中医网络问诊单
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中医问诊单姓名：性别：年龄：职业：住址：联系方式：请描述您现在最痛苦、最明显的主要症状，是否有其它伴随症状？这些症状最初是如何引起的？您患病多长时间了？以前是否得过其他疾病？是否有住院史、家族史、手术史？以下是详细问诊病情：一）寒热情况1、恶寒：○即使近火、加衣被也不能缓解寒冷。
○近火、加衣被可以缓解寒冷。
○夏天特别怕冷。
○冬天特别怕冷。
冬季睡觉时双脚不暖（需要热水泡脚后才能慢慢变暖）。
○冬季睡觉时整夜双脚不暖（需要厚被或电热器）。
2、发热：○体温升高。
○体温不高但有热感。
○午后或入夜有热感。
○下午发热更为严重。
○五心烦热。
○夏天特别怕热。
○夏天不怕热。
○寒热交替。
○XXX不退。
○低热持续。
二）汗出情况平时容易出汗，活动后尤其明显。
○平时不出汗。
○睡觉时出汗。
○醒后出汗。
○只有头部出汗。
○XXX出汗。
○半身出汗。
三）疼痛情况：1、疼痛的部位：○头顶。
○头左侧。
○头右侧。
○前额部。
○头后部。
○胸骨后痛。
○左肋痛。
○有肋痛。
○双肋痛。
○上腹部（左中右）。
○下腹部（左中右）○腰（左中右双）○四肢关节（请注明哪一个）。
○全身疼痛。
2、疼痛的性质：○胀痛。
○刺痛。
○冷痛。
○灼痛。
○隐痛。
○绞痛。
○重痛。
○空痛。
○酸痛。
○固定痛。
○走窜痛。
四）、饮食、口味情况1、饮食：○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜欢清淡饮食、○喜欢干躁饮食、○喜欢甜食、○喜欢咸食、○喜欢酸食、○喜欢辣食、○喜欢温热食物、○喜欢冷凉食物。
2、口味：○口感淡乏味、口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦）、○口甜、○口咸。
3、口渴：○口渴喜欢喝水、○口渴但不喜欢喝水、○口渴喝水多却不解渴、○口渴喝水多反而更渴、○口渴喜欢喝冷饮、○口渴喜欢喝热饮。
4、口感：○口粘腻、○口干、○偶尔咽喉干燥、○咽喉干燥明显、○夜半时咽干。
五）二便情况1、大便：○每天一次。
○每天两次。
○每天两次以上。
○两天一次。
○三天一次。
○四到十天一次。
○大便较干。
中医问诊单 最新专业版
中医问诊单最新版中医门诊单，包含中医十问，内容全面详细，使用方便！这是我用过最好用的版本。
一、基本情况姓名：性别：男，女年龄：婚否：民族：职业：身高：cm 体重：公斤地址：电话：二、病证简述主诉症状：哪里最不舒服或者不妥，最需解决的是什么问题，此处重点填写，详细描述整个身体的感受与变化。
详细病情：何时开始？患病多久？如何引起？治疗经过，使用药物及效果，手术史、住院史、既往病史等。
三、头面症状1、面色：面色、正常、红、黄、白、黑、青等；唇色、正常、深红、紫红、青紫、淡白等。
2、声音：声音洪亮、声音细微、声音沉闷、不愿说话、兴奋欲言。
3、头：头痛、眩晕、麻木、昏、沉重等。
4、眼（左右）：干涩、昏花、眩晕、流泪、目痛、目胀、目痒、红肿。
（视力、白睛色青、色黄、有血丝、有瘀斑、有黑点、眼下色青、眼皮肿、瞳仁色灰）。
5、耳（左右）：耳鸣、耳聋、耳痒、耳痛、流水。
6、齿：整齐、龃龉、有缝、颜色、齿痛、齿胀、齿酸、活动、有斑、咀嚼无力。
7、口：口苦、口干、口酸、泛酸、口臭、口甜、口咸、口中无味、口腔溃疡、口中流涎。
口渴：口渴者喜凉喜温？是否饮不止渴？不渴者，有没有只想漱口不想咽下的情况？8、鼻：鼻塞、流涕清稀、流涕黄稠、鼻涕腥臭、鼻子发干、流鼻血。
9、咽喉：咽干、咽痛、咽痒、吞咽困难。
四、胸腹症状心胸：胸满、胸闷、胸痛、心慌、心悸、心烦、发紧、心区闷痛、绞痛、早搏、血压、心率、气急、气喘。
心下（胃及食管部位）：痛、满、闷、堵、胀、热、冷。
乳（左右）：乳胀、乳痛、增生、肿块、乳出。
两胁（左右）：胀、痛、隐痛、刺痛、热、凉。
腹（脐上）：胀、满、痛、隐痛、刺痛、肿、硬块。
小腹（脐下）：发凉、发热、胀、痛、膨隆、肠鸣、腹部有无静脉曲张。
外阴：肿、胀、痛、痒、热、凉、如烧、坠胀、挛缩、白斑。
五、项背症状项：僵硬、痛、酸重、不能转动。
肩（左右）：痛、凝、沉重、萎缩、凉、热。
臂（左右）：痛、麻、木、胀、酸、颤、凉、热。
腰背：疼、酸、重、背寒、背部如压大石。
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出生年月日：
性别：
身高：
居住地：
体重：
近日感冒否：
口干、口苦否：
有痰：多少：颜色：
是否有呕吐或呕吐感：
鼻子畅通否：
有无鼻炎：
爱出汗否：
出汗部位：
怕冷还是怕热：
爱喝水吗：
喜欢喝热还是冷饮：
脸色如何：（自我感觉或他人感觉）
平时体温高还是低（主要指自我感觉和别人感觉）：身体发烧发热否：
手心、脚心爱出汗否：
热还是冷：
胸闷不闷：
胸两边肋腔气胀、酸胀不适否：
背心冷感还是出汗：
胃口如何：
偏食情况：
喜欢吃什么：
肚子痛不痛、胀不胀：
感觉肠胃松软还是有包块：
用手按肚子是舒服还是不舒服：
大便情况：
小便：
尿是否有痛或不舒服感：
女：月经状况
腰腿是否有酸胀或其他不适感：
大小腿是否有水肿迹象：
腿上是否有瘀乌斑：身上其他地方：无
睡眠情况：
白天困否：
脾气怎样：
是否爱冒火：
平时是否有烦躁感：
精神状态如何：
精力如何：
量一下血压。
数一下脉搏次数。
感觉脉搏的强弱如何
舌头的颜色：
舌苔：分布：
舌面：（粗糙还是光滑干燥还是湿润）：（最好能发图片）
主要病情和症状：其他补充情况：
曾经治疗情况和效果：。
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神志 面部 口唇 浮肿 体温 呼吸 乳房 腹部
舌诊
闻诊
脉诊
其他 处方
性别 婚姻 联系方式
男 女
夜寐 小便 寒热 皮肤感觉 口味 情志 疼痛部位 头部 四肢 月经史（仅妇女填写）
他证 精神 皮肤 眼睑 体型 血压 心率
胸胁肋下
舌质 正常淡红红淡白绛舌淡紫绛紫红绛 青紫其他：
舌形 正常胖大肿胀瘦薄点刺裂纹 光滑齿痕其他：
舌态 正常强硬萎软颤动歪斜吐弄短缩舌麻痹 苔色 白黄灰黑绿其他： 苔质 厚薄剥落无根润泽滑利干燥燥裂腐苔
腻苔浮垢苔脓腐苔霉腐苔其他： 声音 音哑失音声亢有力声音重浊语声轻微呻吟
不止沉默寡言烦躁多言语言謇涩自言自语谵 语郑声笑骂狂言呼吸如常气喘喉间痰鸣咳 嗽呕吐嗳气太息喷嚏肠鸣其他： 浮沉迟数洪细虚实滑涩弦紧结代 促长短缓濡弱微散芤伏牢革动疾
复诊
【八瑞堂中医馆】在线问诊单
【八瑞堂中医馆】在线问诊单[复制]1. 姓名：_____________ 微信号：_____________电话：_____________ 性别：_____________年龄：_____________ 婚否：_____________职业：_____________ 身高体重：___________发病时间：____________ [填空题] *2. 主诉：现在主症及伴随症状：请尽可能详尽描述自己的感觉，不要用病的名称。
如：什么部位痛，痛了多久，疼痛性质如何（针刺样、烧灼样、点击样等），疼痛程度（轻、中、重） [填空题]_________________________________3. 发病诱因、经过和加重/减缓的因素，以及治疗过程等 [填空题]_________________________________4. 问诊-问寒热：有无恶风寒或怕热的感觉（如手脚温/热/凉/冷/手脚心烦热，睡觉是否总喜欢把脚露在被子外） [填空题]_________________________________5. 问诊：问出汗：有汗无汗、出汗的时间、多少、部位（如白天易出汗或夜晚睡觉时出冷/热汗） [填空题]_________________________________6. 问胸胁：胸胁部的异常情况，无有心慌心悸、气短少气 [填空题] *_________________________________7. 问胃脘部(心下)：疼痛的久暂、部位、性质、程度和休止的时间 [填空题] *_________________________________8. 问腹部：疼痛的久暂、部位、性质、程度和休止的时间 [填空题] *_________________________________9. 问耳目：有无耳鸣耳聋、目眩眼花 [填空题] *_________________________________10. 问饮食：口味好恶、饭量多少、有无饥饿感，及口中的异常味觉等 [填空题] * _________________________________11. 问口渴：口渴与否、饮水多少、喜热/冷饮，口苦，口气 [填空题] *_________________________________12. 问大便：大便的便次、性状和排便感的异常 [填空题] *_________________________________13. 问小便：小便的尿次、尿量、尿色和排尿感异常 [填空题] *_________________________________14. 问睡眠：有无失眠或嗜睡，心烦易怒，困倦乏力、老想睡觉 [填空题] *_________________________________15. 其他：咳痰的多少、颜色、浓稀，呕吐、呕逆、嗳气，太息(叹气) [填空题] * _________________________________16. 问妇女：月经的周期、经期及量、色、质异常改变，无有痛经、乳房胀痛 [填空题] *_________________________________17. 舌苔：舌苔(厚腻/薄白/黄)舌体(大小/有无齿痕)舌质(颜色/干湿) [填空题] *_________________________________18. 面部：面部(神态/肤色)，精神状态(饱满/萎靡/易累/易困/心烦懊恼) [填空题] * _________________________________19. 既往病史：是否动过手术，曾经检查结果 [填空题] *_________________________________20. 治疗过程：治疗方法、用药及疗效如何，病程长短。
中医问诊模板
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1.怕冷还是怕热？手脚冰凉吗？
2。
肛门是否有灼热感、大便很烫吗?
3.嘴唇很红吗？嘴唇很干吗？
4.舌头什么颜色（鲜红、淡红、淡白）？舌体大还是小?舌苔什么颜色（白色、黄色）？舌苔是干燥还是水润？拍照
5.胸腹久按是感觉凉还是烫手？
6。
喝水偏多还是偏少?喝冷水还是喝温热水肚子舒服一些?
7.如果喝水偏多，是的确口渴，还是习惯性喝水（认为需要多喝水才好）?喝水后肚子容易胀吗?
8。
精神状态好吗？
9。
咳嗽吗？有痰吗？痰是什么颜色？
10.喉中是否有堵的感觉？
11。
手腕脉搏处，手指轻搭上去,感觉是轻轻碰到就感觉到跳动，还是重按才能感觉到，感觉跳动是有力还是无力？脉搏是粗大还是像一根琴弦?每分钟脉搏跳动多少次？。
中医问诊单模板
13、如能提供清晰的面部及舌苔的照片则更好。
图片：
6、月经（就是要知道你月经会不会提前或延后，周期是多少天，经量多少，经色、经期多长，会不会有血块，经前、中、后会不会痛，会不会乳房胀，白带如何等等）：
7、舌苔（舌厚薄，舌边是否有牙印，舌体颜色，舌苔颜色及厚薄，有没有裂纹、地图，有没有瘀点、溃疡等）：
8、性功能方面的情况描述（男人是否遗精早泄阳萎，女人是否性冷淡、阴道干涩、性交疼痛等）：
填写须知：请一定按所列的各条款详细描述症状，不许填正常，还行，可以，好象，大概等字样，信息或详细，诊断越准确，为了你的身体健康，希望您不要怕麻烦。
网名
所在地区
性别
年龄
身高
体重
职业
1、病史（以前得过什么比较大的病并做过何治疗，现在有什么遗症）：
2、疼痛及其它不适（头部，颈，后背，肩，手，胸，腹，胁，肋，脐，麻木等不适现象）
9、汗方面：你容易出汗吗?会半夜盗汗吗?会时常流汗不止吗?还是不出汗的身体呢?
10、情志方面的描述：你的心情怎么样？脾气好不好？七情（喜怒忧思悲恐惊）以哪种为主？
11、附加描述（眼睛会不会红，痒、痛，脸上有没有长痘，长在哪里，有什么色斑，脸色如何，四肢会不会容易发热或容易怕冷，以及你可以想到且能描述出来的不适症状）：
3、睡眠（平时几点睡，几点起床，中间会不会醒，几点会醒，醒后能否马上回睡，睡眠深不深，做梦情况如何，醒后的精神状态如何）：
4、饮食(口咽会不会干，想不想喝水，想喝冷或热水？吃饭多不多，香不香，会不会容易肚子胀，会不会容易饿，会不会胃酸胀痛等）：
5、大小二便（一天大便几次，大便颜色如何，会不会粘马桶和难擦干净，大便干还是稀，硬还是溏；小便颜色如何，次数如何，小便时会不会频\数\痛，夜尿会不会有）
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注意看舌头
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问诊时间：
姓名：
年龄：
性别：
婚否：
住址：
身高：
体重：
注意：中医讲究“辨证论治”，以下项目一定要填详细，越详细辨证越准确，才能找到病因以治本。
主诉：现有最主要不适及症状（尽量详细）：
答：
一、胃口如何？食欲好还是差？还是饥不欲食？是否有呕逆？
答：
2、睡眠如何？是否失眠？睡觉会烦躁吗？是否多梦？
答：
答：
十六、舌质如何？如：淡、淡红、红。舌苔厚腻？薄白？黄？舌体胖？瘦？边有齿痕？舌反面2静脉饱满粗大？
答：
十七、脉是轻取得还是重按得？脉有没有力？一分钟多少次？
答：
十八、既往病史及治疗经过，既往病史诊断及症状，恢复情况，用药情况（包括西药治疗经过及中医治疗用药情况）
答：
十九、除了上面的，身体还有其他异常之处吗？
答：
七、大便如何？有无便秘？几日一次？拉肚子？大便成不成形？一日几次？
答：
8、（女）月经和白带是否正常？有无痛经？月经量多还是少？月经提前还是推后？月经色淡红还是暗红有无血块？白带多还是少？白带颜色如何？白带有无异味？
答：
九、（男）房事是否正常？有无早泄阳痿？是否遗精？
答：
十、是否口渴、想喝水？喜欢喝温热水还是冷水？
答：
十一、眼、耳、鼻、喉、口，是否有异常？如咽干口燥、口苦、目眩、目赤、耳鸣、唇颜色等等。
答：
十二、头部有无异常？如胀、痛、晕等。
答：
十三、胸部、胃脘部、腹部、小腹部有无异常？如：悸动、喘累、烦闷、疼痛、胀满、腹部皮下颜色等。
答：
十四、颈椎、背部、腰部有无疼痛、胀满、冷感？
答:
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中医十问顺序：问诊首当问一般，一般问清问有关；一问寒热二问汗，三问头身四问便；五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨；九问旧病十问因，再将诊疗经过参；个人家族当问遍，妇女经带病胎产；小儿传染接种史，痧痘惊疳嗜食偏。
（请在符合您的症状后面打"，可多选；若后面的选项均不符合您的情况，您可以在选项
后面写出具体症状）
•、基本情况
姓名_____________ 性别_________ 出生年月曰__________ 职业_______________ 出生
地 ____________ 现居住地______________ 婚否______
二、基本体质
身高： ___ 厘米。
体重_______ 公斤。
一分钟心跳_________ 次。
血压：低压_____ 高压_
（没准数的不写）
A、现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？
B、最初是如何引起的？患病多长时间了?
C、以前得过什么病？做过哪些治疗？有无住院史、家族史、手术史?
D、还有哪些其他不舒服的感觉（这也很重要）？
三、详细问诊病情
（一）寒热情况
1、寒 A 恶寒：虽近火、加衣被不能缓解寒冷。
B 畏寒：近火、加衣被可缓解寒冷。
C 夏天特别怕冷或怕风。
D 冬天特别怕冷或怕风。
E 冬季睡时双足不暖（睡前需热水泡脚后可慢慢转暖）。
F 冬季睡时整夜双足不暖（需厚被或电热器）。
2、热： A 体温升高。
B 体温不高自觉热感。
C 午后或入夜自觉热感。
D 发热下午 3— 7 点为甚。
E五心烦热。
F夏天特别怕热。
G夏天不怕热。
H寒热往来。
H高热不退。
I低热持续。
（二）汗出情况
1 平时宜汗出，活动后尤甚。
2 平时不出汗。
3 睡时汗出。
4 醒后汗出。
5 但头汗出。
6 手足心汗出。
7 半身汗出。
8 汗出以后怕风。
（三）头部情况
A 有痘。
B 头晕。
C 头痛。
D 耳鸣。
E 口腔溃疡。
F 牙痛。
（四）便况
大便： A 便稀。
B 便干。
C 肛周便痛。
D 多日未便（几日）。
E 一日多便。
F 便无形。
G 多屁。
H 大便排解粘腻、不爽、下坠。
I 大便时肛门灼热。
小便：A小便清淡。
B小便色黄。
C小便不畅。
D喝完水后很快就想小便。
E小便淋漓不尽，
刚解完不久又想再解。
F 无夜起小便。
G 夜起小便一次。
H 夜起小便二次。
I 夜起小便二次以上。
J 小便时涩痛或余沥不尽。
（五）疼痛情况
（1）、疼痛的性质： 1胀痛。
2刺痛。
3冷痛。
4灼痛。
5隐痛。
6绞痛。
7重痛。
8
空痛。
9 酸痛。
10 固定痛。
11 走窜痛。
（2）、疼痛的部位： 1头顶。
2头左侧。
3头右侧。
4前额部。
5头后部。
6胸骨后痛。
7左肋痛。
8有肋痛。
9双肋痛。
10 上腹部（左、中、右）。
11 下腹部（左、中、右）。
12 腰（左、中、右、双） 13 四肢关节（注明哪一个）。
14 浑身痛
（六）痰况
1 无痰
2 痰白
3 痰黄
4 痰多
5 痰不易吐出
6 痰血
7 痰稀
（七）皮肤情况
1 干枯
2 有疮疹
3 正常
4 浮肿
5 包块
6 瘀班
（八）腹部情况
1 腹痛
2 腹胀
3 喜温
4 喜按
5 怕热
6 怕按
（九）面色（提供照片，数码相机拍照，光线不强不弱自然光或日光灯下）
1 正常
2 萎黄
3 白黄
4 赤红
5 发青
6 发黑
7 晦暗
（十）饮食、口味情况
（1）、饮食： 1 食欲一般 2食欲不振 3 食欲较好 4 食欲旺盛 5喜清稀饮食 6 喜干躁饮食 7 饮食喜甜 8 饮食喜咸 9 饮食喜酸 10 饮食喜辣 11 饮食喜温、热 12 饮食喜冷、凉
（2）、口味： 1 口淡乏味 2 口苦（晨起口苦）（夜半口苦）（全天口苦） 3 口甜 4 口咸
（3）、口渴： 1 口渴饮水较多、 2 口渴但不欲饮水、 3口渴饮水多而不解渴、 4 口渴饮水多反而更渴、 5 口渴喜冷饮、 6 口渴喜热饮。
（4）、口感： 1口粘腻、 2口干、 3偶而咽喉干躁、 4咽喉干躁明显、 5夜半时咽干。
（十一）睡眠
晨醒后： 1 精力充沛。
2 早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿
嗜睡： 1 困倦易睡（总想睡觉）。
2 朦胧不清醒。
3 饭后神疲困倦易睡。
（十二）劳逸、情志情况：
（1）、劳逸： 1 身体消瘦。
2 身体肥胖。
3容易疲劳。
4 困倦乏力。
5 腰膝酸软。
6 动则气喘（上三楼四楼或跑步时）。
7 平时不爱活动。
8 喜欢坐着或躺着。
（2）、情志： 1自制力强，遇事理智、冷静。
2 自制力差，遇事冲动、易怒。
3 性格外向，乐观开朗。
4 性格内向，抑郁、多愁善感。
5 爱叹息则舒。
6 经常受惊吓。
7 经常思考问题（事情想的比别人多）。
8 爱悲伤
（十三）月经、带下情况：
（1）、月经： 1月经时间每月准时而至。
2月经时间提前（ 7天以上）。
3 月经时间推后（ 7 天以上）。
4 月经先后不定。
5 月经量正常。
6 月经量偏少。
7 月经量偏多。
8 月经淋漓不尽，断断续续。
9 月经颜色淡红。
10 月经颜色鲜红。
11 月经颜色污黯。
12 月经颜色呈黑色。
13 月经有紫黑色块状物。
14 月经前 3---5 天胸肋胀痛。
15 月经前 3---5 天小腹胀痛。
16 乳房结节疼痛、乳腺炎。
17 崩漏（经血量多时长，或一月二至、三至）
(2) 、带下： 1带下色白、量多、质清稀、无臭味。
2 带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。
3 带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。
(十四)男科
1.阳痿
2.早泄 3 常常手淫(或以前) 4.阴囊潮湿 5 睾丸疼痛偏坠 6 小腹疼痛牵扯睾丸阴茎
7 两侧腹股沟处疼痛
(十五)舌诊情况(提供舌苔照片，数码相机拍照，光线不强不弱自然光或日光灯下) 舌苔主要看舌头表面的颜色。
(1) 、舌体： 1舌体正常。
2 舌体瘦小。
3 舌体胖大或满口有齿痕。
(2)、舌质： 1舌质正常。
2舌质淡。
3舌质红。
4舌青紫。
5舌绛红。
6舌尖红。
7 舌边尖红。
(3) ：舌苔： 1 舌苔薄。
2 舌苔厚。
3 无舌苔。
4 花剥苔。
5 舌苔白。
6 舌苔黄。
7 舌苔灰。
8 舌苔黑。
9 舌苔水滑。
10 舌苔干燥。
11 舌苔腐腻。
(十六)发病规律情况：
(1) 、病情无规律
(2) 、规律情况： 1病情冬季加重。
2 病情冬季减轻。
3病情夏季加重。
4 病情夏季减轻。
5 病情下午加重。
6 病情夜晚加重。
7 病情遇热加重。
8 病情热冷加重。
9 病情活动后加重。
10 病情活动后减轻。
11 病情休息后加重。
12 病情休息后减轻。
13 病情饮酒后加重。
14 病情饮酒后减轻。
15 病情与情绪有明显关系。
16 其他规律情况自行写明。
四、饮食习惯与生活习惯
（1）饮食
1、早餐吃什么（吃什么就填什么）？
2、午餐吃什么？
3、晚餐吃什么？
4、患病前以及现在吃过什么主食外的东西（饼干、牛奶、保健品等）？
5、生活习惯：
（2）爱好：一天的主要活动：午休否（ 11 点 -13 点）晚上（ 23 点前）睡觉否：。