肝脏疾病影像诊断讲诉

）顺磁性对比剂增强常用对比剂 GDDTPA 细胞外间隙非特异性造影剂。 赘合物，生物学分布无特异性，因各组织 毛细血管通透性 不同而异。 Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间， 序列用快速梯度回波（GRE).
增强的三个时段：



(1）增强早期（动脉期）：外周注射Gd-DTPA后 20~30秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、 腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度 强化。 （2）增强中期（门脉期）：外周注射Gd-DTPA 后 1~2分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实 质间差异明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清 晰。 （3）增强晚期（平衡期）：3~5分钟。造影剂在 血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间 差异不大，不利于病灶检出。
肝
脏
天铁医院放射中心 王献忠
第一节
检查方法
一 X线平片

传统的常用方法



常用位置 仰卧前后位 立位后前位 左右侧位
主要观察

借助气体、腹部脂肪观察



肝下缘、肝角 肝脏明显增大 形状异常 肝内钙化 积气 脓腔定位
二、造影检查

（一）胃肠钡餐查影

主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、 胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除 外消化管的肿瘤（关系密切） 穿刺注入1500~2000ml体，摄片，常用N2O、氧气、 CO2、空气，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移， 腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与 周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。




二）CT增强扫描 目的：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密 度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。 造影剂：离子或非离子型的碘剂 常用的造影剂增强方法 静脉滴注法 静脉快速注 入法 缺点：只能评估一个层面 动态扫描法（dynamic CT）目前最常用。


（4）动脉造影CT扫描方法： 肝动脉CT造影(CTA Computed Tomography during Hepatic Arteriography） 经动脉门静脉造影CT（CTAP， computed tomography during arterial portograpny）

（二）气腹造影

（三）血管造影



肝动脉造影 门静脉造影 肝静脉造影 经皮穿刺脾门静脉造影 经右网膜V门静脉造影 血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓 病、肝肾衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。
主要应用





发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质 及其具体范围 分析门脉高压的原因及侧枝循环情况 血管性病变的诊断 外伤的评估 介入放射学治疗
（二）CT扫描异常征象

低密度改变 造影增强改变 高密度改变 淋巴结肿大 腹水
CT扫描异常征象


低密度病变 肝脏绝大多数病变，多为平扫时是低密度，少数 为等密度，多为单或多发的低密度灶，CT值介于 水和正常肝组织之间 良性：边界清楚整齐 恶性：模糊不清 低密度中可有更低密度病灶，多 为坏死或脓肿的液性成分 低密度灶也可出现高密 度，CT值不同，可以区分出血或钙化
肝脏密度异常



肝内胆管积气 最常见原因：胆管与消化道 相通，常见外科术后，Oddi括约肌切开术， 由于胆汁推压，多位于肝门附近，X片可见 粗大分支的含气胆管； 门脉积气 常见肠系膜坏死，小儿坏死性小 肠； 肝实质积气 产气杆菌引起的肝脓肿
肝脏密度异常


弥漫性肝密度增高 原出或继发性血色素沉 着症； 肝内局限性钙化 单发或多发，多见结核性 肉芽肿，粟粒性或结节状缺影，大小不一。 寄生虫钙化：肝包虫最多见，壁钙化呈蛋 壳样或环形。 肿瘤性钙化：血管瘤为放射 条索状。 肝内胆管阳性结石影。 门脉血栓 或肝动脉瘤：环状钙化。



（一）检查前准备 （二）常用扫描序列： 1．自旋回波序列（SE）（spin E ） T1采用短 TR（重复时间），短TE（回波时间）， T2采 用长TR，较长TE。 2．短自转时间反转恢原序列（STIR） 脂肪抑 制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。 3．梯度回波（GRE），快速小角度激发成像 TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采 集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。
第二节
肝脏的应用解剖与生
理


1．位置与外 形 右上腹，呈楔 形 新生儿肝脏较 大，占腹腔的 1/2以上 正常人肝上缘 与膈平高，下 缘不超过肋弓， 平静呼吸上下 移动2~3cm。
2．肝韧带裂与肝门肝裂



脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈“H”型， 将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶 横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动脉、 淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前方为方叶， 后为尾状叶。 右纵沟：宽，前为胆囊窝，后为下腔V窝，前缘 斜向肝门，位于右叶与方叶之间。 左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带，分 别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。



CTAP敏感性高，但有假阳性，由于血管变 异或肝细胞变性，出现不均匀增强，有时 不宜区分正常与否。 假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应 不能显示。 CTA、CTAP联合，用是提高敏感性，特异 性的方法。 二者均为有创检查，操作复杂。


四、MRI检查（磁共振检查） MRI检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像， 病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V分支， 组织对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、 内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊 断良恶性病变。 MRI空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影， 对腹腔内增大淋巴结显示不如


胆道扩张为分支状低密度影 肝脏弥漫性密度减低，多为脂类沉积所致。 脂肪由于每克肝组织中增加1mg甘油三酯， CT值可下降1.6Hu 正常肝脏CT值比脾高6-12Hu，同脾密度 做比较，是出现肝弥漫性密度减低的常用 方法。




CT扫描异常征象 造影增强改变； 多血管型肿瘤（成人HCC，FNH）明显增强效应； 血管性疾病（海绵状血管瘤，动静脉瘘），大部 分 表现结节状，高密度增强； 少血管型肿瘤（胆管ca，儿童型肝ca），始终 为低密度； 无血管结构（囊肿、脓肿），无增强效应；

右上、三角形密度均匀软组织影 右叶上缘的膈肌为界 下缘呈右下左上走行，右下缘投影于第9肋 软骨，左下缘平7~8肋软骨水平 肝角是经 常可见的一个标志，投影于髂嵴与肋弓连 线中点
（二）异常征象

肝脏增大或缩小
普遍增大：肝炎、淤血、胆汁淤积 普遍缩小：肝硬化 肝增大征象 肝角低于髂嵴或增大，钝圆； 右肾向下、向后压移位； 右膈升高； 结肠肝曲，横结肠压下移； 胃小弯侧压迹，胃向左后移位。





血管造影的异常表现 血管移位：肝内占位性病变，压迫周围血管分离， 拉直或弧状变形，呈“抱球”征，良性多见。 血管扩张：血管型肿瘤的营养血管，较正常扩张 明显。 充盈缺损：肝占位病变，由于正常肝实质密度升 高而形成占位区缺损，多见良性病变，少血管病 变，如囊肿。 血管腔内闭塞：门脉、肝V、大血管突然闭塞， 多为血栓或瘤栓。 侧枝血管形成：循环障碍，门脉高压或栓塞术后 都可，表现为多血管出现。
3
肝脏的分叶、分段


肝脏的分叶、分段 1954年法国的Couinand根据门静脉和肝静 脉分布对肝脏进行分叶、分段。 后经Bismuth修正得到认可，既符合外科 解剖实际，并被手术切除所证实。



二、肝脏生理 血运丰富，每分钟内肝动脉和门静脉供血 约1.5L 肝动脉占30%，门脉占70% 肝A为肝脏的营养血管，门脉为功能性血管。
肝门层面


T11-12胸椎水平； 肝纵裂：是左内外线段的分界； 肝V裂：一般位于肝门稍上层面，呈右前左 后，通向肝门，其前方为方叶，后方为尾 状叶 ； 肝门两切迹：由肝门伸向右前方者肝右切 迹（右前叶与方叶界限） 由肝门伸向右后 方者，为后切迹，为右叶前后段的分界。


胆囊层面 T12-L2 接近肝脏的脏面，后方主要为肝右后 段的投影。 除了观察肝脏外，还可了解胆囊、胰腺、 肾脏与肝脏的关系。



CT扫描异常征象 高密度改变：原发或继发血色素沉着症、 肝包虫、结核性肉芽肿、海绵状血管瘤。 淋巴结肿大：非正常结构的结节影或块状 影，呈软组织密度。 腹水：环绕肝周围的低密度带状影，CT值 高于或近似水。
四、MR正常表现和异常表现



正常表现 T1加权、T2加权 均为中等信号，与脾信号相似 T1WI 肝信号高于脾，T2WI肝信号低于脾 对肝静脉、门脉显示率达90-100% 无信号血管影， 对肝动脉显示不清 扩张胆管T1与静脉血管不易区 分，T2呈高信号 胆囊 含浓缩胆汁，T1、T2均为高信号 进食或饮 酒后，胆汁排空，为低信号

二、肝血管造影的正常表现 肝动脉为例，呈树枝状（动脉期），分布 均匀，走行自然，管径由粗弯细，比例匀 称。




血管造影的异常表现 血管侵蚀：边缘不整，粗细不均，狭窄闭塞，如 肝内胆管钙。 肿瘤新生血管：肿瘤供血血管粗细不均，长短不 一，迂曲紊乱的局部血管增多。 肿瘤染色：在毛细血管相表现为肿瘤内部密度增 高。恶性肿瘤密度可浓淡不均，边界不清，良性 多为均匀，边界也清晰。 造影剂潴留：肿瘤内坏死或V扩张，造影剂外溢， 可延长时间停留其中，显示为不规则血管湖，血 管性或恶性肿瘤常见。 动静脉短路：动脉期可见静脉显影，恶性肿瘤及 炎性破坏多见，良性少见。


肝脏萎缩 右肾上升高于左肾 胃前庭向上、左移位 十二指肠球高于右侧第12肋骨