无创通气

无创通气无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。

无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括双水平正压通气（bi-level positive airway pressure，BiPAP）和持续气道内正压（continuous positive airway pressure，CPAP）等多种气道内正压通气模式。

BiPAP是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）+呼气末正压（PEEP）。

推荐意见证据水平的说明：［A级］：有随机对照试验，具备足够的数据；［B级］：有限数据的随机对照试验依据；［C级］：非随机的试验，观察性的研究依据；［D级］：专家组的推荐意见，尚缺乏系统研究的依据。

概述气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法。

有创正压通气需要气管插管或气管切开，导致患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。

NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道。

自1989年Meduri等报道NPPV用于治疗COPD急性加重期（AECOPD）导致的呼吸衰竭后，NPP V的临床研究可分为2个阶段：第一阶段（1989～1995年）主要是开放式观察研究，第二阶段（1995年后）是依据循证医学原则有前瞻性随机对照研究（RCT）。

近十年来，随着临床常用研究的不断深入，其应用范畴不断扩展，已经成为临床上常用的辅助通气技术。

NPPV的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，体现在以下几方面：（1）NPPV由于“无创”的特点使机械通气的“早期应用”成为可能；（2）NPPV减少了气管插管或气管切开的使用，从而减少人工气道的并发症；（3）NPPV在单纯氧疗与有创通气之间，提供了“过渡性”的辅助通气选择：在决策是否应用有创通气有困难时，可尝试NPPV治疗；在撤机过程是，NPPV可以作为一种“桥梁”或“降低强度”的辅助通气方法，有助于成功撤机；（4）NPPV作为一种短时或间歇的辅助通气方法扩展了机械通气的应用领域，如辅助进行纤维支气管镜检查、长期家庭应用、康复治疗、插管前准备等，随着NPPV技术的进步和临床研究的进展，形成了有创与无创通气相互密切配合的机械通气新时代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。

为了指导和规范NPPV的临床应用，不少国家先后推出专家共识和指南。

2001年，美国胸科学会首先发表了NPPV临床应用的专家共识。

随后，英国胸科学会等也制定了临床应用指南。

众多的核心杂志也分别刊登专题综述和荟萃分析。

中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组也在2002年草拟了我国的《无创正压通气临床应用中的几点建议》。

随着研究的不断深入，NPPV的临床应用也有了长足的进步。

为此，中华医学会呼吸病学分会经过讨论后，对原来的“建议”进行修订，在增加新内容的同时，改为“专家共识”，期望通过此专家共识的发表，为临床一线的医务工作者提供参考，促进我国NPPV临床应用的规范化，提高治疗水平。

NPPV的应用指征和禁忌症目前有关NPPV的应用指征尚无统一标准，与呼吸衰竭的严重程度、基础疾病、意识状态、感染的严重程度、是否存在多器官功能损害等多种因素相关，也与应用者的经验和治疗单位人力设备条件有关。

NPPV的应用指征可以从3个层面来考虑：（1）总体应用指征；（2）在不同疾病中的应用；（3）在临床实践中动态决策NPPV的使用。

一、NPPV的总体应用指征和临床切入点NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。

在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下。

1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。

2．有需要辅助通气的指标：（1）中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率＞24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率＞30次/min）；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；（2）血气异常［pH值＜7.35，PaCO2＞45mmHg（1mmHg=0.133kPa），或氧合指数＜200mmHg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度］。

3．排除有应用NPPV的禁忌证。

NPPV的临床切入点见图1。

NPPV主要应用于呼吸衰竭的早期干预，避免发展为危及生命的呼吸衰竭；也可以用于辅助早期撤机。

但对于有明确有创通气指征者，除非是拒绝插管。

否则不宜常规应用NPVV替代气管插管。

图1 无创正压通气的临床切入点（粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠）推荐意见：NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有NPPV禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。

二、NPPV在不同疾病中的应用呼吸衰竭的病因众多，其病理生理学变化也有较大的差异，因此，NPPV在不同基础疾病的患者中应用的价值和依据也有较大的差异。

下面针对临床上比较常见的基础疾病进行论述。

（一）AECOPDFNPPV在AECOPD中的应用已经有近20年的历史，文献报道较多。

多项RCT及荟萃分析［8-12］结果均显示，与常规治疗相比，NPPV用于AECOPD的成功率可达80%～85%。

有效的NPPV治疗可在短时间内（通常为1～2h）使PaCO2降低、pH值增高，呼吸困难减轻和生命体征稳定（即时效应）；长时间（数天～数周）应用可降低气管插管率，缩短住院时间和降低住院病死率（总体治疗效应）。

临床上对如何选择合适的AECOPD患者接受NPPV治疗仍然缺乏统一的标准［12-13］。

由于对AECOPD所致呼吸衰竭的严重程度分级困难，目前多采用动脉血pH值对患者进行分层，分为轻度呼吸性酸中毒（pH值≥7.35）、中度呼吸性酸中毒（pH值为7.25～7.35）和重度呼吸性酸中毒（pH值＜7.25）。

对中度呼吸性酸中毒的AECOPD患者临床应用NPPV的研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。

轻度呼吸性酸中毒的AECOPD患者是否使用NPPV还存在争论。

而严重呼吸性酸中毒者NPPV治疗的失败率和病死率较高。

需要注意的是，此类患者进行NPP V治疗时需要对患者的总体状况进行评估，权衡利弊，并应在具有良好监护条件的ICU内“一对一”进行，一旦无效应及时改为有创通气。

目前的研究结果不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。

然而，如果患者的意识改变与CO2潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV。

当没有有创通气条件或患者/家属拒绝有创通气时，NPPV可作为替代治疗，文献报道其成功率约为60%～70%。

但此种情况必须在患者及家属同意和理解的前提下，以及在一对一密切监护下进行。

推荐意见：NPPV是AECOPD的常规治疗手段。

对存在NPPV应用指征、而没有NPP V禁忌证的AECOPD患者，早期应用NPPV治疗可改善症状和动脉血气，降低气管插管的使用率和病死率，缩短住院或住ICU的时间。

对于病情较轻（动脉血pH值＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。

对于出现严重呼吸性酸中毒的AECOPD患者，NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间（1～2h）试用，有改善者继续应用，无改善及时改为有创通气。

对于伴有严重意识障碍或有气管插管指征的AECOPD患者，不推荐常规使用N PPV。

只有在患者及其家属明确拒绝气管插管时，在一对一密切监护的条件下，将NPPV作为一种替代治疗的措施。

（二）稳定期COPDCOPD的基本病理生理改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致呼吸做功增加和呼吸动力的下降，呼吸肌易疲劳。

另外，当存在慢性CO2潴留时，呼吸中枢对CO2刺激反应下降。

基于以上理论，NPPV可以使严重COPD患者慢性疲劳的呼吸肌得到休息，改善肺功能和气体交换。

而且夜间NPPV可改善夜间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢CO2调定点下调，最终改善白天气体交换和生活质量。

多项对照研究探索了NPPV对稳定期COPD的作用，但其结果存在差异。

Kolodziej等对15个研究进行了系统性综述，其中9项非RCT和6项RCT均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，对肺功能损害严重的患者尤为明显。

非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功，而RCT并未发现相似的结果。

目前，稳定期C OPD患者长期使用NPPV的病例不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照研究依据不足。

一个重要的问题是，多数所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话随访的方法，缺乏NPPV应用的质控措施。

在美国的指南中，稳定期COPD患者应用NPPV的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO2≥55mmHg或在低流量给氧情况下PaCO2为50～55mmHg，伴有夜间SaO2＜88%的累计时间占监测时间的10%以上；（3）对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。

通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好（＞4h/d）且治疗有效继续应用。

推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未统一认识。

对于有应用指征的患者，可以尝试应用NPPV，如果有效且依从性好（＞4h/d），则继续应用。

（三）心源性肺水肿心源性肺水肿可以导致呼吸困难和低氧血症，NPPV有可能在改善氧合和呼吸困难的同时，通过下列机制改善心功能：（1）胸内正压作用于心室壁，降低心室跨壁压，抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压，并能反射性抑制交感神经的兴奋性，降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷；（2）胸腔内压升高，体循环的回心血量减少，减轻了左心的前负荷。

多项随机对照试验和荟萃分析结果均证实了NPPV对心源性肺水肿的疗效，或改善患者的临床症状及心功能，降低气管插管率和病死率。

在心源性肺水肿治疗中如何选择CPAP与BiPAP的问题，理论上，CPAP的优点是无需人机同步，漏气时不干扰呼吸机的工作，不会导致人机不同步，耐受性好；缺点是辅助通气的效果较差。

而BiPAP的优点是辅助通气的效果好，但缺点是一旦出现漏气对人机同步干扰较大，患者的耐受性降低。

多项对比研究和荟萃分析［28-31］探讨了CPAP与BiPAP的疗效和安全性的差异，除了早期的1项研究提示BiPAP有可能增加心肌梗死的风险外，多数研究的疗效和安全性相似。

部分研究结果显示，对高碳酸血症患者BiPAP改善气促的疗效优于CPAP。

NPPV在心源性肺水肿中应用的指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。

推荐意见：NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和病死率［A级］。