无创正压通气临床应用的专家共识
无创正压机械通气的专家共识
AECOPD 患者，不推荐常规使用 NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插 管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施[C 级]。
（二）稳定期 COPD COPD 的基本病理生理学改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致 呼吸做功增加和呼吸动力的下降、 呼吸肌易疲劳。 另外， 当存在慢性 CO2 潴留时， 呼吸中枢对 CO2 刺激反应下降。 基于以上理论， NPPV 可以使严重 COPD 患者的 慢性疲劳的呼吸肌得到休息， 改善肺功能和气体交换。 而且夜间 NPPV 可改善夜 间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢 CO2 调定点下调，最终改善白天气体交换 和生活质量。 近10多年来多项的对照研究探索NPPV在稳定期COPD中的作用[19-22]的结果 存在差异。 Kolodziej等[23]对15个研究进行系统性综述， 其中9项非RCT和6项RCT， 均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，在肺功能损害严重的患者尤 为明显。非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功， 而RCT却未发现相似的结果。目前，关于稳定期 COPD中NPPV长期应用的现状 是， 临床应用的病例数不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照的研究依 据不足。 一个重要的问题是， 多数的所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话 随访的方法， 缺乏NPPV应用质控措施。 在美国的指南中[5]， 稳定期COPD中NPPV 应用的指征如下： （1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状； （2）气体交换异常： PaCO2≥55 mm Hg 或在低流量给氧情况下 PaCO2为50～55 mm Hg, 伴有夜间 SaO2<88%的累计时间占监测时间的10%以上；(3)对支气管扩张剂/激素、氧疗等 内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价, 如果依从性好(>4 h/d)、治疗有效则 继续应用。 推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未能得出统一建议。对于有 应用指征的患者，可以尝试应用 NPPV，如果有效和依从性好(>4 h/d)，则继续 应用[C 级]。 （三）心源性肺水肿
无创通气的并发症及处理
预防与处 理
面部消瘦者使用减压垫
泡沫敷料
纱布块、棉 垫
自制纱布罩
4、不耐 受
指患者感觉治疗过程导致不适,无法耐受治疗
原因：与连接方法､ 人机同步､ 通气模式与参数､ 患者的不适应和基础 疾病等因素有关
预防与处 理
➢ 选择合适的连接方法：备用多种连接方法，试戴 后选择
➢ 正确的操作程序和逐渐适应过程（1-2天）
预防与处 ➢ 理人机的同步性：
• 采用同步触发性能较好的呼吸机(如流量触发、容量触发等) • 应用同步性能较好的模式(如PSV等) • 合理使用PEEP • 检查有无漏气 • 对于呼吸明显增快的患者(呼吸频率>30次／min时)，可以先用手
控同步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸，使患者的呼吸频率和呼 吸费力情况改善后，再连接呼吸机
4. 呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化，2012． 5. 祝红梅,张会芝.接受无创通气治疗患者常见不良反应及护理的研究进展[J].中华现代护理杂
志,2009,15(27):2832-2833. 6. 高莉,杨文芬.不同湿化温度对间质性肺疾病患者行无创通气的影响[J].中华肺部疾病杂
压迫
不可避免
预防与处理
2009无创正压通气临床应用专家共识
“三驾马车”——赛肤润＋安普帖＋泡沫敷料
• 第一步：受压部位取 适量赛肤润喷洒后， 用指腹轻柔按摩2min
• 第二步：倒Ｖ 字型安普贴贴于 鼻梁及两侧鼻翼
• 第三步：将泡沫敷料（美 皮康）裁剪方法同安普贴， 并放置于安普贴上
马佩.“三驾马车”预防无创通气患者面部力性损伤早期干预的效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(31):39743976.
无 创 正 压 通 气 急 诊 临 床 实 践 专 家 共 识 (2018)
患者选择
2. 2. 7 急性中毒 急性中毒是指毒物短 时间 内 经 呼吸道 、消 化道 、皮 肤 、黏 膜 等 途 径 进 入 人 体 , 使 机 体 组织 器官受 损 并 发 生 功 能 障 碍 。 急 性 中 毒 往 往 并 发 呼吸衰竭 , 其 机 制 包 括 呼 吸 中 枢 抑 制 、呼 吸 肌
患者选择
第 20 卷
频 率及 Pa O 2 / Fi O 2 均 有 显 著 改 善 ( 均 P < 0. 01 ) , 且无 NI PP V 相关的 严 重并 发 症 〔58 〕 。
2. 2. 6 支气管哮喘急性 发 作 支气管哮喘表 现为 支气管高反 应 性 以 及 由 平 滑 肌 痉 挛 和 分 泌 物 增 加 引起的可逆性气 流 受限 。 当急性 发 作 时 , 由于呼气 气 流 受限 , 可 导 致 严 重的肺 过 度充气及呼吸肌做功
此 外 , CP A P 产 生 的 胸 腔 正 压 , 可 减 少 回 心 血
量 ( 前 负 荷 ) , 对 于急性心 源 性肺水 肿 患者的 综 合效
通气模式
CPAP：持续气道正压通气，即呼吸机按照所设定的压力持续 对患者进行通气
· 2 ·
临 床急 诊
BIPAP 模式 应 是有益 的 , 但 对 于 已 存 在 明 显 心 排 量 降 低 的 患
2.1.2 禁 忌 证
• 绝 对 禁 忌 证 :心 脏 骤 停 或 呼 吸 骤 停(微 弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生 命支持。 • 相对禁忌证:1意识障碍; 2无法自主清除气道 分泌物,有误吸的风险;3严重上消化道出血;4 血流动力学不稳定;5上气道梗阻;6未经引流 的气胸或纵隔气肿;7无法佩戴面罩的情况如 面部创伤或畸形;8患者不配合。
无创正压通气的临床应用
无创正压通气的临床应用来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心、纽约长老会医院的Christopher 博士等，对无创正压通气相关临床应用进行了总结，重点讨论了 NPPV 在急性呼吸衰竭治疗中的应用，发表在 NEJM 上。
概述对无创正压通气（NPPV）的研究始于 20 世纪 30 年代，目前常被用于急性和慢性呼吸衰竭的治疗。
在某些患者人群，NPPV 可提供机械通气获益，且不带来插管相关的风险。
所有实施 NPPV 的医疗保健人员，都必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。
无创正压通气（NPPV）通常情况下指的是双水平气道正压通气（BPAP）。
在 BPAP 期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者提供增加潮气量，并进而增加其通气量的外部支持。
潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。
另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。
在 CPAP 期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供一个恒定的气道压力。
但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。
适应症对于呼吸窘迫的患者，可考虑 BPAP 治疗。
此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。
动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血 pH 值< 7.35），高碳酸血症（Paco2 > 45 mm Hg），低氧血症（Pao/Fio2<200）等。
多个随机对照试验已经证明：（1）BPAP 可使慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益；（2）BPAP 和 CPAP 都可以使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益；（3）BPAP 对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；（4）BPAP 有助于 COPD 患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。
无创正压通气急诊临床实践专家共识要点
无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）作为一种急诊治疗方法，已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。
急诊临床实践专家已达成一致，以下是无创正压通气急诊临床实践的要点：1.适应症：NIPPV适用于急性呼吸衰竭，主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。
对于合适的患者，NIPPV可提供呼吸支持，并减少需氧量、降低气管插管的需要。
2.选择合适的接口：NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。
选择合适的接口是确保有效果的关键。
接口应该与患者的脸部形态相匹配，并确保适当的密封，以减少漏气。
3. 呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）的控制：PEEP可以改善肺泡塌陷，增加肺复张，并提高氧合。
然而，过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度，因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。
4. 控制通气压力（Pressure Control Ventilation, PCV）与同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）的选择：PCV适用于呼吸减弱或无力的患者，而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。
5. 双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP）与连续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的选择：BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异，适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。
CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力，适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。
6.注意并发症：NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。
无创正压通气的临床应用专家讲座
无创正压通气的临床应用专家讲座
第5页
无创通气历史
• 回顾机械通气历史，其过程是从有创到 无创(体外负压箱式呼吸机)再回到有刨， 最终进入有创与无创(N1PPV)共存时代。 有创与无创通气各有其不一样适应证， 二者关系是互补而不是对立，所以也不 存在孰优孰劣问题。
无创正压通气的临床应用专家讲座
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注意方面
1 . 病人教育：与插管通气不一样，需要病人合作和强 调病人舒适感，所以要向病人讲述治疗目标(缓解症状、 帮助康复)以及连接和拆除方法，指导病人有规律地放 松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也 有利于紧急情况下(如：咳嗽、吐痰或呕吐时)患者能 够快速拆除连接，提升安全性依从性。 2.试用和适应连接方法：通常轻症患者可先试用鼻罩、 鼻囊管或接口器，比较严重呼吸衰竭者多数需要面罩 通气。在吸氧状态下将面罩或接口器连接稳 固舒适后，再连接呼吸机管道。千万不能将呼吸机管 道与接口器连接后再接到病人，使病人在连接过程中 因为漏气而感到显著不适。
无创正压通气的临床应用专家讲座
第26页
NIPPV治疗COPD呼衰急性加重
• 在压力调整方面，使压力既不过低，能到达治疗作用，又 不可过高，而使患者产生不适，影响带机依从性。
• 在患者处于病变急性发作期时，其病理生理不一样于缓解 期，稳定通气应是主要处理问题，此时治疗压力应高于缓 解期水平，即初始吸气压选择应到达有效通气，缓解呼吸 肌疲劳或无力目标，要到达此目标初始吸气压应在12— 14cmH20，并在较短时间里升至16～25cmH20。患 者病情稳定好转后，可逐步下调吸气压，将血气维持在缓 解期水平状态，间断脱机。
无创正压通气临床应用专家共识
NPPV（无创正压通气）临床应用专家共识一、NPPV的总体应用指征NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。
在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下：1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。
2．有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常[pH值<7．35，PaC02>45 mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，或氧合指数<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)]。
3．排除有应用NPPV的禁忌证（1、心跳呼吸骤停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4、合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）、5、未引流的气胸；6、颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7、近期面部、颈部、口腔、咽喉、食道及胃部手术；8、上呼吸道梗阻；9、明显不合作或极度紧张；10、严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pH 值≤7.20）;11、严重感染；12、气道分泌物多或排痰障碍）。
二、NPPV在不同疾病中的应用(一)AECOPD采用动脉血pH值财患者进行分层：1、轻度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35) 是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。
2、中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35) 研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。
3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。
NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。
不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。
无创呼吸机正压通气(NIPPV)的临床应用 实用总结全
无创呼吸机正压通气(NIPPV)的临床应用实用总结—：适应症和禁忌症：适应证:轻中度呼吸衰竭及有创-无创通气序贯治疗辅助撤机(在单纯氧疗与有创通气之间提供治疗)。
应用指征应参考临床和血气指标：①神志清醒能自主清除气道分泌物，呼吸急促(频率>25次∕min辅助呼吸肌参与呼吸运动。
②血气指标:海平面室内空气动脉血氧分压(PaC)2)<60mmHg伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)>45mmHg o绝对禁忌证:心脏骤停或呼吸骤停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。
相对禁忌证:①意识障碍无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;②严重上消化道出血;④血流动力学不稳定;⑤上气道梗阻;⑥未经引流的气胸或纵隔气肿;⑦无法佩戴面罩如面部创伤或畸形;⑧不配合。
相对禁忌证应用NPPV,需综合考虑权衡利弊后再做决策,否则增加NIPPV治疗失败或可能导致损伤风险。
二：无创通气模式：常用模式有持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压(BIPAP)以及保证平均容量的压力支持(AVAPS)。
1 :CPAP:指整个呼吸周期中呼吸机持续给予同一水平正压支持,吸气时正压克服气道阻力减少呼吸肌做功;呼气时防止上气道及小气道过早陷闭增加有效通气量促进气道内C02排出并改善氧合。
同时CPAP产生胸腔正压减少回心血量(前负荷),对急性心源性K水肿综合效应是有益的,但对存在明显心排量降低者过高CPAP则可能有害。
2 :BIPAP:是时间切换-压力控制的机械通气模式,可分别调节吸气相气道正压(IPAP)和呼气相气道正压(EPAP),是CPAP扩展模式。
据吸呼相转换机制可分为自主呼吸⑸通气辅助模式、时间控制(T)模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制(S/T)模式等。
①S模式：通过超过一定阈值的吸气流速或吸气负压信号触发呼吸机，按预置的IPAP辅助通气,当气体流速或压力降到预置的阈值时,转换为呼气相按预置的EPAP通气。
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17
•t
什么是S/T模式?用于哪些病人?
Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式
• 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的 呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式
• 自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60
秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则
–Ⅰ型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O –重叠综合征患者可适当上调
.
23
呼吸频率（BPM）
• 常用设置12-18次/分，夜间呼吸不稳的患者可
适当提高。
•P
吸气时间比值（I/T%）
• 备用参数，一般设置在33%-40%
.
•t
24
压力上升时间参数调节（ISLOP）
• 触发吸气后压力达到目标压力的速度 • 克服气道阻力，减少患者吸气做功及CO2产生量，增加VT • 常用设置50-100ms
提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸
气时间
•P
• 相当于PSV+PEEP/CPAP
• 用于自主呼吸良好的病人
.
•t
16
什么是T模式?用于哪些病人?
Timed时间控制模式 • 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机
完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti • 相当于PCV-C • 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人
• PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留 病人使用效果最佳。
.
12
无创通气对呼吸机的选择
.
13
无创呼吸机选择(基本要求）：
一、操作简单 二、人机同步
高漏气、高压力、高频率时同步 三、功能模式齐全
CPAP、S、ST、T、APCV
四、性能强大
压力上 升时间 最大漏气补偿60 最大流速
五、监测内容齐全—压力波形
.
14
无创吸机的通气模式
• S：自主呼吸模式 • T：时间控制模式 • S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 • CPAP：持续气道正压通气模式 • APCV：辅助压力控制模式
.
15
什么是S模式?用于哪些病人?
Spontaneous自主呼吸模式
• 病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅
.
2
NPPV适用场所
.
3 返回
病人的教育
讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）、克服紧张心理；
连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮
助患者正确区分和客观评价所出现的症状；
NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施,如鼻/面罩可能使面部
有不适感,使用鼻罩时要闭口呼吸以及注意咳痰和减少漏气等；
呼吸机稍微辅助的病人
•P
.
20
•t
初使参数设置
从CPAP（4~5 cm H2O）或低压力水平（吸气压：6~8 cm H2O﹑ 呼气压：4 cm H2O）开始，经过5~20 min逐渐增加到合适的治疗水 平（如上述）。整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随 时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气 量和改善动脉血气为目标。
.
21
吸气相气道正压（IPAP）
• 大小主要和潮气量、血氧、患者舒适度相关 • 为了获得更好的人机械协调性，初始值6-8cmH2O • 经过5-20分钟逐步增加至合适的水平 • 最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力
而引起胃肠胀气
.
22
呼气相气道正压（EPAP）
• 初始值4cmH2O • PEEP效应
•t
•压力上升时间
.
25
压力上升时间对人机协调的影响
•流 速 •气道压力
•食道内压 •潮 气 量
•压力上升时间逐渐变短
•Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and Application
一体化漏气口漏气量与压力的关系
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10
70
60
• 平台型呼吸阀漏气恒定
50
漏气量（L/min)
40
30
20
10
4
6
8
10
12 14 16 18 20
气道压力(cmH2O)
.
11
漏气接头的漏气量
• 一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需 再接一次性漏气接头或静音漏气接头
为S工作模式，相反为T模式 •P
• 相当于PSV+PEEP/PCV-C
• 使用最普遍，用于各种病人 .
18
•t
什么是APCV模式?用于哪些病人?
APCV辅助压力控制模式 • 病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提供
IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当 病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式 • 相当与PCV-A/C • 主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人
.
6
鼻面罩的选择
鼻罩
口鼻罩
• 死腔小，舒适性较高 • 张口呼吸病人需配合下颌带
一起应用
.
• 死腔较大，舒适性稍差 • 张口呼吸病人首选
7
•漏气接头
--面罩/管路自带漏气口 --单独外接漏气口
.
8
呼气装置
对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的
.
9
漏气接头的漏气量
• 漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加
•P
•吸气时间为机控
.
19
•t
什么是CPAP模式?用于哪些病人?
• Continueous Positiபைடு நூலகம்e Airway Pressure • 持续气道正压通气 • 病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相
同的压力，帮助病人打开气道 • 主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需
指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；
鼓励主动排痰和指导吐痰的方法；
嘱咐患者（或家人）有不适时及时. 通知医务人员等
4
体位 (患者舒适或头高30度以上）
.
5
试用和适应连接方法
• 轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸 衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差, 主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。 建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予 CPAP 4~5 cm H2O）
无创正压通气临床应用的 专家共识
中华医学会呼吸病学分会呼吸生理与重症监护学组 2011年
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1
选择治疗场所和监护的强度
• 人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症， 禁忌症，操作，监护等
• 场地（ICU，普通病房，人员/病人比例） • 设备（呼吸机及配件） • 监护和紧急插管的条件