中医网络问诊单
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⒈患者基本信息⑴姓名：⑵年龄：⑶性别：⑷职业：⑸住址：⑹⒉主诉⑴症状描述：⑵发病时间：⑶加重或缓解因素：⑷伴随症状：⒊病史⑴既往病史：●包括手术史、外伤史、传染病史等⑵家族史：●是否有遗传性疾病或家族成员有类似症状⒋个人史⑴饮食习惯：⑵生活习惯：●包括睡眠、运动等⑶心理状况：●是否经常紧张、焦虑等⑷社会环境：●是否有压力较大的工作或生活环境⒌查体⑴体格检查：●包括体温、脉搏、血压等常规检查⑵舌诊：●包括舌苔、舌红、舌淡等情况的描述⑶脉诊：●包括脉搏强弱、脉速、脉象等情况的描述⒍辅助检查⑴化验结果：●根据具体情况填写相关化验项目及结果⑵影像学检查：●包括X光、CT、MRI等检查结果⑶其他辅助检查：●根据具体情况填写相关检查结果⒎中医诊断⑴病名：⑵证型：●根据病情描述和查体结果给出中医证型⒏中医治疗方案⑴中药方剂：●根据中医诊断给出相应的中药方剂及用法用量⑵针灸治疗：●根据中医诊断给出相应的针灸治疗方案⒐饮食调理建议●根据病情及中医诊断给出相应的饮食调理建议⒑生活方式调整建议●根据病情及中医诊断给出相应的生活方式调整建议1⒈注意事项●根据具体病情给出相应的注意事项1⒉随访计划●根据治疗进展情况给出随访计划及复诊时间附件：附件1：化验报告附件2：影像学检查报告法律名词及注释：⒈患者保密权：指患者个人隐私信息的保密权益。
⒉诊断权：指医生根据临床表现和相关检查结果对患者的疾病进行判断和诊断的权益。
⒊治疗权：指医生根据自身专业知识和经验对患者的疾病采取治疗措施的权益。
⒋知情权：指患者在接受医疗服务过程中对医生提供的医疗信息进行了解和知悉的权益。
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问诊单
一、一般情况:
姓名：性别：年龄：职业：婚否：
身高：体重：胖瘦：面色：黄,白,红,黑？
籍贯：联系:
二、主要症状
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随证状？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过那些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
三、现病史:发病情况,因何发病,多长时间;
都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病?
治疗经过,所用中西药?见效情况.
四、既往史:以前患过哪种疾病?
家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.
个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.
性格喜恶:内向,外向,暴躁,性急,生气等等.
五、中医四诊情况:
1、寒热:有无感冒?是否有发冷发热的感觉?畏寒或是发热?热多,寒多?
2、出汗:部位?时间早晚?量多少?手心足心出汗,发烧否?
3、头痛,头晕?
4、身痛,是否四肢乏力?四肢疼痛酸困与否?
5、大小便情况:每日次数,多少,稀稠?颜色?有无不舒服感觉?
6、饮食:饭量大小?喜嗜何物?胃是否不舒服?口干否?饮水多少?
7、胸闷,心悸,气短与否?
8、耳聋?鼻塞?
9、睡眠情况:失眠?多梦?嗜睡?
10、皮肤:颜色?肿胀?疔疖?发痒?干燥脱屑?
11、舌苔:舌质颜色,性状?舌苔簿厚,苔色?(需要专业人士指导下辨认)
12、脉象:左右两边寸关尺各自快慢次数,有力无力,等等.(需要专业人士指导下辨认)
六、女性还加以下几条：
1、月经:周期?多少? 量、质?
2、白带:有无?多少?白、黄、腥、臭?
3、胎产情况:有无经历胎产?孕几产几？有无流产史？
七、其他需要补充的情况？。
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中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。
○近火、加衣被可以缓解寒冷。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。
○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高但有热感。
○午后或入夜有热感。
○下午发热更为严重。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热交替。
○XXX不退。
○低热持续。
二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。
○平时不出汗。
○睡觉时出汗。
○醒后出汗。
○只有头部出汗。
○XXX出汗。
○半身出汗。
三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。
○全身疼痛。
2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。
2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。
五）二便情况1、大便：○每天一次。
○每天两次。
○每天两次以上。
○两天一次。
○三天一次。
○四到十天一次。
○大便较干。
中医问诊单 最新专业版
中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
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出生年月日：
性别：
身高：
居住地：
体重：
近日感冒否：
口干、口苦否：
有痰：多少：颜色：
是否有呕吐或呕吐感：
鼻子畅通否：
有无鼻炎：
爱出汗否：
出汗部位：
怕冷还是怕热：
爱喝水吗：
喜欢喝热还是冷饮：
脸色如何：（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）：身体发烧发热否：
手心、脚心爱出汗否：
热还是冷：
胸闷不闷：
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否：
背心冷感还是出汗：
胃口如何：
偏食情况：
喜欢吃什么：
肚子痛不痛、胀不胀：
感觉肠胃松软还是有包块：
用手按肚子是舒服还是不舒服：
大便情况：
小便：
尿是否有痛或不舒服感：
女：月经状况
腰腿是否有酸胀或其他不适感：
大小腿是否有水肿迹象：
腿上是否有瘀乌斑：身上其他地方：无
睡眠情况：
白天困否：
脾气怎样：
是否爱冒火：
平时是否有烦躁感：
精神状态如何：
精力如何：
量一下血压。
数一下脉搏次数。
感觉脉搏的强弱如何
舌头的颜色：
舌苔：分布：
舌面：（粗糙还是光滑干燥还是湿润）：（最好能发图片）
主要病情和症状：其他补充情况：
曾经治疗情况和效果：。
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中医问诊单1.一般情况（必填）：姓名：性别：年龄：职业：单位：家庭住址（省市）：婚姻情况: 身高: cm 体重：kg/500g发病经过和主要症状：西医病名：血压：心率：2.请选择下列部位身体状态脉：□浮脉□沉脉□迟脉□数脉□虚脉□实脉□滑脉□洪脉□细脉□弦脉神：面：□红□黄□白□黑□青形体：□壮□弱□胖□瘦坐姿：□坐而喜伏□坐而喜仰□单坐不得卧□单卧不耐坐，坐而不欲起卧姿：□卧时常向外□卧时常向里□卷缩成团□仰面伸足而卧发：□稀疏不长□发黄干枯□片状脱发□青年落发□青年白发伴健忘□发结如穗眼：□目眦（眼眶）赤□白睛赤□白睛红络□眼胞皮红肿湿烂□全目赤肿之眵,迎风流泪□目侈淡白□白睛变黄□目眶周围变黑鼻：□鼻头色赤□色白□色黄□色青□微黑□鼻头枯槁□鼻孔干燥□鼻燥衄血□鼻头色红生有丘疹（酒糟鼻）□鼻痔（息肉）□久病鼻煽（鼻翼煽动呼吸喘促）□新病鼻煽□清涕□浊涕□浊涕而腥臭□不辨香臭□干□昏花□眩晕□痛□痒唇：□深红□淡红□干焦□嫩红□淡白□青紫□干枯皱裂□唇口糜烂□唇内溃烂其色淡红□唇边生疮齿：□牙齿干燥□齿燥如石□齿燥如枯骨□牙齿松动稀疏，齿根外露□病中咬牙龄齿□睡中龄齿□牙齿有洞腐臭舌色：□淡白□淡红□红□绛□紫□青舌形：□苍老舌□娇嫩舌□胀大舌□瘦薄舌□芒刺□裂纹□齿痕苔质：□厚□薄□润□燥□腐□腻□剥落□有根苔□无根苔饮食假象备注：□咀嚼食物反复磨擦□饮水□过冷□过热□辛辣□染色食物药物痰：□痰黄沾稠，坚而成块□痰白而清稀，或有灰黑点□痰白滑而量多，易咯出□痰少而粘，难于咳出□痰中带血，或咳吐鲜血□口常流稀涎□口常流粘涎呕吐：□呕吐物清稀无臭□呕吐物酸臭秽浊□呕吐痰涎清水，量多□呕吐未消化的食物，腐酸味臭□呕吐频发频止，呕吐不化食物而少有酸腐□呕吐黄绿苦水□呕吐鲜血或紫暗有块，夹杂食物残渣大便：□干□湿□粘□便秘□失禁□色黑□色黄□色白□溏泻□一日一次□一日数次□数日一次小便：□多□少□不畅□不禁□色黄□色白□次数多□次数少耳：□鸣□聋□痒□痛□流水咽：□干□痛□痒□吞咽困难胸：□满□闷□胀□痛□骨痛□热□凉乳：□胀□痛□增生□肿块胁：□胀□痛□热□凉腹：□胀□满□痛□硬外阴：□肿□胀□痛□热□凉□如烧□坠胀□挛缩心：□烦□悸□慌□紧□痛□凉□热□跳快胃：□胀□痛□满□酸□凉□热头：□痛□晕□麻□木□昏□沉重手：□凉□热□干□出汗□麻□颤□指痛□甲痛□萎缩腰：□酸□重□痛□胀□凉□热腿：□痛□酸□重□麻□木□肿□胀□僵□软□凉□热膝：□痛□肿□凉□热□软□骨痛□无力足：□痛□胀□麻□木□软□凉□热3.请选择与下列项目对应的身体状况饮：□多□少□喜凉□喜热□喜温□喜酸□喜辣□喜苦□喜咸□喜甜食：□多□少□喜米□喜面□喜粥□喜油腻□厌油腻睡眠：□多□少□失眠□多睡□多梦□易醒房事：□有□无□多□少□阳亢□阳痿□早泄□手淫□曾堕胎月经：□先期□后期□多□少□暗□红□淡□浓稠□清稀□有血块□痛经□漏泻白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭4.回答身体经常有如下哪些症状□发热□出汗□怕冷□怕风□怕热□哮□喘□咳□气短□有痰□打嗝□呕逆□恶心□腹泻□便血□尿血□吐血□鼻血□牙龈出血□烦躁□肢体震颤□肢体僵硬□乏力倦怠□头重脚轻□少气懒言□嗜卧□厌卧□半身不遂□时冷时热□长期低烧□淋巴节肿大□胸骨刺痛□站立觉累□静脉曲张□骨发空□骨发热□梦遗□早泄□阳痿□不孕5.七情何者为重□喜悦□燥怒□忧郁□思虑□悲伤□恐惧□惊悸6.妇科疾病还需填写下列内容：白带情况：性状、量、色、臭味、外阴瘙痒、下腹疼痛、孕产次数：(包括人流、药流)月经：□周期（）□多□少□提前□延期□深红□黯暗□鲜红□淡红□浓稠□清稀□有无血块□闭经白带：□有□无□多□少□白□黄□腥□臭胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无流产史？）所做的检查（尽可能详细）：血常规□大小便□肝肾功能□x片检查□b超□内窥镜检□CT □核磁等等以前如何治疗、所用的时间：所用的药物（中药、西药）：疗效：前面中医/西医所做的诊断：。
【八瑞堂中医馆】在线问诊单
【八瑞堂中医馆】在线问诊单[复制]1. 姓名：_____________ 微信号：_____________电话：_____________ 性别：_____________年龄：_____________ 婚否：_____________职业：_____________ 身高体重：___________发病时间：____________ [填空题] *2. 主诉：现在主症及伴随症状：请尽可能详尽描述自己的感觉，不要用病的名称。
如：什么部位痛，痛了多久，疼痛性质如何（针刺样、烧灼样、点击样等），疼痛程度（轻、中、重） [填空题]_________________________________3. 发病诱因、经过和加重/减缓的因素，以及治疗过程等 [填空题]_________________________________4. 问诊-问寒热：有无恶风寒或怕热的感觉（如手脚温/热/凉/冷/手脚心烦热，睡觉是否总喜欢把脚露在被子外） [填空题]_________________________________5. 问诊：问出汗：有汗无汗、出汗的时间、多少、部位（如白天易出汗或夜晚睡觉时出冷/热汗） [填空题]_________________________________6. 问胸胁：胸胁部的异常情况，无有心慌心悸、气短少气 [填空题] *_________________________________7. 问胃脘部(心下)：疼痛的久暂、部位、性质、程度和休止的时间 [填空题] *_________________________________8. 问腹部：疼痛的久暂、部位、性质、程度和休止的时间 [填空题] *_________________________________9. 问耳目：有无耳鸣耳聋、目眩眼花 [填空题] *_________________________________10. 问饮食：口味好恶、饭量多少、有无饥饿感，及口中的异常味觉等 [填空题] * _________________________________11. 问口渴：口渴与否、饮水多少、喜热/冷饮，口苦，口气 [填空题] *_________________________________12. 问大便：大便的便次、性状和排便感的异常 [填空题] *_________________________________13. 问小便：小便的尿次、尿量、尿色和排尿感异常 [填空题] *_________________________________14. 问睡眠：有无失眠或嗜睡，心烦易怒，困倦乏力、老想睡觉 [填空题] *_________________________________15. 其他：咳痰的多少、颜色、浓稀，呕吐、呕逆、嗳气，太息(叹气) [填空题] * _________________________________16. 问妇女：月经的周期、经期及量、色、质异常改变，无有痛经、乳房胀痛 [填空题] *_________________________________17. 舌苔：舌苔(厚腻/薄白/黄)舌体(大小/有无齿痕)舌质(颜色/干湿) [填空题] *_________________________________18. 面部：面部(神态/肤色)，精神状态(饱满/萎靡/易累/易困/心烦懊恼) [填空题] * _________________________________19. 既往病史：是否动过手术，曾经检查结果 [填空题] *_________________________________20. 治疗过程：治疗方法、用药及疗效如何，病程长短。
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1.怕冷还是怕热？手脚冰凉吗？
2。
肛门是否有灼热感、大便很烫吗?
3.嘴唇很红吗？嘴唇很干吗？
4.舌头什么颜色（鲜红、淡红、淡白）？舌体大还是小?舌苔什么颜色（白色、黄色）？舌苔是干燥还是水润？拍照
5.胸腹久按是感觉凉还是烫手？
6。
喝水偏多还是偏少?喝冷水还是喝温热水肚子舒服一些?
7.如果喝水偏多，是的确口渴，还是习惯性喝水（认为需要多喝水才好）?喝水后肚子容易胀吗?
8。
精神状态好吗？
9。
咳嗽吗？有痰吗？痰是什么颜色？
10.喉中是否有堵的感觉？
11。
手腕脉搏处，手指轻搭上去,感觉是轻轻碰到就感觉到跳动，还是重按才能感觉到，感觉跳动是有力还是无力？脉搏是粗大还是像一根琴弦?每分钟脉搏跳动多少次？。
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中医十问顺序：问诊首当问一般，一般问清问有关；一问寒热二问汗，三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再将诊疗经过参；个人家族当问遍，妇女经带病胎产；小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。
（请在符合您的症状后面打√，可多选；若后面的选项均不符合您的情况，您可以在选项后面写出具体症状）
一、基本情况
姓名性别出生年月日职业出生
地现居住地婚否
二、基本体质
身高：____厘米。
体重______公斤。
一分钟心跳______次。
血压：低压____高压____（没准数的不写）
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了？
C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史？
D、还有哪些其他不舒服的感觉（这也很重要）？
三、详细问诊病情
（一）寒热情况
1、寒A恶寒：虽近火、加衣被不能缓解寒冷。
B畏寒：近火、加衣被可缓解寒冷。
C夏天特别怕冷或怕风。
D冬天特别怕冷或怕风。
E冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
F冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、热：A体温升高。
B体温不高自觉热感。
C午后或入夜自觉热感。
D发热下午3—7点为甚。
E五心烦热。
F夏天特别怕热。
G夏天不怕热。
H寒热往来。
H高热不退。
I低热持续。
（二）汗出情况
1平时宜汗出，活动后尤甚。
2平时不出汗。
3睡时汗出。
4醒后汗出。
5但头汗出。
6手足心汗出。
7半身汗出。
8汗出以后怕风。
（三）头部情况
A有痘。
B头晕。
C头痛。
D耳鸣。
E口腔溃疡。
F牙痛。
（四）便况
大便：A便稀。
B便干。
C肛周便痛。
D多日未便（几日）。
E一日多便。
F便无形。
G多
屁。
H大便排解粘腻、不爽、下坠。
I大便时肛门灼热。
小便：A小便清淡。
B小便色黄。
C小便不畅。
D喝完水后很快就想小便。
E小便淋漓不尽，
刚解完不久又想再解。
F无夜起小便。
G夜起小便一次。
H夜起小便二次。
I夜起小便二次以上。
J小便时涩痛或余沥不尽。
（五）疼痛情况
(1)、疼痛的性质：1胀痛。
2刺痛。
3冷痛。
4灼痛。
5隐痛。
6绞痛。
7重痛。
8
空痛。
9酸痛。
10固定痛。
11走窜痛。
(2)、疼痛的部位：1头顶。
2头左侧。
3头右侧。
4前额部。
5头后部。
6胸骨后痛。
7左肋
痛。
8有肋痛。
9双肋痛。
10上腹部（左、中、右）。
11下腹部（左、中、右）。
12腰（左、中、右、双）13四肢关节（注明哪一个）。
14浑身痛
（六）痰况
1无痰2痰白3痰黄4痰多5痰不易吐出6痰血7痰稀
（七）皮肤情况
1干枯2有疮疹3正常4浮肿5包块6瘀班
（八）腹部情况
1腹痛2腹胀3喜温4喜按5怕热6怕按
（九）面色（提供照片，数码相机拍照，光线不强不弱自然光或日光灯下）
1正常2萎黄3白黄4赤红5发青6发黑7晦暗
（十）饮食、口味情况
(1)、饮食：1食欲一般2食欲不振3食欲较好4食欲旺盛5喜清稀饮食6喜干躁饮食7饮食喜甜8饮食喜咸9饮食喜酸10饮食喜辣11饮食喜温、热12饮食喜冷、
(2)、口味：1口淡乏味2口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）3口甜4口咸
(3)、口渴：1口渴饮水较多、2口渴但不欲饮水、3口渴饮水多而不解渴、4口渴饮水多反而更渴、5口渴喜冷饮、6口渴喜热饮。
(4)、口感：1口粘腻、2口干、3偶而咽喉干躁、4咽喉干躁明显、5夜半时咽干。
（十一）睡眠
晨醒后：1精力充沛。
2早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿
嗜睡：1困倦易睡（总想睡觉）。
2朦胧不清醒。
3饭后神疲困倦易睡。
（十二）劳逸、情志情况：
（1）、劳逸：1身体消瘦。
2身体肥胖。
3容易疲劳。
4困倦乏力。
5腰膝酸软。
6动则气喘（上三楼四楼或跑步时）。
7平时不爱活动。
8喜欢坐着或躺着。
（2）、情志：1自制力强，遇事理智、冷静。
2自制力差，遇事冲动、易怒。
3性格外向，
乐观开朗。
4性格内向，抑郁、多愁善感。
5爱叹息则舒。
6经常受惊吓。
7经常思考问题（事情想的比别人多）。
8爱悲伤
（十三）月经、带下情况：
(1)、月经：1月经时间每月准时而至。
2月经时间提前（7天以上）。
3月经时间推后（7天
以上）。
4月经先后不定。
5月经量正常。
6月经量偏少。
7月经量偏多。
8月经淋漓不尽，断断续续。
9月经颜色淡红。
10月经颜色鲜红。
11月经颜色污黯。
12月经颜色呈黑色。
13月经有紫黑色块状物。
14月经前3---5天胸肋胀痛。
15 月经前3---5天小腹胀痛。
16乳房结节疼痛、乳腺炎。
17崩漏（经血量多时长，或一月二至、三至）
(2)、带下：1带下色白、量多、质清稀、无臭味。
2带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。
3带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。
（十四）男科
1.阳痿
2.早泄3常常手淫（或以前） 4.阴囊潮湿5睾丸疼痛偏坠6小腹疼痛牵扯睾丸阴茎7两侧腹股沟处疼痛
（十五）舌诊情况（提供舌苔照片，数码相机拍照，光线不强不弱自然光或日光灯下）舌苔主要看舌头表面的颜色。
(1)、舌体：1舌体正常。
2舌体瘦小。
3舌体胖大或满口有齿痕。
(2)、舌质：1舌质正常。
2舌质淡。
3舌质红。
4舌青紫。
5舌绛红。
6舌尖红。
7舌边尖红。
(3)：舌苔：1舌苔薄。
2舌苔厚。
3无舌苔。
4花剥苔。
5舌苔白。
6舌苔黄。
7舌苔灰。
8舌苔黑。
9舌苔水滑。
10舌苔干燥。
11舌苔腐腻。
（十六）发病规律情况：
(1)、病情无规律
(2)、规律情况：1病情冬季加重。
2病情冬季减轻。
3病情夏季加重。
4病情夏季减轻。
5病情下午加重。
6病情夜晚加重。
7病情遇热加重。
8病情热冷加重。
9病情活动后加重。
10病情活动后减轻。
11病情休息后加重。
12病情休息后减轻。
13病情饮酒后加重。
14病情饮酒后减轻。
15病情与情绪有明显关系。
16其他规律情况自行写明。
四、饮食习惯与生活习惯
(1)饮食
1、早餐吃什么（吃什么就填什么）？
2、午餐吃什么？
3、晚餐吃什么？
4、患病前以及现在吃过什么主食外的东西（饼干、牛奶、保健品等）？
5、生活习惯：
(2)爱好：
一天的主要活动：
午休否（11点-13点）：
晚上（23点前）睡觉否：。