中医问诊单
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答:
答：
三:问头身。头有没有什么不舒服（）,是头晕（）,还是头痛（）,是头顶（）一侧（）两侧（）额头（）后脑勺（）,是胀痛（）昏痛（）还是刺痛（）,晕是旋转（）还是仅仅是眼睛发黑（）,有没有眼花（）眼睑充血吗（）有没有痘痘（）红吗（）个头大还是小（）哪个部位（-这个要手写--------）有没有脓头（）有没有刷牙流血（）有没有耳鸣（）有没有鼻涕（）鼻涕是黄色（）还是白色水样（）鼻塞吗（）出鼻血吗（）鼻子干燥吗（）口臭吗（）,口苦吗（）,口干吗（）,口渴吗（）,还是渴不欲饮（）,口黏吗（）身上有没有哪里痛（）,肌肉有没有酸痛（）手脚关节肩膀脖子腰痛（）有没有哪里生疮（）有没有皮肤过敏瘙痒（）,有没有麻木（）,有没有手脚冷（）或者热（）,还是温度正常（）手脚心发烫否（）走路脚后跟疼吗（）睡觉时身上或者腿肌肉酸烦吗（）,觉得不知道要怎么摆放吗（）下肢有没有浮肿（）和按压凹陷难恢复（）,下肢皮肤干燥（）或者脱皮吗（）按压凹陷能马上恢复吗（）有没有袜子痕（）小腿后面摸了温度如何（）
触诊:局部,腹部,下肢,手,脉。
答:
答：
十一:儿科加强触诊。摸额头温度,凉（）烫（）
手脚温度温暖（）或凉（）
肚子温度暖()还是凉（）
肚子按压柔软()还是紧（）
眼睑照片颜色,舌头照片颜色。
答:
答：
十二:（男）房事是否正常()
无早泄阳痿()
是否遗精()
或者其他症状()
答:
答：
十三:舌质如何如:淡、淡红、红。舌苔厚腻薄白黄舌体胖瘦边有齿痕
中医问诊模板
⒈患者基本信息⑴姓名：⑵年龄：⑶性别：⑷职业：⑸住址：⑹⒉主诉⑴症状描述：⑵发病时间：⑶加重或缓解因素：⑷伴随症状：⒊病史⑴既往病史：●包括手术史、外伤史、传染病史等⑵家族史：●是否有遗传性疾病或家族成员有类似症状⒋个人史⑴饮食习惯：⑵生活习惯：●包括睡眠、运动等⑶心理状况：●是否经常紧张、焦虑等⑷社会环境：●是否有压力较大的工作或生活环境⒌查体⑴体格检查：●包括体温、脉搏、血压等常规检查⑵舌诊：●包括舌苔、舌红、舌淡等情况的描述⑶脉诊：●包括脉搏强弱、脉速、脉象等情况的描述⒍辅助检查⑴化验结果：●根据具体情况填写相关化验项目及结果⑵影像学检查：●包括X光、CT、MRI等检查结果⑶其他辅助检查：●根据具体情况填写相关检查结果⒎中医诊断⑴病名：⑵证型：●根据病情描述和查体结果给出中医证型⒏中医治疗方案⑴中药方剂：●根据中医诊断给出相应的中药方剂及用法用量⑵针灸治疗：●根据中医诊断给出相应的针灸治疗方案⒐饮食调理建议●根据病情及中医诊断给出相应的饮食调理建议⒑生活方式调整建议●根据病情及中医诊断给出相应的生活方式调整建议1⒈注意事项●根据具体病情给出相应的注意事项1⒉随访计划●根据治疗进展情况给出随访计划及复诊时间附件：附件1：化验报告附件2：影像学检查报告法律名词及注释：⒈患者保密权：指患者个人隐私信息的保密权益。
⒉诊断权：指医生根据临床表现和相关检查结果对患者的疾病进行判断和诊断的权益。
⒊治疗权：指医生根据自身专业知识和经验对患者的疾病采取治疗措施的权益。
⒋知情权：指患者在接受医疗服务过程中对医生提供的医疗信息进行了解和知悉的权益。
中医问诊单 最新专业版
中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
中医问诊单
中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。
○近火、加衣被可以缓解寒冷。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。
○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高但有热感。
○午后或入夜有热感。
○下午发热更为严重。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热交替。
○XXX不退。
○低热持续。
二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。
○平时不出汗。
○睡觉时出汗。
○醒后出汗。
○只有头部出汗。
○XXX出汗。
○半身出汗。
三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。
○全身疼痛。
2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。
2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。
五）二便情况1、大便：○每天一次。
○每天两次。
○每天两次以上。
○两天一次。
○三天一次。
○四到十天一次。
○大便较干。
中医问诊单
神志 面部 口唇 浮肿 体温 呼吸 乳房 腹部
舌诊
闻诊
脉诊
其他 处方
性别 婚姻 联系方式
男 女
夜寐 小便 寒热 皮肤感觉 口味 情志 疼痛部位 头部 四肢 月经史（仅妇女填写）
他证 精神 皮肤 眼睑 体型 血压 心率
胸胁肋下
舌质 正常淡红红淡白绛舌淡紫绛紫红绛 青紫其他：
舌形 正常胖大肿胀瘦薄点刺裂纹 光滑齿痕其他：
舌态 正常强硬萎软颤动歪斜吐弄短缩舌麻痹 苔色 白黄灰黑绿其他： 苔质 厚薄剥落无根润泽滑利干燥燥裂腐苔
腻苔浮垢苔脓腐苔霉腐苔其他： 声音 音哑失音声亢有力声音重浊语声轻微呻吟
不止沉默寡言烦躁多言语言謇涩自言自语谵 语郑声笑骂狂言呼吸如常气喘喉间痰鸣咳 嗽呕吐嗳气太息喷嚏肠鸣其他： 浮沉迟数洪细虚实滑涩弦紧结代 促长短缓濡弱微散芤伏牢革动疾
复诊
中医问诊模板
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1.怕冷还是怕热？手脚冰凉吗？
2。
肛门是否有灼热感、大便很烫吗?
3.嘴唇很红吗？嘴唇很干吗？
4.舌头什么颜色（鲜红、淡红、淡白）？舌体大还是小?舌苔什么颜色（白色、黄色）？舌苔是干燥还是水润？拍照
5.胸腹久按是感觉凉还是烫手？
6。
喝水偏多还是偏少?喝冷水还是喝温热水肚子舒服一些?
7.如果喝水偏多，是的确口渴，还是习惯性喝水（认为需要多喝水才好）?喝水后肚子容易胀吗?
8。
精神状态好吗？
9。
咳嗽吗？有痰吗？痰是什么颜色？
10.喉中是否有堵的感觉？
11。
手腕脉搏处，手指轻搭上去,感觉是轻轻碰到就感觉到跳动，还是重按才能感觉到，感觉跳动是有力还是无力？脉搏是粗大还是像一根琴弦?每分钟脉搏跳动多少次？。
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一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问月经，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
1、凡是分泌物（包括汗液，尿，痰，脓，涕，月经，白带等）填上其颜色，质（稀与稠，粘与否），量（多，少），气味。
2、疼痛性质包括：胀痛，刺痛，酸痛，沉重痛，牵掣痛，麻痛，放射痛，灼痛，冷痛，热痛，走窜痛，隐隐作痛，绞痛，疼痛得热缓解，得冷缓解等
3、如果不是面诊，最好提供面部及舌头的照片，和其他疾患部位的照片。
中医问诊专用表
姓名：性别：年龄：电话：备注：以下√即可
1）上部症状：
□头疼□偏头痛□发热□怕冷□怕热□出汗□鼻涕清□黄□咽喉疼□咽干
□咽痒□咳嗽□黄痰□白痰□哮喘□心慌□胸闷□气短□自汗□盗汗□耳鸣□耳聋□头昏□头沉□其他
2）消化症状：
□干□苦□粘□臭□胃胀□胃酸□呕吐□烧心□打嗝□嗳气□无食欲
□不消化□多食□胃疼□饥饿疼□餐后疼□夜间疼肋下疼□黄疸□腹水
□大便干□稀□溏泄□五更泄□先疼后泄□左腹疼?右腹疼□下坠□其他
3）疼痛症状：
□疼痛部位□麻木部位□刺疼?酸痛□压疼□沉疼□游走疼□夜间疼
□劳动后疼□不动也疼□怕风怕凉□雨天疼□其他
4）小便症状：
□夜尿多□尿频□尿急□尿黄□尿痛□尿短□尿血□尿白□其他
5）睡眠症状：
□入睡难□定时醒□早醒□睡眠浅□多梦□其他
6）喝水情况：
□喜热饮□喜冷饮□渴而不饮□喝水多□夜间渴□其他
7）精神状态：
□腰酸腿软□神疲乏力□白天没精神□头脑不清醒□情绪不稳定□爱生气
□脾气燥□其他
1.月经症状：
□月经过多□过少□提前□推后□痛经□色深□有块□白带□黄带□红带□有异味□泡沫状□豆渣状□阴疼□阴痒□经前乳胀□乳房肿
块□乳疼
2.舌苔：
□舌质淡□红绛□苔白□苔黄□苔腻□无苔□有齿印□舌胖□其他
3.病人病史？主要诉求？做过何种检查？检查结论？（写第二页）
4.脉诊：
□有力□无力□迟数□浮□沉□其他5.本次主治病症：
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中医问诊单
一、基本情况
姓名性别出生年月日年月号职业现居住地
二、基本体质
身高：____厘米。
体重______公斤。
一分钟心跳_ _____次。
血压：低压____高压____（没准数的不写）
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？（附西医诊断结果）
三、详细问诊病情（出现的症状请标红）
（一）寒热情况
1、1恶寒：虽近火、加衣被不能缓其寒。
2畏寒：近火、加衣被可缓其寒。
3夏天特别怕冷。
4冬天特别怕冷。
5冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢
慢转暖）。
6冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、发热：1体温升高。
2体温不高自觉热感。
3午后或入夜自觉热感。
4发热下午为甚。
5五心烦热。
6夏天特别怕热。
7夏天不怕热。
8寒热往来。
9高热不退。
10低热持续。
（二）汗出情况
1平时宜汗出，活动后尤甚。
2平时不出汗。
3睡时汗出。
4醒后汗出。
5但头汗出。
6手足心汗出。
7半身汗出
（三）头部情况
1 有痘。
2头晕。
3头痛。
4耳鸣。
5口腔溃疡。
6牙痛。
（四）便况
大便：1便稀。
2便干。
3肛周便痛。
4多日未便。
5一日多便。
6便无形。
7多屁。
8大便排解粘腻、不爽、下坠。
9大便时肛门灼热。
小便：1小便清淡。
2小便色黄。
3小便不畅。
4喝完水后很快就想小便。
5小便淋漓不尽，刚解完不久又想再解。
6无夜起小便。
7夜起小便一次。
8夜起小便二次。
9夜起小便二次以上。
10小便时涩痛或余沥不尽。
（五）疼痛情况
1、疼痛的性质：1胀痛。
2刺痛。
3冷痛。
4灼痛。
5隐痛。
6绞痛。
7重痛。
8
空痛。
9酸痛。
10固定痛。
11走窜痛。
2、疼痛的部位：1头顶。
2头左侧。
3头右侧。
4前额部。
5头后部。
6胸骨后痛。
7左肋痛。
8有肋痛。
9双肋痛。
10上腹部（左、中、右）。
11下腹部（左、中、右）。
12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。
14浑身痛
（六）痰况
1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血
（七）皮肤情况
1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班
（八）腹部情况
1腹痛2腹胀
（九）面色（发正面照片）
1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗
（十）饮食、口味情况
1、饮食：1食欲一般2食欲不振3食欲较好4食欲旺盛5喜清稀饮食6喜干躁饮食7饮食喜甜8饮食喜咸9饮食喜酸10饮食喜辣11饮食喜温热12饮食喜冷、凉
2、口味：1口淡乏味2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）3口甜4口咸
3、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮
5水多反而更渴、6口渴喜冷饮、7口渴喜热饮。
4、口感：1√口粘腻、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。
（十一）睡眠
睡眠情况概述：
晨醒后：1精力充沛。
2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿
嗜睡：1困倦易睡。
2朦胧不清醒。
3饭后神疲困倦易睡。
（十二）劳逸、情志情况：
1、劳逸：1身体消瘦。
2身体肥胖。
3容易疲劳。
4困倦乏力。
5 腰膝酸软。
6动则气喘（上楼或跑步时）。
7平时不爱活动。
8喜欢坐着或躺着。
2、情志：1自制力强，遇事理智、冷静。
2自制力差，遇事冲动、易怒。
3性格外向，乐观开朗。
4性格内向，抑郁、多愁善感。
5爱叹息则舒。
（十三）舌诊情况（最好把舌头照相发过来，就不用填了）1、舌体：1舌体正常。
2舌体瘦小。
3舌体胖大或满口有齿痕。
2、舌质：1舌质正常。
2舌质淡。
3舌质红。
4舌青紫。
5舌绛红。
6舌尖红。
7舌边尖红。
3：舌苔：1舌苔薄。
2舌苔厚。
3无舌苔。
4花剥苔。
5舌苔白。
6舌苔黄。
7舌苔灰。
8舌苔黑。
9舌苔水滑。
10舌苔干燥。
11舌苔腐腻。
（十四）发病规律情况：
1、病情无规律
2、规律情况：1病情冬季加重。
2病情冬季减轻。
3病情夏季加重。
4病情夏季减轻。
5病情下午加重。
6病情夜晚加重。
7病情遇热加重。
8病情热冷加重。
9病情活动后加重。
10病情活动后减轻。
11病情休息后加重。
12病情休息后减轻。
13病情饮酒后加重。
14病情饮酒后减轻。
15病情与情绪有明显关系。
16其他规律情况自行写明。
四、饮食习惯与生活习惯
1、胃口好坏
2、生活习惯
爱好：
一天的主要活动：
午休否（11点-13点）：
晚上（23点前）睡觉否：。