解释清楚并发起到医院住院输液治疗观察，患者仍保持请求在我室输液治疗者，如呈现任何后果本室可有条件地免责。

4.输液治疗中必须服从医护的安排：不得私自调节速度，青霉素类、头孢类、甲硝唑等药品在输液前（如已饮用酒精类必须如实告知医生）、过程中、一周内不得食（饮）用酒、酒精、及含酒精的饮料等。

否则后果自负！患者签字：年月日附自带药物的名称：登记簿寨里镇村卫生室患者自带药品注射治疗知情同意协议书尊重的患者：根据您的请求，我室拟为您进行“非本室的自带药品”静脉输液或肌肉注射治疗。

鉴于静脉输液或肌肉注射治疗存在诸多风险，因此现将有关事项向您进行详细说明，请您在接受治疗前务必仔细阅读。

自费药品使用知情同意书

经治医生：填表时间：年月日
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。

住院患者自备药品知情同意书

住院患者自备药品知情同意书1 / 1*** 医院住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书姓名性别年纪科室床号住院号诊疗药品名称规格批号/ 效期数目生产厂家自备药品信息使用理由医师署名：年月日患者使用自备药品的责任与风险药品作为特别商品，其质量关系到患者的生命安全。

药质量量的保证在于药品的外包装、保留温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。

医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、根源能否合法；储藏能否适当及质量能否合格。

所以使用患者自带药品有可能会造成过敏反响、不良反响等严重结果，造成患者的人身伤害。

为保证患者用药安全，现做出以下知情见告：1. 患者病情如确需使用自带药品，一定自发签写《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》。

2. 若因应用该药出现不良反响及不良结果，责任由患方肩负。

3. 请患者严格依据《药品说明书》寄存要求，妥当保留好自己的药物。

4. 以下状况我院拒绝使用，敬请体谅：①拒接签订《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》；②不可以供给购置发票及药质量检报告的；③所带药品标签不清或无药品说明书的；④需特别保留的药品如：冷藏，避光等，不可以供给切合规范寄存条件的；⑤过期药品；⑥适应症与诊疗不符合的。

5. 凡是药品均拥有副作用 : 对特别体质的病人则更加显然 , 其不良反响可惹起各样不良结果 : ①输液反响 ; ②过敏反响 ; ③消化道症状 ; ④神经精神症状 ; ⑤心、肺、肝、肾等重要脏器伤害 ; ⑥其余一些毒副作用，严重者可致使病人死亡。

上述状况医师均已讲明。

经谨慎考虑，自己对使用自备药品可能出现的风险表示充足的理解，自己相信医护人员将全力以赴救治，并踊跃配合医师治疗，按规定缴纳全部花费。

因使用自备药品引起的上述状况自己放弃经过行政、司法等门路来主张权益。

自己要求并受权医院使用自备药品署名为证。

患者署名：家眷署名：与患者的关系：年月日备注：为保证患者安全，预防医疗纠葛，自备药品原则上不赞同在本院使用。

住院患者自备药品知情同意书

住院患者自备药品知情同意书1 / 1*** 医院住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书姓名性别年纪科室床号住院号诊疗药品名称规格批号/ 效期数目生产厂家自备药品信息使用理由医师署名：年月日患者使用自备药品的责任与风险药品作为特别商品，其质量关系到患者的生命安全。

药质量量的保证在于药品的外包装、保留温、湿度等特定的仓储条件，而且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。

医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、根源能否合法；储藏能否适当及质量能否合格。

所以使用患者自带药品有可能会造成过敏反响、不良反响等严重结果，造成患者的人身伤害。

为保证患者用药安全，现做出以下知情见告：1. 患者病情如确需使用自带药品，一定自发签写《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》。

2. 若因应用该药出现不良反响及不良结果，责任由患方肩负。

3. 请患者严格依据《药品说明书》寄存要求，妥当保留好自己的药物。

4. 以下状况我院拒绝使用，敬请体谅：①拒接签订《住院患者自备药品使用责任书 / 知情赞同书》；②不可以供给购置发票及药质量检报告的；③所带药品标签不清或无药品说明书的；④需特别保留的药品如：冷藏，避光等，不可以供给切合规范寄存条件的；⑤过期药品；⑥适应症与诊疗不符合的。

5. 凡是药品均拥有副作用 : 对特别体质的病人则更加显然 , 其不良反响可惹起各样不良结果 : ①输液反响 ; ②过敏反响 ; ③消化道症状 ; ④神经精神症状 ; ⑤心、肺、肝、肾等重要脏器伤害 ; ⑥其余一些毒副作用，严重者可致使病人死亡。

上述状况医师均已讲明。

经谨慎考虑，自己对使用自备药品可能出现的风险表示充足的理解，自己相信医护人员将全力以赴救治，并踊跃配合医师治疗，按规定缴纳全部花费。

因使用自备药品引起的上述状况自己放弃经过行政、司法等门路来主张权益。

自己要求并受权医院使用自备药品署名为证。

患者署名：家眷署名：与患者的关系：年月日备注：为保证患者安全，预防医疗纠葛，自备药品原则上不赞同在本院使用。

自备药品使用知情同意书

自备药品使用知情同意书
尊敬的患者朋友：
凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

医生难以辨认药品真假，且对患者自备药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有海南省人民医院和农垦那大医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担，医护人员和医院不承担任何医疗及法律责任。

姓名：性别：年龄：联系电话：
诊断：住址：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。

由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。

病人意见：签名：年月日因病人本人无法表达对自备药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。

我同意病人在贵中心输液、注射自备药品，并愿承担所有风险，签字为证。

家属意见：签名：关系：年月日药品名称规格数量批号有效期厂家使用方法。

患者自备药品使用知情同意书(1)

患者自备药品使用知情同意书
姓名：性别：年龄：住院号：科室：床号：
一、医方声明：
1、本院在查验自备药品时，因条件所限只能对其外观、批号、有效期、厂家、来源的合法性进行核查；但对其因运输、保存、环境或自身原因所致的药品质变无法进行核查及判断，患者须自己承担其存在风险及可能发生的不良使用后果。

2、若因使用该药出现不良后果，一切责任由患方承担。

但如果输液过程中出现意外，医方应秉承人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者变化，病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。

3、请患者按照《药品说明书》要求，妥善保管自己的药物。

4、以下情况拒绝使用，敬请谅解：
（1）无药品购买发票证明书和药品说明书者。

（2）拒绝签署《患者使用自备药品知情同意书》者。

（3）所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号，进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等。

二、患方声明：
医方已将上述内容详细告知，本人亦已熟悉并充分了解。

本人坚持要求接受自带药品注射服务，并自愿承担其存在的必然风险及有可能发生的不良后果，签字为据。

患者或家属签名：与患者关系：年月日医生签名：年月日。

患者自带药品到社区输液、注射知情同意书

患者自带药品输注知情同意书患者姓名：性别：年龄：家庭住址：联系电话：诊断：药品来源：患者朋友：您好！为保障诊疗过程连续性、有效性和安全性，建议您连续治疗、处置应在原诊治医疗机构完成。

如果您坚持在我中心（站）进行，应符合如下要求：1、转诊证明必须是本市正规上级医疗机构；2、其项目应符合北京市卫生和计划生育委员会规定的社区卫生服务机构的治疗处置范围；3、所带药品应由批准文号、生产厂家。

药品的名称、剂量、规格、有效期、生产日期标识清晰，未曾开封、破损，符合治疗要求。

4、您同时须提供本市正规上级医疗机构的本次就诊门诊病历和该有就诊医疗机构公章的治疗证明，由社区全科医师确认，并开具本机构医嘱处置单后方可在社区机构进行治疗。

5、凡是药品均具有副作用，对特殊体质的患者则更为明显，其不良反应可引起各种后果：①、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；②、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克甚至死亡；③、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；④、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降和听力障碍等；⑤、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；⑥、药品说明书例举的毒副作用和并发症之外其他一些无法预料的毒副作用，严重者可导致患者死亡。

6、由于医生难以辨认患者自带药品质量可靠程度和真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本院原则上不接受给患者静滴或注射自带的药品。

但为了实现以人为本，使患者得到及时、方便的治疗，应患者及家属要求签字后方可给予静滴或注射自带的药品治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。

依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生的一切不良后果由患者承担。

患者静滴或注射自带药品发生毒副反应和并发症后我院医护人员会积极救治，救治产生的费用由患者全部承担。

我院医护人员不承担任何责任。

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。