无创正压通气临床运用新进展
无创人工通气的临床应用与研究进展(陈荣昌)
无创性人工通气的临床应用进展广州呼吸疾病研究所陈荣昌人工呼吸机应用于临床，已有60多年的历史，已成为治疗各种类型的呼吸衰竭的重要手段。
最早应用的呼吸机是“铁肺”－一种胸外负压型呼吸机。
50年代的中后期，随着正压呼吸机的发展和技术上的完善，以及气管插管或气管切开治疗呼吸衰竭的经验的积累，正压通气逐渐成为临床上最常用的呼吸机。
有创正压通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭的标准的常规治疗。
其疗效确切可靠，而且可通过人工气道清除气道分泌物，挽救了许多严重呼吸衰竭的患者。
人工通气的主要目的可归纳如下：(1)维持合适的通气量;(2)使呼吸肌肉休息,降低呼吸能耗;(3)改善肺的氧合功能,纠正低氧血症;(4)维护心血管功能的稳定。
然而, 有创人工通气需要气管插管或气管切开,给病人带来一定的痛苦，包括有局部不适，语言障碍，吞咽困难和活动受限等，亦会引起多种并发症，如气管损伤，院内获得性肺炎等。
而且气管插管或切开的过程本身有一定的创伤性，有引起呼吸心跳骤停的报道。
因此，临床上常常等到呼吸衰竭发展到极严重，已危及生命时才考虑进行有创人工通气。
而且，气管插管的指征目前尚无统一的标准，不同医院之间有较明显的区别，有时会延误抢救的时机。
既然人工通气治疗呼吸衰竭的效果是明确的，可以想象，在疾病尚未发展到严重的阶段，早期应用人工通气，亦即进行预防性的治疗，则可能有更好的治疗效果。
另一方面，随着医学的发展，许多可引起慢性呼吸衰竭的疾病急性发作期治疗的成功率大大的增高，但随之而来的是呼吸机依赖的患者增多，常见的疾病是慢性阻塞性肺疾患和神经肌肉疾患。
因此临床上希望能够通过无创性人工通气的方法，在急性发作的早期应用，减少气促插管或气管切开；在慢性呼吸衰竭中减少呼吸机的依赖，提高生活的质量。
近20多年，不少医学工作者致力于探索和发展无创性人工通气的方法和设备，以减少气管插管或气管切开（尤其是长期应用）的需要以及并发症，恢复患者的语言和吞咽功能，减少患者的痛苦。
NIV
5. 有创通气撤机过程中
有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼 吸机。国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及 时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低 医疗费用。当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条 件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研 究。总之，无创正压通气手段有助于早期撤机，特别是在COPD患者中的作用已达 成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显 著作用，避免再次插管的成功率可达70%左右。但在其他原因所致的缺氧性呼吸衰 竭撤机中的意义有待于进一步验证。
新型通气模式以及智能计算机技术的应用，能够更好地协调人机关系，增加同 步性能，减少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。其中具有代表性的是:
1. 双水平气道正压通气
双水平气道正压通气(Bilevel Positive Airway Pressure，BiPAP)在一定程度上 可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时 大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。 而PSV是一种能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式，其呼吸频率、吸气时间的 长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定(见图 2)。
2. 重症支气管哮喘
严重哮喘发作时的PEEPi可达9~19cmH2O，无创正压通气加用外在PEEP可 有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩 张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创正压通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲 劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响，使萎陷的肺泡重新扩张并促进分
陈荣昌定稿无创通气在现代机械通气中的重要地位
严重哮喘发作NPPV的应用策略
无创通气的治疗目的
• NPPV治疗严重哮喘发作的目的：
增强支气管舒张作用
替代气 管插管
预防呼吸衰竭预减防少和插
治疗早期呼吸管需衰要竭
替代气管插管
辅助雾 化吸入
哮喘发作的严重程度
• 随机前瞻对照研究 • 严重哮喘急性发作 • 常规治疗 vs NPPV+常规治疗 • 主要终点： FEV1的改善、ICU时间和住院时间 • 次要终点：RR、血 pH, PaO2/FIO2, PaCO2, 吸入药物的需求
早期应用NPPV降低AECOPD插管 率
（前瞻性随机对照研究）
15.2%
4.6%
中国无创机械通气协作 组
气管插管率的分层分析
汇总分析
对照组
NPPV组 P值
15.2%(26/171) 4.7%(8/171) 0.002
分层分析
pH<7.30 26.7%(8/30) 7.0%(3/43) 0.042 pH≥7.30 12.8%(18/141) 3.9%(5/128) 0.015
量、治疗失败率
[Respir Care 2010;55(5):536–543]
病例入选和排除标准
• 入选标准：
哮喘史>1年；
医生判断为哮喘发作
RR>30次/Min,
HR>100次/Min,
SpO2% < 92% (或PaO2<60mmHg)
• 排除标准：
吸烟史>10年；
COPD
紧急气管插管指征,
低血压或心律紊乱
用PSV+PEEP
无创通气临床上的重要地位
短暂的辅助通气 早期的辅助通气 应急的通气支持 辅助呼吸机撤离 长期的机械通气
无创正压通气临床应用进展
足 ：因 “ 漏气” ，疗效不如 ＩＰ ；因涡流供气 ，不 ＰＶ
如空 氧混合 压缩气 提供 的压力 支持 水平 高 ；氧 浓度
能 改善 Ａ Ｃ Ｐ Ｅ Ｏ Ｄ患 者 病 理 生 理状 况 ，减 少 对 气 管 插 管 的需求 ，对 于需要 气管 插管 的患者也 可能 达到 类 似 有 创 通 气 的 效 果 一 。且 ｐ 不 低 于 ７２ 、 Ｈ ．５
３ １ 睡眠 呼吸暂停 综 合征 ．
用于治疗呼吸系统疾病和各种原因所致呼吸衰竭的
重要 手段 之 一 ¨ 。 因无 创 且 有 效 ，Ｎ Ｐ 越 来 越 ＰＶ
受到 人 们 的 关 注 ，也 是 目前 研 究 的 热 点 。现 将
ＮＰ Ｐ Ｖ的Ｉ 应用 作一介 绍 。 临床
ＮＰ Ｐ Ｖ治 疗 睡眠呼 吸暂 停综 合 征 原理 是 ：增 加
综 合征 的治疗 。
３． ＣｏＰＤ ２
ＮＰ Ｐ Ｖ具 有 以下 优 点 ：① 痛 苦 小 ，应 用 灵 活 ；
②可间断或持续应用 ；③避免人工气道所致的呼吸 机相关 性肺 炎等 。但 同时具有 以下 缺点 ：①缺乏 气 道保护 能力 ，不 宜用 于痰多且 排痰 有 障碍 者 ；② 意
３２ ２
新 医学 ２ １ ００年 ５月 第 ４ 卷 第 ５期 １
新 技 术 与 临床
无 创正 压通 气 临床 应 用进展
河 南省 人 民 医院呼吸科 河南省睡 眠呼吸 障碍诊 疗 中心 （５０ ３ ４０ ０ ）
马利 军 赵 丽敏
［ 摘
识 。
要 ］ 无 创正 压通 气 （ Ｐ Ｖ）是 一种 无 创且 有 效 的 治疗 呼 吸 系统 疾 病 和各 种 原 因所 致 呼 ＮＰ
３ ＮＰ Ｖ 在 临床 中的应 用 回顾 Ｐ
无创正压通气的临床应用
无创正压通气的临床应用来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心、纽约长老会医院的Christopher 博士等，对无创正压通气相关临床应用进行了总结，重点讨论了 NPPV 在急性呼吸衰竭治疗中的应用，发表在 NEJM 上。
概述对无创正压通气（NPPV）的研究始于 20 世纪 30 年代，目前常被用于急性和慢性呼吸衰竭的治疗。
在某些患者人群，NPPV 可提供机械通气获益，且不带来插管相关的风险。
所有实施 NPPV 的医疗保健人员，都必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。
无创正压通气（NPPV）通常情况下指的是双水平气道正压通气（BPAP）。
在 BPAP 期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者提供增加潮气量，并进而增加其通气量的外部支持。
潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。
另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。
在 CPAP 期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供一个恒定的气道压力。
但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。
适应症对于呼吸窘迫的患者，可考虑 BPAP 治疗。
此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。
动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血 pH 值< 7.35），高碳酸血症（Paco2 > 45 mm Hg），低氧血症（Pao/Fio2<200）等。
多个随机对照试验已经证明：（1）BPAP 可使慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益；（2）BPAP 和 CPAP 都可以使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益；（3）BPAP 对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；（4）BPAP 有助于 COPD 患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。
无创正压通气对急诊重症支气管哮喘并发呼吸衰竭患者的临床效果
无创正压通气对急诊重症支气管哮喘并发呼吸衰竭患者的临床效果摘要：目的：分析对急诊重症支气管哮喘并发呼吸衰竭患者提供无创正压通气治疗的临床意义。
方法：实验时间制定为2021年12月至2023年12月，实验样本制定为急诊重症支气管哮喘并发呼吸衰竭患者（n=68），分为研究组、常规组（方法：电脑抽号法），各34例，前组为无创正压通气治疗，后组为常规治疗，对比两组不同。
结果：研究组患者的症状消失时间更短，患者的不良反应发生率更低，患者的生活质量、血气指标改善效果更佳（p＜0.05）。
结论：对急诊重症支气管哮喘并发呼吸衰竭患者提供无创正压通气治疗的效果更理想。
关键词：无创正压通气治疗；急诊重症支气管哮喘；呼吸衰竭；临床效果重症支气管哮喘并发呼吸衰竭是急诊收治的患者中较为多见的疾病类型，这种疾病在临床上具有病情危重、患病率高、死亡率高等特点，患者在临床上主要表现为黏膜水肿等症状，并伴随低氧血症等表现，因此需要尽早为患者提供治疗，避免对患者的肺部组织造成损害[1]。
常规治疗在临床既往应用中发现，该措施极易引起呼吸阻塞等并发症，加重患者的病情发展。
无创正压通气治疗有利于降低患者呼吸机耗氧量，并降低肺泡压力，改善患者的缺氧、缺血的症状，同时还可以一定程度内使患者的呼吸道组织保持通畅，促进患者体内二氧化碳排出，改善患者的临床症状[2]。
因此，本文深入研究无创正压通气治疗的临床意义。
现做出如下报告。
1、资料与方法1.1一般资料收录68例急诊重症支气管哮喘并发呼吸衰竭患者（时间：2021年12月至2023年12月），电脑抽号法分2组，各34例，研究组：男/女：17/17；年龄：29岁～70岁；均值（52.36±4.58）岁。
常规组：男/女：18/16；年龄：30~69岁，均值（52.33±4.08）岁。
两组患者资料对比无意义（p＞0.05）。
1.2方法1.2.1常规治疗为患者提供常规抗感染治疗并配合祛痰治疗等，同时加以缓解痉挛治疗、纠正水电解质、酸碱平衡等。
无创正压通气急诊临床实践专家共识要点
无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）作为一种急诊治疗方法，已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。
急诊临床实践专家已达成一致，以下是无创正压通气急诊临床实践的要点：1.适应症：NIPPV适用于急性呼吸衰竭，主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。
对于合适的患者，NIPPV可提供呼吸支持，并减少需氧量、降低气管插管的需要。
2.选择合适的接口：NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。
选择合适的接口是确保有效果的关键。
接口应该与患者的脸部形态相匹配，并确保适当的密封，以减少漏气。
3. 呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）的控制：PEEP可以改善肺泡塌陷，增加肺复张，并提高氧合。
然而，过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度，因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。
4. 控制通气压力（Pressure Control Ventilation, PCV）与同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）的选择：PCV适用于呼吸减弱或无力的患者，而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。
5. 双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP）与连续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的选择：BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异，适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。
CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力，适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。
6.注意并发症：NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。
新生儿无创持续气道正压通气致鼻损伤的研究进展
新生儿无创持续气道正压通气致鼻损伤的研究进展【摘要】新生儿无创持续气道正压通气是在新生儿自主呼吸条件下经鼻塞或面罩等方式提供一定的压力水平，使整个呼吸周期内气道均高于大气压的通气方式。
与此同时，因新生儿鼻部皮肤的成熟度较低，新生儿的鼻腔组织结构的发育也不够成熟，无创持续气道正压通气则容易造成鼻中隔压力性损伤，统计表明，新生儿无创持续气道正压通气期间发生鼻损伤的概率大约为40.0%，包括鼻部皮肤破损、鼻小柱坏死、鼻变形等，通过加强鼻损伤的防护可有效保障新生儿无创持续气道正压通气的顺利开展。
【关键词】新生儿；无创持续气道正压通气；鼻损伤；研究进展无创持续正压通气是临床治疗重症急性心力衰竭等多种危急重症的常用方式，可迅速改善患者的临床症状，与此同时，无创持续正压通气的使用也容易引起多种并发症，例如在新生儿中由于患儿自主意识差，不断的动弹，加上新生儿的皮肤稚嫩，容易发生鼻损伤[1]。
为此，本文就新生儿无创持续气道正压通气致鼻损伤的研究进展进行了临床研究，现报告如下。
1新生儿鼻损伤发生的临床特点如今，在多种新生儿呼吸疾病的治疗中，无创持续正压通气是较为常用的方式，因无创持续正压通气广泛应用而引发的鼻损伤案例也不断增多[2]。
通常情况下，临床应用无创持续正压通气治疗术有鼻罩和鼻塞两种方式，应用鼻塞容易损伤新生儿的鼻小柱、鼻翼、鼻中隔位置，患儿的症状则主要为鼻中隔黏膜潮红、坏死、溃疡，损伤程度较重的患儿则会出现鼻腔不对称、鼻梁压缩、朝天鼻、鼻中隔横断，采用鼻罩治疗则容易损伤到鼻周部、鼻中隔[3]。
一般情况下，鼻损伤主要发生于无创持续正压通气的6天内，平均间隔时间为（4.35±0.48）d[4]，一旦患儿发生鼻损伤，便可能造成瘢痕组织形成、鼻翼软骨塌陷，最终需要通过整形手术才能矫正。
2新生儿鼻损伤发生的影响因素2.1 医疗器械相关压力性损伤该类损伤主要是因为无创正压通气器械造成的压力性损伤，损伤状况与器械的外形相同，造成该类损伤的原因主要为无创正压通气时间较长，将无创正压通气应用于新生儿治疗中时因管道的重力牵拉效果导致了其鼻部的压力平衡状态被打破，从而造成了一侧鼻部皮肤受压、变形等损伤，在患儿哭闹时其口腔打开会导致压力从口腔泄露[5]。
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---王辰, 商鸣宇. 中华结核和呼吸杂志, 2000, (4):212-216.
无创正压通气临床运用新进展
以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械 通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随 机对照研究
目的：明确以肺部感染控制(PIC)窗为切换点实施序贯通气策 略在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)并呼吸衰竭治疗 中的作用.
Ventilator Associated Pneumonia，VAP ICU内VAP所致病死率为30% 免疫抑制患者发生VAP后病死率高达100%
无创正压通气临床运用新进展
有创-无创序贯通气
有创 通气
单纯
氧疗
无创 通气
NPPV作为过渡性或降低强度的辅助通气方法，可帮助实现
提早撤机拔管并减少撤机失败率。
无创正压通气临床运用新进展
无创通气辅助早期撤机的临床研究
对撤机成功率的影响
可改善成功率，但未进行亚组分析，需要进一步研究证实有效性
对重插管率的影响
没有改善重插管率
对病死率的影响
具有改善病死率的趋势，但亚组分析显示仅对COPD改善明显
对VAP及其他并发症的影响
可降低VAP及其他并发症的发生几率，降低医疗费用
无创正压通气临床运用新进展
以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械 通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随 机对照研究
结论：以PIC窗为切换点实施序贯通气策略可缩短有创通气时间,显著 改善AECOPD合并呼吸衰竭患者的预后.
-有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组. [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):14-18.
184(6): 672-679.
无创正压通气临床运用新进展
无创通气辅助早期撤机的临床研究
-Zhu F, Liu Z L, Long X, et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on weaning success in patients receiving invasive mechanical ventilation: a meta-analysis[J]. 中华医学杂志（英文版）, 2013, 126(7):1337-1343.
-Zhu F, Liu Z L, Long X, et al. Effect of noninvasive positive pressure ventilation on weaning success in patients receiving invasive mechanical ventilation: a metaanalysis[J]. 中华医学杂志（英文版）, 2013, 126(7):1337-1343.
方法：12家医院的内科或呼吸重症监护病房参加本项研究. 因支气管-肺部感染致AECOPD并严重呼吸衰竭行有创通气, 治疗后出现PIC窗的患者入选,随机分为有创-无创序贯通气组 和常规通气组
-有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组. [J]. 中华结核和呼吸杂 志, 2006, 29(1):14-18.
--罗群, 陈荣昌. 无创正压通气临床应用专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,
2009, (2):86-98.
无创正压通气临床运用新进展
有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻 塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的研究
22例COPD需要有创通气患者，分为序贯组及对照组。 两组均使用SIMV+PSV支持。 序贯组患者在肺部感染明显控制后，予拔出气管插管，改
排除无创通气，撤机前死亡患者、转出患者及意外拔管患者，
简合单 并撤 慢机 性比 呼率 吸： 衰1竭5时2/撤25机7=难59度.1增%无创加正，压P通<气0.临0床5 运用新进展 --Eur Respir J 2010; 35: 88–94
有创通气的不良反应
Ventilator-induced Diaphragmatic Dysfunction，VIDD 机械通气本身可引起膈肌萎缩 强制通气可导致VIDD快速形成
无创正压通气临床运用新进展
以肺部感染控制窗为切换点行有创与无创序贯机械 通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的随 机对照研究
运用指征
患者在COPD急性发作前生活基本可以自理 感染是AECOPD的原因 经过治疗后肺部感染得到有效控制 全身的一般状态比较好，神智清晰 痰液不多和气道清除能力较好 需要的通气参数：吸入氧浓度<40%、压力支持<12 cm H2O（1 cm H2O= 0.098 kPa）、SIMV频率<12次/min
与有创撤机方法及拔管后氧疗相比，NIV并没有改善慢性高碳酸血症困难撤机患者（第一次SBT失败）的7
日内重插管率，但可降低有创机械通气持续时间及拔管后出现急性呼吸衰竭的机率。
-Girault C, Bubenheim M, Abroug F, et al. American journal of respiratory and critical care medicine, 2011,
-有创-无创序贯机械通气多中心研究协作组. [J]. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(1):14-18.
无创正压通气临床运用新进展
•13个法国和突尼斯的ICU •MV时间>24小时且通过 撤机筛查 •不耐受5min～2hSBT试 验
-Girault C, Bubenheim M, Abroug F, et al. American journal of respiratory and critical care medicine, 2011, 1无8创4正(6压):通6气7临2床-6运7用9新. 进展
无创正压通气临床运用新进 展
NIV临床运用的进展
撤机辅助 支气管净化治疗 纤维支气管镜/插管辅助
无创正压通气临床运用新进展
撤机辅助
气插： 有创-无创序贯 拔管后呼吸衰竭
气切： 撤机困难患者的辅助
无创正压通tcome of weaning from mechanical ventilation according to new categories