无创正压通气临床应用进展
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无创正压通气治疗COPD并呼吸衰竭的研究进展
应用逐渐增加 。
１ Ｎ Ｉ Ｐ Ｐ Ｖ 的 机 制 ＮＩ Ｐ Ｐ Ｖ治疗 Ｃ ＯＰ Ｄ 呼 吸 衰 竭 的 机 制 目前 还 不 十分 清 楚 ， 减 轻 呼 吸 肌 负 荷 是 ＮＩ Ｐ Ｐ Ｖ 的关 键 ， 呼 吸 肌 疲 劳 主要 是 由气 道 阻力 增 高 和 内源 性 呼 吸 末 正 压 （ Ｐ Ｅ Ｅ Ｐ ｉ ） 的影 响 ， 使 呼 吸 功 耗 增 加 所 致 。ＮＩ Ｐ Ｐ Ｖ一方面通过正压 （ Ｐ Ｓ Ｖ） 帮 助病 人 克 服 气 道 阻 力 ，另
全科护理 ２ ０ １ ３ 年 ３月 第 １ １ 卷 第 ３期 下 旬 版 （ 总第 ２ ８ ２期 ）
・８ ４ ３・
综
谑
无创 正压 通 气 治 疗 Ｃ ＯＰ Ｄ 并 呼 吸 衰 竭 的 研 究 进 展
马 娟珍 ， 程 青虹
摘要 ： 本 文 就 无创 正 压 通 气 （ ＮＩ Ｐ Ｐ Ｖ） 合 并呼吸衰竭的机制 、 适 应证 、 禁 忌证 进 行 综 述 ， 并分 析 了 ＮＩ Ｐ Ｐ Ｖ 与预 后 的 关 系。
意 识 障碍 的病 人 在 最 初 亦 可 小 心 地 应 用 ＮＩ Ｐ Ｐ Ｖ。 植 荣 昌 等 嗍
认为 ， 单 纯 依 据 动 脉 血 气 分 析 来 判 断 是 否 适 合 使 用 ＮＩ Ｐ Ｐ Ｖ 治 疗 是不合理 的， 需 要 进 一 步 探 索 综 合 的评 估 指 标 ， 包 括 感 染 的 严 重 程度 、 痰液分泌量和排痰能力 、 多器 官 功 能损 害 等 。Ｃ ｏ ｎ ｆ ａ ｌ ｏ ｎ ｉ ｅ ｆ ｉ 等［ 发 现 Ｇ ｌ ａ ｓ ｇ ｏ ｗ评 分 ＜ １ １ 分， Ａ Ｐ Ａ ＣＨＥＩ Ｉ ＞２ ９ 分， 呼 吸 频 率≥３ ０ ／ ｍｉ ｎ ， 以及 ｐ Ｈ＜ ７ ． ２ ５ ， 预 测危 险性 达 ７ ｏ ， 治疗 ２ ｈ后 若ｐ Ｈｉ ７ ． ２ ５ ， 危险性显著提 高 （ ＞９ ０ ） ， 治 疗 前 估 测 失 败 可 能 性＞５ ０ ， 其敏感率及特异率分别为 ３ ３ 及 ９ ６ ． ７ ， 于治疗 ２ ｈ
无创人工通气的临床应用与研究进展(陈荣昌)
无创性人工通气的临床应用进展广州呼吸疾病研究所陈荣昌人工呼吸机应用于临床，已有60多年的历史，已成为治疗各种类型的呼吸衰竭的重要手段。
最早应用的呼吸机是“铁肺”－一种胸外负压型呼吸机。
50年代的中后期，随着正压呼吸机的发展和技术上的完善，以及气管插管或气管切开治疗呼吸衰竭的经验的积累，正压通气逐渐成为临床上最常用的呼吸机。
有创正压通气是目前治疗或抢救严重呼吸衰竭的标准的常规治疗。
其疗效确切可靠，而且可通过人工气道清除气道分泌物，挽救了许多严重呼吸衰竭的患者。
人工通气的主要目的可归纳如下：(1)维持合适的通气量;(2)使呼吸肌肉休息,降低呼吸能耗;(3)改善肺的氧合功能,纠正低氧血症;(4)维护心血管功能的稳定。
然而, 有创人工通气需要气管插管或气管切开,给病人带来一定的痛苦，包括有局部不适，语言障碍，吞咽困难和活动受限等，亦会引起多种并发症，如气管损伤，院内获得性肺炎等。
而且气管插管或切开的过程本身有一定的创伤性，有引起呼吸心跳骤停的报道。
因此，临床上常常等到呼吸衰竭发展到极严重，已危及生命时才考虑进行有创人工通气。
而且，气管插管的指征目前尚无统一的标准，不同医院之间有较明显的区别，有时会延误抢救的时机。
既然人工通气治疗呼吸衰竭的效果是明确的，可以想象，在疾病尚未发展到严重的阶段，早期应用人工通气，亦即进行预防性的治疗，则可能有更好的治疗效果。
另一方面，随着医学的发展，许多可引起慢性呼吸衰竭的疾病急性发作期治疗的成功率大大的增高，但随之而来的是呼吸机依赖的患者增多，常见的疾病是慢性阻塞性肺疾患和神经肌肉疾患。
因此临床上希望能够通过无创性人工通气的方法，在急性发作的早期应用，减少气促插管或气管切开；在慢性呼吸衰竭中减少呼吸机的依赖，提高生活的质量。
近20多年，不少医学工作者致力于探索和发展无创性人工通气的方法和设备，以减少气管插管或气管切开（尤其是长期应用）的需要以及并发症，恢复患者的语言和吞咽功能，减少患者的痛苦。
NIV
5. 有创通气撤机过程中
有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼 吸机。国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及 时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低 医疗费用。当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条 件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研 究。总之，无创正压通气手段有助于早期撤机，特别是在COPD患者中的作用已达 成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显 著作用，避免再次插管的成功率可达70%左右。但在其他原因所致的缺氧性呼吸衰 竭撤机中的意义有待于进一步验证。
新型通气模式以及智能计算机技术的应用，能够更好地协调人机关系，增加同 步性能，减少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。其中具有代表性的是:
1. 双水平气道正压通气
双水平气道正压通气(Bilevel Positive Airway Pressure，BiPAP)在一定程度上 可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时 大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。 而PSV是一种能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式，其呼吸频率、吸气时间的 长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定(见图 2)。
2. 重症支气管哮喘
严重哮喘发作时的PEEPi可达9~19cmH2O，无创正压通气加用外在PEEP可 有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩 张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创正压通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲 劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响，使萎陷的肺泡重新扩张并促进分
无创正压通气治疗急性心肌梗死并发急性肺水肿的研究进展
的后 负 荷 显 著 增 加 。 左 心 室 的 后 负 荷 为 压 力 （ 腔 内压 ）之 差 。 由于 收 缩 期 左 心 胸
ＮＰ Ｖ 不 仅 可 以改 善 患 者 的肺 水 肿 和 气 甚 至 更 低 。 胸 腔 压 力 的 显 著 下 降 ， ＩＰ ） 不
２ ＮＰ Ｖ 的定 义 、 类 Ｐ 分
实用 老 年 医 学 ２ １ ０ ０年 ８月 第 ２ ４卷 第 ４期
篱ｊ 臻 一 ｜
Ｐａｔ ｅｉｔ， ｕｕｔ ０ ０ Ｖ １２ ， ｏ４ ｒｃ Ｇ ｒ ｒＡ ｇｓ２ １ ， ｏ．４ Ｎ ． ａ
３５ ３
・ 瘪
罄 １ ． 。
无 创 正 压 通 气 治 疗 急 性心 肌 梗 死 并 发 急 性肺 水 肿 的 研 究 进 展
可产 生 致命 性 的 呼 吸衰 枢 ， 呼 吸加 快 、 深 ， 使 加 吸气 时 胸 腔 压 力 大 如此恶性 循 环 ，
幅度 下 降 ， 从 正 常 呼 吸 时 的 一５ｍ Ｈ 竭 和 心 功 能不 全 。 可 ｍ ｇ
（ ｍ ｇ ０１３ｋ ａ 下降 至 一２ ｍＨ ， １ Ｈ ： ．３ Ｐ ） ｍ ０ ｉ ｇ 仅可 以进 一 步 加 重肺 水 肿 ， 使左 心 室 也
肺水肿病人病情危 重 ， 病死 率高 ， 传统 的
药 物 治 疗 往 往 效 果 不 佳 。 以往 认 为 急 性 心肌梗死是 机 械 通气 的相对 禁 忌 证 ， 近 年来 ， 随着 机 械 通 气 技 术 的 不 断 发 展 以
分 向肺 间质 和肺 泡 移 动 ， 促使 并 加 重 肺 水肿 。进 一步 使 通 气与 血 流 比例 失 调 ， 碍， 氧分压 （ ａ 显 著下降 。 ＰＯ ） 低氧血症 和肺 容 量减少 刺激 呼吸 中
ＮＰ Ｖ 不 仅 可 以改 善 患 者 的肺 水 肿 和 气 甚 至 更 低 。 胸 腔 压 力 的 显 著 下 降 ， ＩＰ ） 不
２ ＮＰ Ｖ 的定 义 、 类 Ｐ 分
实用 老 年 医 学 ２ １ ０ ０年 ８月 第 ２ ４卷 第 ４期
篱ｊ 臻 一 ｜
Ｐａｔ ｅｉｔ， ｕｕｔ ０ ０ Ｖ １２ ， ｏ４ ｒｃ Ｇ ｒ ｒＡ ｇｓ２ １ ， ｏ．４ Ｎ ． ａ
３５ ３
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罄 １ ． 。
无 创 正 压 通 气 治 疗 急 性心 肌 梗 死 并 发 急 性肺 水 肿 的 研 究 进 展
可产 生 致命 性 的 呼 吸衰 枢 ， 呼 吸加 快 、 深 ， 使 加 吸气 时 胸 腔 压 力 大 如此恶性 循 环 ，
幅度 下 降 ， 从 正 常 呼 吸 时 的 一５ｍ Ｈ 竭 和 心 功 能不 全 。 可 ｍ ｇ
（ ｍ ｇ ０１３ｋ ａ 下降 至 一２ ｍＨ ， １ Ｈ ： ．３ Ｐ ） ｍ ０ ｉ ｇ 仅可 以进 一 步 加 重肺 水 肿 ， 使左 心 室 也
肺水肿病人病情危 重 ， 病死 率高 ， 传统 的
药 物 治 疗 往 往 效 果 不 佳 。 以往 认 为 急 性 心肌梗死是 机 械 通气 的相对 禁 忌 证 ， 近 年来 ， 随着 机 械 通 气 技 术 的 不 断 发 展 以
分 向肺 间质 和肺 泡 移 动 ， 促使 并 加 重 肺 水肿 。进 一步 使 通 气与 血 流 比例 失 调 ， 碍， 氧分压 （ ａ 显 著下降 。 ＰＯ ） 低氧血症 和肺 容 量减少 刺激 呼吸 中
无创正压通气临床应用进展
足 ：因 “ 漏气” ，疗效不如 ＩＰ ；因涡流供气 ，不 ＰＶ
如空 氧混合 压缩气 提供 的压力 支持 水平 高 ；氧 浓度
能 改善 Ａ Ｃ Ｐ Ｅ Ｏ Ｄ患 者 病 理 生 理状 况 ，减 少 对 气 管 插 管 的需求 ，对 于需要 气管 插管 的患者也 可能 达到 类 似 有 创 通 气 的 效 果 一 。且 ｐ 不 低 于 ７２ 、 Ｈ ．５
３ １ 睡眠 呼吸暂停 综 合征 ．
用于治疗呼吸系统疾病和各种原因所致呼吸衰竭的
重要 手段 之 一 ¨ 。 因无 创 且 有 效 ，Ｎ Ｐ 越 来 越 ＰＶ
受到 人 们 的 关 注 ，也 是 目前 研 究 的 热 点 。现 将
ＮＰ Ｐ Ｖ的Ｉ 应用 作一介 绍 。 临床
ＮＰ Ｐ Ｖ治 疗 睡眠呼 吸暂 停综 合 征 原理 是 ：增 加
综 合征 的治疗 。
３． ＣｏＰＤ ２
ＮＰ Ｐ Ｖ具 有 以下 优 点 ：① 痛 苦 小 ，应 用 灵 活 ；
②可间断或持续应用 ；③避免人工气道所致的呼吸 机相关 性肺 炎等 。但 同时具有 以下 缺点 ：①缺乏 气 道保护 能力 ，不 宜用 于痰多且 排痰 有 障碍 者 ；② 意
３２ ２
新 医学 ２ １ ００年 ５月 第 ４ 卷 第 ５期 １
新 技 术 与 临床
无 创正 压通 气 临床 应 用进展
河 南省 人 民 医院呼吸科 河南省睡 眠呼吸 障碍诊 疗 中心 （５０ ３ ４０ ０ ）
马利 军 赵 丽敏
［ 摘
识 。
要 ］ 无 创正 压通 气 （ Ｐ Ｖ）是 一种 无 创且 有 效 的 治疗 呼 吸 系统 疾 病 和各 种 原 因所 致 呼 ＮＰ
３ ＮＰ Ｖ 在 临床 中的应 用 回顾 Ｐ
无创正压通气的临床应用
无创正压通气的临床应用来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心、纽约长老会医院的Christopher 博士等，对无创正压通气相关临床应用进行了总结，重点讨论了 NPPV 在急性呼吸衰竭治疗中的应用，发表在 NEJM 上。
概述对无创正压通气（NPPV）的研究始于 20 世纪 30 年代，目前常被用于急性和慢性呼吸衰竭的治疗。
在某些患者人群，NPPV 可提供机械通气获益，且不带来插管相关的风险。
所有实施 NPPV 的医疗保健人员，都必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。
无创正压通气（NPPV）通常情况下指的是双水平气道正压通气（BPAP）。
在 BPAP 期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者提供增加潮气量，并进而增加其通气量的外部支持。
潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。
另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。
在 CPAP 期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供一个恒定的气道压力。
但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。
适应症对于呼吸窘迫的患者，可考虑 BPAP 治疗。
此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。
动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血 pH 值< 7.35），高碳酸血症（Paco2 > 45 mm Hg），低氧血症（Pao/Fio2<200）等。
多个随机对照试验已经证明：（1）BPAP 可使慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益；（2）BPAP 和 CPAP 都可以使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益；（3）BPAP 对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；（4）BPAP 有助于 COPD 患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。
新生儿无创通气进展PPT课件
何种n CPAP系统好？
是IFD在降低呼吸频率、氧浓度和，呼吸功上 优于其他CPAP装置
提供CPAP的系统并不重要，但应使用比较短 的双鼻孔鼻塞/面罩CPAP
8
nCPAP的最佳水平？
CPAP压力至少6cmH2O（A），CPAP水平应 根据临床、氧合及灌注情况个体化处理（D）
CPAP的压力一般设置在4-10cmH2O，压力的 设置主要根据临床医师对CPAP掌握的熟练程 度以及患儿肺扩张程度和临床状况
失败率
12
nCPAP应用尚需回答的基本问 题
不同胎龄、不同出生体重早产儿拔管后使用 CPAP的益处尚需进一步评价
理想的nCPAP水平及方法尚需进一步评价 早期使用CPAP者远期肺部和神经发育的预后
需进一步研究 使用CPAP时可接受的pH、PaO2、PaCO2的
范围？
13
经鼻间歇正压通气
Neonatal nasal intermittent Positive Pressure ventilation
英国NICU中NIPPV应用情况 48%NICU应用NIPPV 72%使用同步装置 80%把NIPPV作为CPAP失败的抢救性治疗 59%作为撤机后常规使用 10%作为初始治疗方式
Arch Dis Child Fetal Neonatal 2008；63（2） ：F148-50
15
提供NIPPV模式的设备
6
nCPAP注意事项
经气管插管CPAP不推荐使用，特别是早产儿 ，因产生较高气道阻力而增加呼吸功
产房内极早产儿，若心率小于100次/分，或自 主呼吸功能不足，或有明显呼吸困难，不及 CPAP
CPAP联合PS是RDS更优化管理方案 CPAP可吞入较多空气，导致胃扩张，但不能
无创正压通气在临床的广泛用途
扩张 ， 防止细支气管 陷闭 ， 气道阻力 ， 降低 减少呼 吸能量消耗 ， 从而使呼吸肌得 以休 息 ， 减少 呼吸 功耗 ， 患者 轻松 呼 出气 使 体， 降低肺泡残气量 ， 使肺 泡内 ｃ 有效 排出 Ｊ Ｏ 。使用 ＢＰ Ｐ ｉＡ
作者单位 ：００ １ 天津 ， ３０ ４ 天津市 口腔医院 （ 南开大学 附属 口腔 医院）
ｆｃ ｎ ｐｏ ｉ Ｂｉ ｐ０ｐａｉ ｈｌ ｅｂｌｙｒ，ｔｄｅ ｙｆ ｏ ｓ ａｔ ｔ ｒｔ ｎ ｈｓｈｔ ｃ ０ｎ ｉ ｅｓｓ ｉ ｂ ｕｒ — ａ ｅ ｎ ｄ ｉ ａ ｕ ｄ ｌ ｅ
心衰竭 ， 由于极度肺 间质及肺 泡水肿 ， 气体 交换功 能障碍 ， 通 气／ 流比例失调及肺 内分 流等 ， 血 导致严重缺氧 。急性左心功 能衰竭一旦诊断 明确 ， 针对性 的治疗 常能迅速 改善患者 的病
［ ］ＷｉｓｎＤ Ｔ ｏ ｓＮ ， ｒｏｉ Ｐ，ｔ １Ｐｄａ ｉ ａｕｅｌｎ ｎ ９ ｌｏ Ｆ，ｈｍａ ＪＭａｋｖｚＢ ｅ ａ． ｅ ｉｒ ｃｔ ｕ ｇｉ－ ｌ ｔ ｔｃ
者 ， 症哮喘患者在治疗 过程中病 情可 以迅速 恶化 ， ｉＡ 重 ＢＰ Ｐ无 创机械通气 治疗 会有 贻误插 管 的危 险 ， 严格 掌握 适应 证 。 应 Ｎ Ｐ Ｖ不能作为常规推荐应 用于重 症哮喘 的治疗 ， 符合重 ＩＰ 对 症哮 喘的临床特点而 又出现呼吸性酸 中毒（ 至是 Ｐ Ｃ ： 甚 ａ Ｏ 正 常时 ） 的患者 多采取早插管上机 ， 病情好转及早撤机的策略 。
２ 重症支气管哮喘 支气管 哮喘是 由多种细胞 及细胞
可以改善患 者的 呼吸 困难 ， 高氧分 压 ， 提 促进 二氧 化碳 的 排
除， 随着 面罩材料 的改进 ， 无创正压通气越来越被 医生和患者
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范操作ＮＰＰＶ能保证患者从ＮＰＰＶ获得最佳呼吸支 持，从而成功实施ＮＰＰＶ辅助撤机¨引。
ＮＰＰＶ是非常有效的机械通气手段，它与传统
的机械通气相互补充。 ４．５家庭ＮＰＰＶ 综合国内外多数学者的观点，满足下列条件之
一者，均应进行家庭ＮＰＰＶ：①限制性通气不足；
（至）ＣＯＰＤ；③睡眠呼吸紊乱。另外在慢性充血性心 力衰竭、肺康复中应用长期家庭ＮＰＰＶ对患者肺功 能的康复、生活质量的改善和控制医疗费用均有意 义。常用的家庭ＮＰＰＶ模式有ＣＰＡＰ、ＢｉＰＡＰ、成
能将ＮＰＰＶ很好地应用于临床。 ３
类似有创通气的效果Ｍ Ｊ。且ｐＨ不低于７．２５、
ＰａＣ０２超过４５
ｍｍ
Ｈｇ（１
ｍｍ Ｈｇ＝０．１３３
ｋＰａ）的
ＮＰＰＶ在临床中的应用回顾
ＮＰＰＶ最早是用于睡眠呼吸暂停综合征的治
’通讯作者
ＡＥＣＯＰＤ患者在普通病房应用ＮＰＰＶ是安全可行 的。因此，ＮＰＰＶ是ＡＥＣＯＰＤ的常规治疗手段。对 于出现严重呼吸性酸中毒（ｐＨ小于７．２５）的
４
４．１
的：①改善肺泡和肺间质水肿，促进水分由肺泡区
向间质区分布；②扩张陷闭肺泡，消除分流；③增
加功能残气量和肺组织顺应性。 有研究发现，ＮＰＰＶ比强心药和利尿药作用快 且安全；比扩张血管药物安全，因扩张血管药物降 低后负荷是以降低血压为代价的，应用不当还会降 低心排血量√ｏ。 ３．４免疫抑制者呼吸衰竭 免疫抑制患者合并呼吸衰竭，常规ＩＰＰＶ治疗 效果不佳，通常死于无法控制的感染（呼吸机相 关性肺炎病死率可达１００％）及通气并发症（气压 及容积伤等）。ＮＰＰＶ较ＩＰＰＶ有一定优势：①避免
用ＮＰＰＶ治疗。开始ＮＰＰＶ的标准：＠ＡＥＣＯＰＤ患 者；②中度呼吸性酸中毒（７．２５＜ｐＨ＜７．３５）；③
有呼吸困难表现（辅助呼吸肌参与呼吸、呼吸频 率超过２５次／分）。有研究发现：早期应用ＮＰＰＶ 能改善ＡＥＣＯＰＤ患者病理生理状况，减少对气管 插管的需求，对于需要气管插管的患者也可能达到
应充分了解和掌握ＮＰＰＶ的适应证，因人而异，才
［参考文献］ ［１］ 中华医学会呼吸病学分会临床呼吸生理及ＩＣＵ学组． 无创正压通气Ｉ临床应用中的几点建议［Ｊ］．中华结核 和呼吸杂志，２００２，２５（３）：１３０－１３４． ［２］
ＮＡＶＡ Ｓ。ＣＥＲＩＡＮＡ Ｐ．Ｃａｕｓｅｓ ｏｆ ｆａｉｌｕｒｅ ｏｆ ｎｏｎｉｎｖａｓｉｖｅ
力相关的症状，至少有下列一项：①呼吸困难；②
［５］
ｍｉｎ
ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ
ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｒｅｓｐｉｒ
无创正压通气（ＮＰＰＶ）是目前在临床上较多 用于治疗呼吸系统疾病和各种原因所致呼吸衰竭的 重要手段之一¨引。因无创且有效，ＮＰＰＶ越来越 受到人们的关注，也是目前研究的热点。现将 ＮＰＰＶ的临床应用作一介绍。 ２
ＮＰＰＶ概述
ＮＰＰＶ是指无创的正压通气方法，无需建立人
２．１定义及主要模式 工气道如气管插管等的机械通气方法。ＮＰＰＶ主要 经鼻或口鼻面罩进行人机界面连接，在自主呼吸条 件下，提供一定的压力水平，以维持整个呼吸周期 均为气道正压的辅助通气方法。ＮＰＰＶ主要通气模 式有双水平正压通气（ＢｉＰＡＰ）、持续气道内正压 通气（ＣＰＡＰ）和自动调节持续气道内正压通气 （Ａｕｔｏ．ＣＰＡＰ）等多种气道内正压通气模式。 ２．２特点
识障碍无法配合者难以应用；③取痰困难。 ＮＰＰＶ相比氧疗，可增大肺容积，改善通气和 换气。相对间歇正压通气（ＩＰＰＶ），有一定的不 足：因“漏气”，疗效不如ＩＰＰＶ；因涡流供气，不 如空氧混合压缩气提供的压力支持水平高；氧浓度 不准确；目前仍不能完全替代ＩＰＰＶ。因此，我们
ＣＯＰＤ患者有两个时机行ＮＰＰＶ。 首先，当ＡＥＣＯＰＤ患者需要正压通气及不太 需要有创人工气道的保护和支持时，应考虑早期应
１
收，无明显融合斑片影（床旁摄片）；②痰量较前
明显减少，痰色转白或变浅，黏度降低在Ⅱ度以
下；③同时有以下指征中的１项：外周血白细胞计
数少于１０×１０９／Ｌ或较前下降２×１０９／Ｌ以上，体 温较前下降并低于３８℃。ＮＰＰＶ序贯通气可明显缩 短ＩＰＰＶ的时间，减少呼吸机相关性肺炎的发生， 缩短入住ＩＣＵ的时间，降低患者的病死率∞Ｊ。 ３．３心源性肺水肿 急性心源性肺水肿时，左心排血量急剧减少， 导致肺静脉压快速升高，肺血管内液体外渗至肺间 质和肺泡即形成肺水肿。心源性肺水肿时，因肺顺 应性下降，肺容积减少，ＮＰＰＶ一方面可改善气体 交换，另一方面可改善心功能。ＮＰＰＶ改善急性心 源性肺水肿患者肺气体交换是通过以下环节实现
保持上气道开放；气流刺激上气道的压力及机械感
受器，使上气道扩张肌的张力增加；消除局部组织 水肿；长期应用可提高呼吸中枢对低氧及高ＣＯ： 的敏感性，改善呼吸调节功能；增加肺活量旧Ｊ。 在治疗过程中，患者气道保持固定的治疗压力，治 疗压力能够消除患者各种体位，各个睡眠期的呼吸 暂停、低通气、打鼾和呼吸努力相关的微觉醒事件 （Ｔｈｅ
ＮＰＰＶ临床应用新进展
ＮＰＰＶ在围手术期的应用 手术前，对于ＣＯＰＤ、支气管扩张症、慢性心
功能不全、胸廓或脊柱畸形患者，以及睡眠呼吸暂 停伴高血压、肥胖并低通气综合征等患者，可行
万方数据
３２４
新医学２０１０年５月第４１卷第５期
ＮＰＰＶ治疗，ＮＰＰＶ可以改善低氧血症，增加手术
及麻醉耐受力，减少术后的并发症。 胸腹部手术后患者常易并发肺不张，肺部感染 和急性呼吸衰竭等并发症。这主要与伤Ｅｌ疼痛，手 术创伤以至不敢用力呼吸及咳嗽有关。若行 ＮＰＰＶ，可增加肺容积，防止肺不张；缓解呼吸肌 疲劳；预防术后呼吸衰竭一｝埒Ｊ。中华医学会呼吸 病分会推荐，ＮＰＰＶ可防治手术后呼吸衰竭，在 ＣＯＰＤ或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用 尤为明显（Ｂ级）。但不建议用于上呼吸道、食 管、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者一Ｊ。 ４．２拒绝行气管插管或切开者 当患者和（或）家属拒绝气管插管或切开行
患者不宜行ＮＰＰＶＨ剖。
ｈ以后，呼吸增快、浅速、轻度呼吸困难，肺
ＮＰＰＶ序贯治疗。对于这类患者应把握肺部感染控 制窗以行ＮＰＰＶ：①支气管、肺部感染较前明显吸
部可闻及湿哕音或少量干哕音；ＰａＣＯ：降低，Ｐａ０２ 尚属正常或略低于正常。而国外认为，对于急性生 理与慢性健康状况评分Ⅱ超过３５分、严重酸中毒 和低氧血症、血流动力学不稳定及休克、无创通气
气管插管；②缩短ＩＰＰＶ时间；③无呼吸机相关性
肺炎。因此，ＮＰＰＶ已成为免疫抑制患者发生急性 呼吸衰竭的首选呼吸支持手段。与高浓度氧疗相 比，ＮＰＰＶ可避免气管插管，降低感染性休克的发 生率，提高患者的生存率岗Ｊ。 现已开始将ＮＰＰＶ逐步尝试应用于辅助气管镜 检查及早期拔管，对查找免疫抑制患者严重低氧血 症的病因，缩短有创通气时间起到了重要作用一Ｊ。 ３．５急性肺损伤、ＡＲＤＳ ＮＰＰＶ可缓解呼吸肌疲劳，改善氧合状态，同 时因通气相关并发症发生率低，患者较易配合及医
端坐呼吸；③妨碍睡眠（非疼痛引起），晨起头
痛；④白天注意力不集中；⑤食欲差；⑥白天嗜
睡。并且有呼吸肌无力的证据（肺活量不高于 ８０％或最大鼻吸气压不高于４０
＝０．０９８１
ｃｍ
Ｈ：Ｏ（１
ｃｍ
Ｈ：Ｏ
ｋＰａ），有以下任何一项：①夜间氧测定
ｍｍ
有明显夜间低氧或低通气情况；②早晨耳血血气示
ＰａＣＯ：不低于５０ Ｈｇ。若患者不能耐受面罩， 因上消化道出血、呕吐等需行气管插管来处理分泌 物或保护气道，血流动力学不稳定，及治疗３０ 困难）者，应改为ＩＰＰＶ治疗一。。 ４．４辅助呼吸机撤机 早期应用ＮＰＰＶ辅助呼吸机撤机可避免再次行 气管插管，是目前最好的撤机技术。有创到无创的 序贯通气治疗可减少ＩＰＰＶ的并发症，且对各种原 因引起的慢性呼吸衰竭需长期带机者，可完全或部 分替代ＩＰＰＶ（家庭）。但撤机需个体化和把握时 机，首先，ＮＰＰＶ辅助撤机的病例应具备使用 ＮＰＰＶ的基本条件。其次，ＮＰＰＶ支持水平有限， 肺功能差需较高呼吸支持水平的患者不适合。再 次，结合所在单位ＮＰＰＶ的条件和能力具体分析， 如呼吸机本身的性能能否满足患者的通气及氧合需 求，操作者是否掌握ＮＰＰＶ应用技术及处理问题的 经验等。提前拔管，患者仍存在较明显的呼吸肌疲 劳和呼吸功能不全，ＮＰＰＶ应用时间往往较长。规
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新医学２０１０年５月第４ｌ卷第５期
新技术与Ｉ临床
无创正压通气临床应用进展
河南省人民医院呼吸科河南省睡眠呼吸障碍诊疗中心（４５０００３） 马利军赵丽敏。 ［摘要］ 识。 无创正压通气（ＮＰＰＶ）是一种无创且有效的治疗呼吸系统疾病和各种原因所致呼
吸衰竭的方法，该文主要就ＮＰＰＶ的临床应用及新进展等作一介绍，以提高同行对此方面的认 ［关键词】
ｈ后ＰａＯ：与吸入气体氧含量比值小于１４５者，不
推荐应用ＮＰＰＶ¨…。 近国际１１个学术机构的著名危重病、呼吸和 感染方面专家达成共识，指出对神志清楚且预计在
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ｈ内病情可能好转的急性肺损伤、ＡＲＤＳ患
者可考虑应用ＮＰＰＶ治疗（Ｂ类推荐）。对合并神 志障碍、低血压和气道分泌物较多的ＡＲＤＳ患者不 建议应用ＮＰＰＶ。进行无创通气后１ ｈ内应开始评 估疗效并密切随访，换气功能改善可继续实行无创 通气（换气功能改善表现：ＰａＯ：与吸入气体氧含 量比值超过２００或ＰａＯ：与吸入气体氧含量比值较 基础值改善超过１００）。若ＮＰＰＶ无法维持氧分压 与吸入气体氧含量比值不低于１５０；有癫痫发作或 精神状态恶化；无法耐受ＮＰＰＶ或分泌物量多无法 较好引流；血流动力学不稳定（收缩压低于正常 值５个百分点或心电图提示心肌缺血或心律失 常）；出现呼吸暂停者，应立即改行ＩＰＰＶ治疗【１１Ｉ。 ３．６支气管哮喘 ＮＰＰＶ通过扩张支气管，降低气道阻力；使萎 陷肺复张，促进气道分泌物的清除；抵消内源性呼 气末正压，使吸气肌休息；减少胸腔负压对血流动 力学的不良影响等方面的作用而被应用于支气管哮 喘的辅助治疗。对部分以单纯低氧血症为主的重症 哮喘患者单纯应用ＣＰＡＰ即可有效缓解呼吸肌疲 劳、改善氧合，应用ＢｉＰＡＰ治疗可以迅速缓解呼 吸窘迫状况，促进二氧化碳排出、改善呼吸功能。 ＮＰＰＶ在严重急性哮喘发作中的应用存在争论，在 没有禁忌证的前提下可以尝试应用（Ｃ级）。治疗 过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等药物治 疗。如果ＮＰＰＶ治疗后无改善，应及时气管插管进 行有创机械通气Ｈ ｏ。