患者自费项目知情同意书
患者就诊自费知情同意书
患者就诊自费知情同意书尊敬的患者/家属：感谢您选择我们的医疗服务。
为了保障您的权益，使您充分了解并同意接受自费项目，特制定本知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在充分理解并同意后，签名确认。
一、自费项目概述本次就诊涉及的自费项目包括但不限于以下内容：1. 特殊检查：如心脏超声、CT、MRI等。
2. 特殊治疗：如针灸、理疗、康复治疗等。
3. 药品：如进口药品、高价药品等。
4. 其他：如营养支持、康复器具等。
具体的自费项目及费用，请以医生的建议和收费单据为准。
二、自费项目风险及可能的后果请您了解，自费项目可能存在一定的风险和不确定性，包括但不限于：1. 特殊检查可能存在过敏反应、辐射风险等。
2. 特殊治疗可能存在效果不明显、治疗风险等。
3. 药品可能存在副作用、药物相互作用等。
4. 其他可能的风险和后果。
具体的 risk & consequences，请根据医生的解释和告知为准。
三、患者的权利和义务1. 您有权了解并选择自费项目，有权拒绝自费项目。
2. 您有权要求解释自费项目的风险和可能的后果。
3. 您有权要求提供相关医疗文档和收费单据。
您的义务：1. 您需要按照医生的建议，配合完成自费项目。
2. 您需要支付自费项目的费用。
四、知情同意的确认我/我们，作为患者的法定代理人/患者本人，已经充分了解并同意接受上述自费项目。
我/我们了解并同意自费项目的风险和可能的后果，并愿意承担相应的责任。
患者/家属签名：______________________ 日期：________________法定代理人签名：______________________ 日期：________________以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
以上内容，敬请仔细阅读，并在充分了解并同意后，签名确认。
医保患者自费项目知情同意书
临床诊断：
该患者由于病情需要，在住院期间，医生根据患者实际情况，可能会使用下列丙类诊疗项目、服务设施及药品，须经患者本人或家属同意认可：
项目名称
院内外会诊、新生儿脐静脉穿刺和注射、新生儿蓝光治疗、新生儿经皮胆红素测定、死婴处理、分娩镇痛、术后镇痛、同一切口附加手术及病理费用等。
维生素AD 滴剂（伊可新）（2000单位.20粒、30粒）、猪肺磷脂注射液（固尔苏）（3毫升:240毫克）、猪肺磷脂混悬注射液（固尔苏）（1.5毫升:120毫克）、米非司酮片（米福）
（5毫克*10片）、间苯三酚注射液（速派松）（4毫升:40毫克）、欣母沛注射液、备血、多普勒测胎心、废物处理、婴幼儿健康体检、一次性耗材、新生儿医疗保险费、新生儿抚触、新生儿洗澡、新生儿游泳、采血组套、填塞材料、镇痛泵、套管针电极片，乳房按摩、妇科内诊检查、湿热敷、无痛分娩、胎心监护、产后监护、护理费、新生儿静脉穿刺、瘢痕子宫加收、产科护理、产程检查、皮内缝合术、产程监护、卵巢楔形切除术、床头心电。
医生陈述：
本人已向患者详细交待治疗过程中可能使用的自费或（丙类）诊疗项目及药品。
医生签名：签名日期：年月日时分
患者知情选择：
本人已了解并清楚医生所述诊疗过程中可能使用的自费或（丙类）诊疗项目及药品，同意并自愿承担以上提及的诊疗项目及药品费用。
患者签名：签名日期：年月日时分
备注：1. 病历中必须留存本协议。
2. 本协议适用于省、市医保、各类商业保险患者。
就医自费知情同意书
就医自费知情同意书
尊敬的患者/家属：
感谢您选择我们的医疗服务。
在您接受治疗前，请您详细阅读并充分理解以下内容，并在同意书上签字确认。
一、自费项目明细
以下为患者在本次就医过程中，需要自费的项目明细。
我们将根据患者的实际情况，提供详细的治疗方案和费用预算。
二、知情同意
1. 我/我们患者/家属充分了解并同意上述自费项目明细，自愿
承担相关费用。
2. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗过程中出现额外情况，可能导致费用增加，将根据实际情况进行沟通并协商解决。
3. 我/我们患者/家属了解并同意，如治疗需要进行手术或其他
侵入性操作，可能存在一定的风险，包括但不限于感染、出血、神
经损伤等。
三、其他
1. 我/我们患者/家属保证提供的个人信息真实有效，如因提供
虚假信息导致的后果，由我/我们自行承担。
2. 我/我们患者/家属同意遵守医院的各项规定，维护医院秩序。
请患者/家属仔细阅读上述内容，并在同意书上签字确认。
患者/家属签字：__________ 日期：____年__月__日
医院签字：__________ 日期：____年__月__日
以上内容仅为模板，具体内容请根据实际情况进行修改。
医疗保险自费项目知情同意书
医疗保险自费项目知情同意书
尊敬的患者：
您好！在您接受医疗保险支付的医疗服务过程中，如需选择自费项目，您需要提前了解该项自费服务的诊疗方式、费用、风险等内容，并签署本知情同意书。
请您认真阅读以下内容：
1. 本人了解所选自费项目的医学意义和诊疗方式，已经了解自费服务内容及所需费用，并确知其不属于医保报销范畴。
2. 本人保证所提供的个人信息真实、准确，并愿意承担因提供虚假信息而产生的后果。
3. 本人知悉该项自费服务可能存在的风险，包括但不限于操作风险、感染风险、不良反应等，并已充分考虑到这些风险因素。
4. 签署本知情同意书，意味着本人同意选择该项自费服务，自愿承担由此产生的费用和风险。
5. 如因个人原因在治疗期间要求中途停止服务，医院有权根据工作量和所做工作收取部分服务费用，费用按停止服务当日实际服务发生点计算。
本人已完整、准确地了解并理解了上述内容，知悉自愿选择自费项目的相应风险，并愿意承担由此产生的费用和风险，特此签署知情同意书。
患者签名：__________ 日期：____年____月____日。
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意手册
精心整理
XXX人民医院
基本医疗保险病人使用自费药品和自费项目知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号患者单位联系电话
入院诊断
目前诊断
本人属于基本医疗保险对象，现因患病住医院科室诊治，因疾病诊治需要，该院需要给我使用我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品/自费项目是因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入基本医疗保险目录，且暂无其他基本医疗保险药品/项目可替代。
2、该药品/项目的费用不在基本医疗保险目录支付范围内，须病人自理。
3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面承诺。
4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现于一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
科主任（上级医师）签名：
页脚内容。
自费知情同意书
重庆市中医院骨伤科
使用自费项目告知同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病案号：
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
根据有关规定，下列药品/材料/项目不属于医疗保险报销范围，此种药品/材料/项目的费用须由患者个人承担。
序号
自费项目
序号
自费项目
序号
自费项目
1
空调费
9
17
2
生活服务费
10
18
3
院内会诊
11
19
4
脑钠肽检查
12
20
5
13碳检查
13
21
6
输液泵（输注泵）治疗
14
血液制品补偿金（代收）
22
7
精密输液器
Hale Waihona Puke 15238大小便标本瓶
16
24
注：关于内植物耗材其他告知内容另见具体的使用告知书。
有关此种药品/医用耗材及诊疗项目需要患者个人承担费用，不能报销情况，医生已经向我们详细告知，
我同意使用，并同意承担相应的费用。
患者或其授权的亲属在此签名：日期：
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
患者或其授权的亲属在此签名：日期：
告知人签字：日期：
住院患者自费药品知情同意书
安徽省立医院参合患者使用自费药品诊疗项目知情同意书患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断：本人属于新农合对象，现因患病在安徽省立医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用日期药品（或诊疗项目）剂量医生患者/法定监护人/委托代理人签名我已被告知如下情况：1、 使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。
2、 该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。
3、 使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、 使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名：（需附有效证件复印件、授权文件）日期： 年 月 日 时 分主治医师或获得授权的医务人员签名：日期：年月日时分使用自费药品和医用耗材告知同意书____________医院使用自费药品和医用耗材告知同意书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据有关规定，下列药品/材料不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/材料的费用须由患者个人承担。
患者可以选择是否使用此种自费药品/材料。
序号自费药品/医用耗材患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：有关此种药品/材料需要患者个人承担费用的情况，医生已经向我们详细告知。
（患者或其授权的亲属在此签名）医生签字签名日期我同意使用，并同意个人承担此种药品/材料的费用。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
1 2 3 4 567891011121314151617注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。
住院患者自费药品知情同意书
精品文档
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XXX医院
患者使用自费药品（诊疗项目）知情同意书
患者姓名性别年龄科室床号
住院号联系电话
入院诊断：
目前诊断：
本人属于新农合（职工医保、居民医保）对象，现因患病在印江土家族苗族自治县中医院科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用
我已被告知如下情况：
1、使用上述自费药品（自费项目）时因为疾病诊治需要，而该药品（项目）未
列入新农合（职工医保、居民医保）目录，且暂无其他药品/项目可替代。
2、该药品（项目）的费用不在新农合（职工医保、居民医保）支付范围内，须
病人自理。
3、使用该药品（项目）有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到
预期目的。
医务人员未对本人做出效果方面的承诺。
4、使用该药品（项目）在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。
综上所述，我同意使用
患者/法定监护人/委托代理人签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：年月日时分
主治医师或获得授权的医务人员签名：
日期：年月日时分。