2421基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
自费药品知情同意书
用耗材
委托人意见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用
的情况，医生已经向我们详细告知。（患者
或其授权的亲属在此签名）
我同意使用，并同意个人承 我不同意使
担此种药品/材料的费用。 用，对所发生
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的一切后果我
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使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本
医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用
此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权
患者就诊自费知情同意书
患者就诊自费知情同意书
一、自费治疗的目的和内容
自费治疗是指患者自愿选择并支付费用进行的医疗治疗。
患者在此确认，已经充分了解自费治疗的目的和内容，并且自愿接受该项治疗。
二、风险和效果
患者在此确认，已经向医生充分了解了自费治疗可能存在的风险和效果。
患者明确知悉，自费治疗可能带来的效果和风险因人而异，医生无法保证治疗的成功和效果。
三、费用支付
患者在此确认，自愿承担自费治疗所需的全部费用，并会按照约定的支付方式和时间支付费用。
患者明确知悉，如果未按时支付费用，医院有权中止或终止自费治疗。
四、知情同意
患者在此明确表示，已经充分了解并理解自费治疗的目的、内容、风险和效果，愿意接受该项治疗，并自愿承担相应费用。
患者同意在自费治疗过程中，按照医生的建议进行治疗，并遵守医生的指导和规定。
五、知情权保护
患者在此确认，医院将尊重和保护患者的知情权，确保患者充分了解自费治疗的相关信息，并提供必要的解释和说明。
患者可随时向医生提出疑问，并要求获得进一步的信息和解释。
患者签名：____________________
日期：____________________。
就医自费知情同意书
就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。
一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。
我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。
二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。
2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。
3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。
三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。
2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。
请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。
患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。
医院医疗知情同意书-使用自费药品和医用耗材告知同意书
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注：关于药品和耗材其他告知内见：
有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
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**人民医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号
自费药品/医用耗材
自费病患医疗项目知情同意书
自费病患医疗项目知情同意书
尊敬的病患：
您好！在您参与自费病患医疗项目前，我们需要您签署本知情
同意书，请您仔细阅读以下内容：
1. 目的
本知情同意书旨在向您提供有关自费病患医疗项目的相关信息，并确保您充分了解该项目的内容、风险和可能的结果。
2. 项目描述
自费病患医疗项目是一项提供特定医疗服务的项目，您可以按
需选择参与。
该项目的详细描述、服务范围、价格以及可能的效果
已经向您做了介绍，您也已经了解并同意接受该项目的服务。
3. 风险和责任
在参与该项目期间，可能存在一定的风险和责任。
尽管我们将
尽力提供高质量的医疗服务，但不能完全保证所有可能的风险和并
发症的发生。
您应该充分了解和考虑可能存在的风险，并自行承担参与该项目所产生的责任。
4. 信息保密
为了保护您的个人隐私和医疗信息，我们将严格遵守相关法律法规，并采取必要的措施保护您的隐私。
您的个人信息和医疗记录将只用于项目提供相关服务，并不会泄露给未经授权的第三方。
5. 知情同意
我已经详细阅读并理解了自费病患医疗项目的相关信息、风险和责任，并自愿参与该项目。
我同意按照规定支付相关费用，并愿意承担参与该项目所产生的责任。
此致
病患签名：____________________
日期：___________________。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
自费药品使用知情同意书
【患者（或受托人）陈述】
1.医生已向我详细告知：患者病情以及使用自费项目的理由、方法、注意事项等；
2.医生已向我详细告知：下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定使用的项目后面签字确认，并承担相应的费用；
3.我已授权医生根据病情决定自费项目的使用量，金额以医院收费系统计价为准；
4.我对医生的告知内容能完全理解、知情同意并签字确认。
同意人签字（手印）：与患者关系：日期：年月日
自费药品名称
价格
是否同意使用
患者（或受托人）签字
签字日期
xx医院基本医疗保险患者自费使用药品的知情同意书
姓名
性别
年龄
住院号
身份证号
参保类型
【医பைடு நூலகம்告知】
尊敬的患者（或受托人）：
经医患双方进行沟通，医生已将病情及自费项目逐一进行说明，根据医疗保险等政策规定，下列药品、材料或诊疗项目不在本次医保报销范围之内，需由患者（或受托人）主动作出选择，在决定自费使用的项目后面签字认可，并由患者（或受托人）承担相应的费用。
医保自费知情同意书范文
医保自费知情同意书范文尊敬的患者/患者家属：您好！咱在这治病啊，就像一场战斗，医生护士们那都是冲锋在前的战士，而医保呢，就像是咱们的大后方支援。
不过呢，有些时候啊，会有一些特殊的“武器”或者“战术”，医保暂时还不能完全覆盖，得咱自己掏腰包，这就是医保自费项目啦。
今天呢，就跟您唠唠这个事儿。
一、自费项目详情。
1. [药品名称]药品。
这个药啊，就像那超级厉害的秘密武器，对您的病情那可是有特别的效果。
但是呢，目前医保政策还没把它完全纳入报销范围。
就好比这是一款新出的高级装备，医保这个大仓库还没来得及进货呢。
这药每盒得[X]元，您这次治疗大概需要用[X]盒，总共就是[X]元。
2. [检查项目名称]检查。
这个检查就像给您的身体来一次超级精细的大扫描，能让医生把您身体里的小毛病看得清清楚楚，就像用最先进的探测仪找宝藏一样。
可是呢，这个检查设备太贵啦，医保能分担一部分，但还有[X]元得您自己出。
这就像是咱们去旅游，坐了个高级的观光车，虽然大部分车费医保出了，但剩下那点也得自己掏。
3. [治疗项目名称]治疗。
这个治疗方法啊，就像给您的身体做一次特别的保养或者修复，是专门针对您的病情定制的。
不过呢，因为它采用了一些比较新的技术或者材料，医保还不能全部买单。
这个治疗总共要花费[X]元，医保能报[X]元，剩下的[X]元就得您自己承担啦。
这就好比咱去饭店吃饭，点了个特色菜，虽然有部分优惠，但特色的部分还得自己花钱享受。
二、自费原因说明。
为啥这些项目得自费呢？其实不是医保不想管，主要是医保的政策制定得考虑到很多方面。
比如说有些药品和治疗方法比较新，还在临床试验或者推广阶段，医保得先看看效果和安全性，就像先派个小侦察兵去探探路，还不能大规模投入资金支持。
还有些项目成本实在太高了，如果都让医保包了，那医保这个大口袋也受不了啊，就像一个家庭要过日子，不能把所有的新东西都买了，得根据预算来。
三、同意事项。
我们希望您和您的家属在充分了解这些自费项目的情况下，做出决定。
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XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号住院号患者单位联系电话入院诊断目前诊断本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：科主任（上级医师）签名：。