无创通气的临床应用
无创正压通气临床应用进展
范操作ＮＰＰＶ能保证患者从ＮＰＰＶ获得最佳呼吸支 持，从而成功实施ＮＰＰＶ辅助撤机¨引。
ＮＰＰＶ是非常有效的机械通气手段，它与传统
的机械通气相互补充。 ４．５家庭ＮＰＰＶ 综合国内外多数学者的观点，满足下列条件之
一者，均应进行家庭ＮＰＰＶ：①限制性通气不足；
（至）ＣＯＰＤ；③睡眠呼吸紊乱。另外在慢性充血性心 力衰竭、肺康复中应用长期家庭ＮＰＰＶ对患者肺功 能的康复、生活质量的改善和控制医疗费用均有意 义。常用的家庭ＮＰＰＶ模式有ＣＰＡＰ、ＢｉＰＡＰ、成
能将ＮＰＰＶ很好地应用于临床。 ３
类似有创通气的效果Ｍ Ｊ。且ｐＨ不低于７．２５、
ＰａＣ０２超过４５
ｍｍ
Ｈｇ（１
ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３
ｋＰａ）的
ＮＰＰＶ在临床中的应用回顾
ＮＰＰＶ最早是用于睡眠呼吸暂停综合征的治
’通讯作者
ＡＥＣＯＰＤ患者在普通病房应用ＮＰＰＶ是安全可行 的。因此，ＮＰＰＶ是ＡＥＣＯＰＤ的常规治疗手段。对 于出现严重呼吸性酸中毒（ｐＨ小于７．２５）的
４
４．１
的：①改善肺泡和肺间质水肿，促进水分由肺泡区
向间质区分布；②扩张陷闭肺泡，消除分流；③增
加功能残气量和肺组织顺应性。 有研究发现，ＮＰＰＶ比强心药和利尿药作用快 且安全；比扩张血管药物安全，因扩张血管药物降 低后负荷是以降低血压为代价的，应用不当还会降 低心排血量√ｏ。 ３．４免疫抑制者呼吸衰竭 免疫抑制患者合并呼吸衰竭，常规ＩＰＰＶ治疗 效果不佳，通常死于无法控制的感染（呼吸机相 关性肺炎病死率可达１００％）及通气并发症（气压 及容积伤等）。ＮＰＰＶ较ＩＰＰＶ有一定优势：①避免
用ＮＰＰＶ治疗。开始ＮＰＰＶ的标准：＠ＡＥＣＯＰＤ患 者；②中度呼吸性酸中毒（７．２５＜ｐＨ＜７．３５）；③
无创正压通气的临床应用
无创正压通气的临床应用来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心、纽约长老会医院的Christopher 博士等，对无创正压通气相关临床应用进行了总结，重点讨论了 NPPV 在急性呼吸衰竭治疗中的应用，发表在 NEJM 上。
概述对无创正压通气（NPPV）的研究始于 20 世纪 30 年代，目前常被用于急性和慢性呼吸衰竭的治疗。
在某些患者人群，NPPV 可提供机械通气获益，且不带来插管相关的风险。
所有实施 NPPV 的医疗保健人员，都必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。
无创正压通气（NPPV）通常情况下指的是双水平气道正压通气（BPAP）。
在 BPAP 期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者提供增加潮气量，并进而增加其通气量的外部支持。
潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。
另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。
在 CPAP 期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供一个恒定的气道压力。
但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。
适应症对于呼吸窘迫的患者，可考虑 BPAP 治疗。
此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。
动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血 pH 值< 7.35），高碳酸血症（Paco2 > 45 mm Hg），低氧血症（Pao/Fio2<200）等。
多个随机对照试验已经证明：（1）BPAP 可使慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益；（2）BPAP 和 CPAP 都可以使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益；（3）BPAP 对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；（4）BPAP 有助于 COPD 患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。
BiPAP无创通气的临床应用
心源性肺水肿
ＢＴＳＧｕｉｄｅｌｉｎｅ(2002)建议,ＣＡＰＡＰ仍然 是心源性肺水肿的治疗手段。而ＢｉＰＡＰ对急性心源 性肺水肿的治疗目前尚有争议。· 理论上,ＢｉＰＡＰ通 气可以减少呼吸功,改善气体交换(Ｏ2、ＣＯ2)、改善心 输出量、减轻肺水肿,改善缺氧性肺损伤。一些非随机 临床实验也确实报告了成功应用ＢｉＰＡＰ通气治疗急 性心源性肺水肿的案例。Ｍｅｈｔａ等的一项临床随机 实验表明:ＢｉＰＡＰ通气与ＣＡＰＡＰ相比可以明显 改善30分钟的生命参数(包括呼吸频率、心率、血压和 ＰａＣＯ2),然而实验因为发现其发生心肌梗死的几率明 显增高,而不得不提前终止实验。其原因可能与他们在 无选择的纳入了较多的有潜在心肌梗塞的患者有关;以 及当时呼吸机本身的缺陷(提供约3秒的吸气时间,这样就 导致3∶1/4∶1的吸呼比),使胸内压增高时间长,加重了原 有缺血性心脏病患者的心肌进一步缺血,从而导致心肌 梗死。其建议就ＢｉＰＡＰ通气对急性心源性肺水肿的 治疗,有关气道峰压、血液动力学、心肌梗塞率需进行 随机、大样本临床的实验验证。
急性低氧性呼吸衰竭
Ａｎｔｏｎｅｌｌｉ等对64例急性低氧性呼 吸衰竭患者研究发现,ＮＩＡＰＡ对改善气体 交换方面同有创通气无显著差异。ＢｉＰＡ Ｐ可以改善患者临床状态和动脉血气值,避免 气管插管和有创通气。Ｋｒａｍｅｒ等研究 表明,ＢｉＰＡＰ通气组与对照组相比,需要气 管插管率明显减少(5/16ｖｓ11/15),1小时的呼 吸频率和心率明显改善,6小时的PaCO2、最大 吸气压、呼吸困难评分明显优于对照组。。
并发症:
气压伤; 血液动力学不稳定; 吞气症; 胃内容物的吸入; 通气不足需气管插管。 漏气 面部皮肤损伤 眼睛刺激 幽闭综合征
禁忌证:
气胸; 非ＣＯ2潴留引起的意识减退; 难治疗的/即将到来的呼吸衰竭; 心/肺骤停; 任何急性气管内插管的指症; 呼吸肌过度疲劳; 创伤所致的呼吸衰竭; 面部损伤; 不能保证气道的开放; 气道分泌物过多; 心输出量减少的心率失常。
无创呼吸机通气模式介绍及临床应用
随着无创呼吸机的广泛应用，培训教育将成为一个重要的 发展方向，需要加强医生和护士的培训工作，提高他们的 操作技能和服务水平。
05
结论
研究总结
无创呼吸机通气模式在临床应用 中具有显著效果，能够改善患者 呼吸功能，降低呼吸衰竭发生率，
提高生活质量。
无创呼吸机通气模式具有多种通 气模式，如持续气道正压通气 （CPAP）、双水平气道正压通 气（BiPAP）和适应性支持通气 （ASV）等，适用于不同疾病和 病情的患者。
无创呼吸机通气模式在临床应用 中需要注意适应症和禁忌症，以 及正确使用和维护，以确保治疗
效果和安全性。
对未来研究的建议
进一步研究无创呼吸机通气模 式在不同疾病和病情中的应用 效果，以拓展其临床应用范围。
加强无创呼吸机通气模式与药 物治疗、康复治疗等其他治疗 方法的联合应用研究，以提高 治疗效果。
深入探讨无创呼吸机通气模式 的生理机制和作用机制，为临 床应用提供更加科学的依据。
无创呼吸机通气模式介绍及临床应 用
目录
• 无创呼吸机通气模式介绍 • 无创呼吸机通气模式的工作原理 • 无创呼吸机通气模式在临床的应用 • 无创呼吸机通气模式的未来发展 • 结论
01
无创呼吸机通气模式介 绍
常见通气模式
ห้องสมุดไป่ตู้
控制通气模式
通过预设呼吸频率和潮气量来控制呼 吸机送气，适用于自主呼吸不稳定或 消失的患者。
患者通过面罩或鼻罩与无创呼吸机连 接，并设置适当的通气模式和参数。
当患者呼气时，无创呼吸机提供适当 的负压支持，帮助患者排出肺部的气 体。
当患者吸气时，无创呼吸机提供适当 的正压支持，帮助患者克服气道阻力 和肺弹性阻力，使气体进入肺部。
无创正压通气的临床应用专家讲座
无创正压通气的临床应用专家讲座
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无创通气历史
• 回顾机械通气历史，其过程是从有创到 无创(体外负压箱式呼吸机)再回到有刨， 最终进入有创与无创(N1PPV)共存时代。 有创与无创通气各有其不一样适应证， 二者关系是互补而不是对立，所以也不 存在孰优孰劣问题。
无创正压通气的临床应用专家讲座
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注意方面
1 . 病人教育：与插管通气不一样，需要病人合作和强 调病人舒适感，所以要向病人讲述治疗目标(缓解症状、 帮助康复)以及连接和拆除方法，指导病人有规律地放 松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也 有利于紧急情况下(如：咳嗽、吐痰或呕吐时)患者能 够快速拆除连接，提升安全性依从性。 2.试用和适应连接方法：通常轻症患者可先试用鼻罩、 鼻囊管或接口器，比较严重呼吸衰竭者多数需要面罩 通气。在吸氧状态下将面罩或接口器连接稳 固舒适后，再连接呼吸机管道。千万不能将呼吸机管 道与接口器连接后再接到病人，使病人在连接过程中 因为漏气而感到显著不适。
无创正压通气的临床应用专家讲座
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NIPPV治疗COPD呼衰急性加重
• 在压力调整方面，使压力既不过低，能到达治疗作用，又 不可过高，而使患者产生不适，影响带机依从性。
• 在患者处于病变急性发作期时，其病理生理不一样于缓解 期，稳定通气应是主要处理问题，此时治疗压力应高于缓 解期水平，即初始吸气压选择应到达有效通气，缓解呼吸 肌疲劳或无力目标，要到达此目标初始吸气压应在12— 14cmH20，并在较短时间里升至16～25cmH20。患 者病情稳定好转后，可逐步下调吸气压，将血气维持在缓 解期水平状态，间断脱机。
无创正压通气在急诊中的临床应用
无创正压通气在急诊中的临床应用随着医疗技术的不断发展，无创正压通气在急诊中的应用也越来越广泛。
无创正压通气是通过面罩、鼻罩、口罩等方式，将气体送入患者的呼吸道以提供有效的通气支持。
它是一种有效并安全的呼吸支持方法，可快速缓解呼吸困难和缺氧症状，在急性心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等急诊病情中得到广泛应用。
无创正压通气在急诊中的优点1. 无创性：与传统的气管插管和机械通气相比，无创正压通气不需要插管，降低了插管相关感染等并发症的风险，减轻患者的痛苦和不适。
2. 唤醒患者：由于无创正压通气的应用方式不需要与患者割断自主呼吸，因此患者可以自由呼吸，有意识，可以对治疗过程进行感知和配合，提高了患者的主动性，提高了治疗的依从性。
3. 高效：无创正压通气能迅速改善呼吸困难，缓解患者症状，提高患者体氧饱和度，改善患者的病情，并减少重症监护室入住率，降低住院时间和医疗费用。
无创正压通气在急诊中的适应症1. 急性心力衰竭：心源性肺水肿是急性心力衰竭常见的呼吸道并发症。
无创正压通气压力水平比较低，性质柔和，具有快速通气解除肺水肿的优点。
2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重：哮喘和慢性支气管炎急性发作时，患者易产生呼吸道痉挛和黏液增加，气体交换障碍，无创正压通气可重新打开肺部，缓解患者呼吸困难和缺氧现象。
3. 社区获得性肺炎：轻度或中度社区获得性肺炎可通过无创正压通气提供足够的氧气，改善患者的病情和氧合功能。
同时，配合抗生素治疗，可以有效缩短住院时间。
4. 中枢性呼吸衰竭：可通过无创正压通气以低水平引导进行有效的通气支持，以增加患者的通气和改善呼吸衰竭。
无创正压通气在急诊中的注意事项1. 对于患者的严重呼吸衰竭，无创正压通气并不能为患者提供充足的氧气，微创性气管插管等机械通气方式可能是更好的选择。
2. 应对患者心理反应，引导和协助患者在无创正压通气时呼吸协调及皮肤接触，关键是与患者保持充分的沟通，提高患者合作者态度，增加治疗效果。
无创正压通气临床应用专家共识
NPPV（无创正压通气）临床应用专家共识一、NPPV的总体应用指征NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。
在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下：1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。
2．有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常[pH值<7．35，PaC02>45 mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，或氧合指数<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)]。
3．排除有应用NPPV的禁忌证（1、心跳呼吸骤停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4、合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）、5、未引流的气胸；6、颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7、近期面部、颈部、口腔、咽喉、食道及胃部手术；8、上呼吸道梗阻；9、明显不合作或极度紧张；10、严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pH 值≤7.20）;11、严重感染；12、气道分泌物多或排痰障碍）。
二、NPPV在不同疾病中的应用(一)AECOPD采用动脉血pH值财患者进行分层：1、轻度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35) 是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。
2、中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35) 研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。
3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。
NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。
不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。
无创通气的临床应用
部移动式呼吸机通气（ 如滚动床 ，充气带腹部加压通气） 及其他无
创性 通气 辅 助方 法 （ 肌起 搏 ，舌 咽 呼 吸） 助 咳 嗽技 术 等 。 如膈 和辅
随着 对有 创通 气所 带来 的严 重不 良反 应认 识 的深 入 以及传 感 技术
和人 机连 接界 面材 料 的不 断改进 ，经 面罩 实 施持 续 呼吸道 正 压通 气和 间歇正 压通 气 的应用 逐渐增 多 。
吉林 医学２ １年 ５ ０ ０ 月第 ３卷 第 １期 １ ５
ｔ
２ ２９１ ・来自综述・ 无创通 气 的临床应 用
宋 汶（ 天津 和平 区新兴 医院 ，天津 ３ ０ ９ ） ０ １ １
【 词】 创通气 ；呼吸 衰竭 ；慢 『阻塞 性肺 疾病 关键 无 生 近 年研 究表 明 ，无创 通气 在慢性 阻塞 性肺 疾 病 、心源性 肺水 肿 以及有 创一 无 创序 贯治 疗等 方 面的应 用 日趋 泛 ，其技 术 、经验 渐趋 成熟 ，但 在 急性 肺损 伤 、急性 呼 吸窘 迫综 合征 、严 重 急性 呼 肺泡 张 开 ，有利 排痰 ，部 分重 度 患者 在常 规治 疗基 础上 加用 无创 通气 治疗 ，可 明显改 善氧 分压 及血 氧饱 和 度 ，改善 二氧 化碳潴 留 及 呼吸 困难等 症状 ，从 而避 免 了气管插 管 。 ３ 在心 源性肺 水肿 的应用 ：众 多前 瞻性 、随机 实验 证实 ，无创 ． ３
是替 代有 创通 气 。
１ 无创通气 的定义及分类
无创 性 通气 （ｏｉｖｓ ｅｖｎ ｌｉｎ ｎ ｎ ａｉ ｅｔａ ｏ ，ＮＩ） 指 不经人 工 气道 ｎ ｖ ｉｔ Ｖ是 （ 管插 管或 气管 切 开） 行 机械 通气 的方法 和 技术 。包括 无 创性 气 进 正压 通气 、负压 通 气（ 铁肺 、胸 甲式 或雨 披 式 呼吸机 通 气） 如 、腹
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无创通气的临床应用摘要：近年研究表明，无创通气在慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水肿以及有创一无创序贯治疗等方面的应用日趋泛，其技术、经验渐趋成熟，但在急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、严重急性呼吸综合征等方面的应用研究较少，且应用效果尚有一定争议。
关键词：无创通气；呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病自1989年Meudri应用无创通气(NPPV)治疗急性呼衰后，无创通气已成为治疗各种原因导致的呼吸衰竭的一线治疗方法。
从以上各方面对无创通气的临床应用进行综述。
1 无创通气的定义及分类无创性通气(noninvasive ventilation，NⅣ)是指不经人工气道(气管插管或气管切开)进行机械通气的方法和技术。
包括无创性正压通气、负压通气(如铁肺、胸甲式或雨披式呼吸机通气)、腹部移动式呼吸机通气(如滚动床，充气带腹部加压通气)及其他无创性通气辅助方法(如膈肌起搏，舌咽呼吸)和辅助咳嗽技术等。
随着对有创通气所带来的严重不良反应的认识的深入以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼吸道正压通气和间歇正压通气的应用逐渐增多。
2 无创正压通气的作用机制专用无创正压通气的呼吸机(无创呼吸机)是目前最常用的呼吸机，常用通气方式有：(1)持续气通正压(CPAP)：呼吸机在整个呼吸周期中只提供恒定的压力，整个通气过程由自主呼吸完成，实质是以零压为基线的自主呼吸基线上移，其基本作用相当于PEEP，这样可以维持气通开放和防止肺泡萎陷，可以改善氧合和防止大气通阻塞的作用，主要用于轻中度低氧血症患者的治疗。
(2)双水平正压通气(BiPAP)是现在临床上最常用的通气模式，它有两种工作方式：自主呼吸通气模式(S模式，相当于PSV+PEEP)和后备控制通气模式(T模式，相当于PCV+PEEP)。
3 无创通气的临床应用3．1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的应用：COPD急性加重期的患者由于气道弹性受限，气道阻力增加及内源性呼气末正压(PEEPi)的影响，使其呼吸肌功耗增加，产生呼吸肌疲劳，继而出现低氧、高碳酸血症及一系列临床表现。
无创通气在患者吸气相给予一个正压支持，增加肺通气量，减轻呼吸肌疲劳，改善通气泵功能，在呼气相给予一个压力对抗PEEPi，增加功能残气量，改善氧合。
因此，无创通气在此时有很大应用价值[1-2]。
可显著降低插管率、病死率、并发性反应发生率、改善血气及临床症状。
但也有相反的报道[3]。
3．2 在重症哮喘中的应用：轻中度哮喘急性发作时，大多数患者经内科药物治疗均能缓解，无创通气在此期应用有待研究。
由于气道粘膜严重充血水肿，支气管平滑肌严重痉挛，导致气道阻力明显升高，肺泡通气不均匀，肺呈严重过度充气状态，出现较高的PEEPi 及广泛的支气管内痰栓，无创通气较难保证有效的通气量，且难以解决痰栓问题，部分学者认为此时使用应慎重。
但近年来也有相反观点，认为NPPV 能扩张细小支气管，使萎陷的肺泡张开，有利排痰，部分重度患者在常规治疗基础上加用无创通气治疗，可明显改善氧分压及血氧饱和度，改善二氧化碳潴留及呼吸困难等症状，从而避免了气管插管[4]。
3．3 在心源性肺水肿的应用：众多前瞻性、随机实验证实，无创通气在心源性肺水肿早期合理应用可使患者血氧饱和度上升达生理水平，缓解低氧血症，降低病死率，缩短住院时间。
其中持续气道内正压通气(CPAP)在心源性肺水肿的应用得到一致认可[5]。
3．4 有创一无创序贯通气： Nava[6]等临床试验证明：有创一无创序贯通气可缩短有创通气时间，减少相关并发性反应，减轻护理工作量，缩短病程和住院时间，降低病死率，减轻医疗费用。
王辰等[7]提出以肺部感染控制窗(PIC窗)的出现作为切换点，PIC窗出现标志为：患者痰量减少，变稀、变白，体温下降，白细胞正常，支气管肺部感染影消退。
3．5 在急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征的应用：此病患者存在肺泡、肺间质水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化，NPPV的有效性目前尚无肯定结论。
Rocker[8] 等对1O 例ALL／ARDS患者进行NPPV治疗观察。
采用CPAP+PSV模式，其中6人避免了气管插管，并成功脱离辅助通气72 h，NPPV应用平均时间为64.5 h。
但也有学者持否定观点[9]。
3．6 在免疫抑制患者的应用：免疫抑制患者极易并发肺部感染，且多合并呼吸衰竭。
NPPV的应用可避免气管插管带来的气道损伤，降低继发感染等并发性反应[10]。
3．7 在严重急性呼吸综合征(SARS)的应用：约2O % 以上SARS患者出现急性呼吸衰竭，是致死的主要原因，插管机械通气是改善呼衰的重要手段，但上机后病死率达5O %以上，NPPV的应用可避免插管机械通气相关的并发性反应，降低插管率，已被SARS相关指南推荐为重要治疗手段之一。
综上所述，合理地运用能显著降低各种原因引起的呼吸衰竭的气管插管率，以及由此产生的插管并发性反应和住院时间延长、病死率增加等，特别是在COPD急性加重患者。
需要强调的是NIPPV也有自身的缺点，目前被视为预防插管的一种方法，而不是替代有创通气。
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