药物使用知情同意书
病人外带药剂 药品知情同意书
病人外带药剂药品知情同意书
首段：在您接受医疗治疗的过程中，医生可能会建议您在出院后继续服用一些药品。
为了确保您知情并同意外带药剂的使用，我们要求您签署这份药品知情同意书。
内容：
根据医生的医嘱，我们将为您开具以下药品：
1. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
2. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
3. 药品名称：
- 用法和用量：
- 主要成分：
- 作用和目的：
签署同意：
我明白并同意在出院后继续使用上述药品，并将遵守医生的使用建议和用法用量。
我知晓药品可能会引起潜在的副作用或不良反应，并将立即与医生取得联系，如有任何不适或疑问。
此外，我明白我有权对医生外带药剂的建议进行查证和二次意见。
我会遵循其它护理指导，包括正确存储药品、定期检查药品有效期并准时服用药物。
请您仔细阅读以上内容，并在下方签署您的名字表示您对病人外带药剂的知情同意。
---
留白：您的签名：___________________
日期：_________________________。
养老机构自备药品使用知情同意书(最新版)
自备药品使用知情同意书区域/楼层：床号：性别：姓名：年龄：岁尊敬的老年人/相关第三方：药品质量关系到老年人的生命安全，药品生产、流通、储存等环节因素均会影响药品质量。
为了您或您老年人用药安全，我院医护人员会向您详细告知：一、您或您的老年人需使用自备药品，应征得主管医护人员、中心/区负责人同意，并要签署《自备药品使用知情同意书》。
二、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的老年人更为明显，其可引起各种不良后果：1. 输液反应：如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；2. 过敏反应：如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；3. 消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4. 神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5. 心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6. 其它一些毒副作用，严重者可导致老年人死亡。
若因使用自备药品而出现上述不良反应及后果，责任由您和您的老年人承担。
三、为了确保老年人用药安全性，建议老年人口服处方药由院方统一管理，否则因此造成的损失，将全部由您和您的老年人承担。
请选择以下处理方法：□全部药物交给部门护士统一管理、配发，须配合部门做好药品登记、使用等交接手续。
□全部药物由老年人自行保管、自服，除服药老人外，其他老人无法接触其药品，所有风险自负。
部分药物由老年人自行保管、自服，除服药老人外，其他老人无法接触其药品，所有风险自负。
四、以下情况我院有权拒绝提供自备药品管理服务，敬请谅解：1. 拒签署本知情同意书的；2. 委托发放的药物非长者就医所配不予接受发放3. 不能说明自备药品合法来源的；4. 不能提供药品的合格证书的；5. 所带药品标签不清或无药品说明书的；6. 需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；7. 过期或一个月内到有效期的(特殊要求药品除外)；8. 国产药品无国药准字号的；9. 进口药品未标明进口药品注册证号的；10. 放射性药品、青霉素类抗生素、保健药品；11. 药品来源不明的或有药品其他可疑情况的；其他特殊情况。
版药物治疗知情同意书
版药物治疗知情同意书尊敬的患者先生/女士：您好！在开始进行药物治疗之前，我们需要您详细了解与该治疗相关的信息，并且您同意进行这项治疗。
请您在签署本知情同意书之前仔细阅读以下内容：1. 治疗目的该药物治疗的目的是为了治疗您当前的健康问题。
经过患者的认真考虑和充分咨询，我们共同决定采用药物治疗方案。
2. 治疗过程根据医生的指导，您将按照药物治疗方案进行治疗。
请您按照医嘱准时服用药物，并且配合相关的检查和复查。
3. 治疗效果和风险药物治疗具有一定的疗效，但也存在风险和不确定性。
具体效果因个体差异而异，可能会出现身体不适或副作用等情况。
我们将密切关注您的病情变化，并及时调整治疗方案。
4. 替代治疗选择在进行药物治疗之前，我们已向您介绍了其他可能的治疗选择，包括手术、物理疗法等。
您经过权衡利弊后，自愿选择了药物治疗。
如果您有任何疑虑或问题，请随时与医生沟通。
5. 知情同意本知情同意书是您在充分了解治疗内容和风险后，自愿签署的。
您可以在签字之前与医生进一步讨论，并要求提供更多的解释和信息。
6. 保密性我们保证您的个人信息和治疗过程的保密性。
在没有您的明确同意的情况下，我们将不会将相关信息提供给第三方。
请您在清楚理解并同意上述内容后，签署本知情同意书。
如果您有任何进一步的疑问或需要更多的解释，我们将竭诚为您提供帮助。
顾问（医生）签名：__________________日期：__________________患者签名：__________________日期：__________________。
药物使用知情同意书(精选干货)
药物使用知情同意书药品使用知情同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史: 。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化,按照医疗原则选择和调整药物.具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用,正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于:头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
...感谢聆听...二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏,在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换.七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品,患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识一、患者必须看明上述条款,向医生咨询明白并理解条款意义,方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印,方可治疗。
五、医生和患者双方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解,我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：家属或委托代理人:时间: 年月日时间：年月日...谢阅...。
抗精神病药物知情同意书
医生进一步向我说明了下列情况：
⑴我应该服用的药量和服药次数。
⑵当病情需要时我可能要加大药量。
⑶服药的方法和大概疗程。
⑷药物的常见副作用和基于自身体质特点等原因可能出现的其他副作用。 ⑸在服用抗精神病药物期间，如果饮酒、喝咖啡、服抗酸制剂或吸毒，对身体健康损害的潜在 风险。 如果我准备服用抗精神病药物，医生向我说明可能出现一种潜在的少见副作用，即迟发性运动 障碍。我被告知，如果我还有问题或者想更深入地了解药物相关信息，我有权问询。我被告知， 经过和医护人员协商，我有权利接受或停止服药。我被告知，在我同意服用抗精神病药物期间， 我不能停止我的其他治疗方案。
我已阅读并理解了这份知情同意书的内容，我同意服用医生开的抗精神病药物。
康复者签字：
时间： 年
月
日
医生签字：
见证人签字：
我已阅读并理解了这份知情同意书的内容，我不同意服用医生开的抗精神病药物，拒绝的原因是
其可能出现的副作用。
康复者签字： 医生签字：
时间： 年
月
日
见证人签字：
知情同意书：抗凝血药物的使用
知情同意书：抗凝血药物的使用背景抗凝血药物是一类常用于预防和治疗血栓形成的药物。
这些药物包括华法林、阿司匹林等，常用于心脏病、中风等疾病的治疗中。
然而，使用抗凝血药物也存在一定的风险和副作用，因此在使用这些药物之前，医生需要向患者详细说明相关信息，并取得患者的知情同意。
目的本知情同意书旨在向您介绍抗凝血药物的使用，并征得您的知情同意。
在您签署同意书之前，请仔细阅读以下内容。
抗凝血药物的作用和用途抗凝血药物主要通过抑制血液凝结的过程来预防和治疗血栓形成。
这些药物能够延长凝血时间，减少血栓的形成和扩散，从而降低心脏病、中风等疾病的风险。
使用抗凝血药物的风险尽管抗凝血药物在治疗中起到重要作用，但它们也存在一定的风险和副作用。
以下是一些可能的风险和副作用：1. 出血风险：使用抗凝血药物可能增加出血的风险，包括内出血、外伤出血等。
在使用药物期间，特别是在进行手术或其他侵入性操作前，出血的风险会增加。
2. 药物相互作用：抗凝血药物可能与其他药物相互作用，导致药物效果增强或减弱，甚至引发不良反应。
3. 过敏反应：个别患者可能对抗凝血药物存在过敏反应，包括皮疹、呼吸困难、过敏性休克等。
您的权利和选择作为患者，您有以下权利和选择：1. 知情权：您有权了解抗凝血药物的作用、风险和副作用等相关信息，医生会向您提供详细的解释和建议。
2. 决策权：您有权决定是否接受使用抗凝血药物的治疗方案，以及选择其他可能的替代治疗方法。
3. 同意权：在了解相关信息后，您可以自主决定是否签署本知情同意书，表示您同意接受抗凝血药物的治疗。
同意书签署我已经阅读并理解了上述内容，对抗凝血药物的使用、风险和副作用有了清楚的了解。
我已经向医生提出了相关问题，并已获得满意的解答。
在明确知情的情况下，我自愿选择接受抗凝血药物的治疗，并同意承担由此可能带来的风险和副作用。
患者签名：_________________ 日期：_________________ 医生签名：_________________ 日期：_________________。
外购药品使用知情同意书
外购药品使用知情同意书【1】
尊敬的患者：
药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。
药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格，医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。
因此使用患者自带药品有可能会造成严重不良反应，甚至引起患者死亡，为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：
1、必须有本院执业医生的处方；
2、患者病情如确需使用自带药品，必须自愿签写《外购药品使用知情同意书》；
3、患者应用该药出现不良反应及不良后果，责任由患方承担，不以任何理由向院方主张赔偿；
4、请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。
科室：患者姓名：年龄：性别：
临床诊断：
经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。
由于病情需要、治疗方便，我主动要求在医院输注自带药品，并愿承担由此产生的一切风险及不良后果，签字为证。
患方签名：日期：年月日。
药物使用知情同意书
药物使用知情同意书精品文档药品使用知情同意书诊断：内容：尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不克不及退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识姓名：性别：年龄：床号：住院号：精品文档一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
五、医生和患者单方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：家属或委托代理人：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
药品使用知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：
诊断：
内容：
尊敬的患者，目前根据您的病情需要使用药物治疗，首先您要确认药物食物过敏史：。
医生将根据具体病情及治疗过程中的病情变化，按照医疗原则选择和调整药物。
具体告知内容如下：
一、任何药物都有毒副作用，无论通过口服、注射、外用等任何给药途径，对人体都用毒害作用，正常合理用药也可以引起不良反应，包括但不限于：头晕、头痛、发热、口干、哮喘、乏力嗜睡、排尿困难、皮疹、胃肠反应、消化道出血穿孔、血细胞减少、凝血功能障碍出血、再生障碍性贫血、过敏性肺炎、继发性感染、肝肾功损害、神经损害、心率失常、心衰、过敏性休克等甚至危及生命。
二、用药过程中如有不适反应要及时告知医生，输液的速度不能私自调整。
三、需要试敏的药物在试敏前需告知医护人员没有饮酒，试敏后或使用后超过72小时以及药品更换批号后需要重新试敏，在进行试敏过程中同样可能出现不良反应，甚至过敏性休克导致死亡。
四、抗菌药物及毒麻药物如需使用，将对您做特殊的告知。
六、口服药物本人或家属签收后一律不能退换。
七、出院带药未使用完的剩余药品不予退换。
以上所指药物仅限于我院采购药品，患者自备或私自使用药物出现一切情况由本人负责。
医患共识
一、患者必须看明上述条款，向医生咨询明白并理解条款意义，方可签字。
二、医生和患者必须明白，签字具有法律效力，医生和患者各自承担自己应承担的法律责任。
三、未成年人及无民事行为能力者由法定监护人代理签字；成年人由本人或其委托代理人签字；
四、不能写字的老年人，不认字的成年人，由直系亲属或监护人代理签字或由患者本人按手印，方可治疗。
五、医生和患者双方签字后具备法律效力。
以上内容我已完全理解，我使用药物治疗。
医生签名：患者签名：
家属或委托代理人：
时间：年月日时间：年月日。