病例书写规范系列之甲减
甲减诊治规范
甲状腺功能减退症诊治规范甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用减弱导致的全身代谢减低综合征。
主要分为临床甲减和亚临床甲减。
根据2010年我国十城市甲状腺疾病患病率调查，以促甲状腺激素（TSH）＞4.2mIU/L 为诊断切点，甲减的患病率为17.8%，其中亚临床甲减患病率为16.7%，临床甲减患病率为1.1%。
推荐分级一、甲减的诊断思路1、从甲状腺功能减退症诊断思路图可知：当TSH增高，FT4减低时考虑“原发性临床甲减”，而TSH增高，FT4正常时考虑“原发性亚临床甲减”。
2、关于TSH、FT4和TT4：血清TSH的检测是筛查甲状腺功能异常、原发性甲减甲状腺激素替代治疗的主要方法。
因为TSH的分泌对血清中FT4微小变化十分敏感，在发生甲减早期，FT4还未检测到异常时，TSH已经发生改变。
目前我国大多数实验室使用的是第二代和第三代TSH测定方法。
建议选择第三代的测定方法，灵敏度高。
3、TSH每天都会在均值的50%左右波动，一天中同一时段连续采集血样，TSH的变异率达40%。
TSH最低值出现在傍晚，睡眠时最高。
鉴于此，血清TSH水平在正常范围的40%～50%波动时并不能反映甲状腺功能的变化。
4、结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式；游离型甲状腺激素则是甲状腺激素的活性部分，直接反映甲状腺的功能状态，后者不受血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）浓度变化的影响。
结合型与游离型之和为总T4（TT4），而能引起血清TBG水平变化的因素可影响TT4结果，这时应着重看FT4。
5、注意排除其他非甲状腺疾病导致的TSH水平异常。
比如重危患者，尤其是接受多巴胺注射或药理剂量的糖皮质激素治疗的患者，TSH水平可低于0.1mIU/L且FT4低于正常。
二、甲减治疗的相关内容1、通常需要终身替代治疗：L-T4是原发性临床甲减主要替代治疗药物，即使症状、体征消失，也要把各个指标维持在正常范围，一般需要终身替代治疗。
关于甲状腺疾病病例的规范书写
关于甲状腺疾病病例的规范书写甲状腺疾病病例规范书写甲状腺疾病是一种常见的内分泌疾病，包括甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、甲状腺肿瘤等多种类型。
为了对甲状腺疾病进行准确的描述和记录，医学界制定了一系列规范的书写格式。
本文将介绍甲状腺疾病病例的规范书写。
一、病历基本信息每份甲状腺疾病病例报告都应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
此外，还需要记录患者的主诉和病史，包括既往病史、家族病史和过敏史等。
这些信息有助于医生全面了解患者的病情，为后续的诊断和治疗提供参考依据。
二、现病史及体格检查在甲状腺疾病病例中，详细描述患者的现病史和体格检查结果是非常重要的。
现病史部分需要包括症状的发生时间、症状的性质和表现、症状的变化趋势以及与时间或其他因素的相关性等。
体格检查应包括甲状腺的触诊、听诊、成像学检查等，以及其他可能与甲状腺疾病相关的检查。
三、辅助检查对于甲状腺疾病的诊断和治疗往往需要进行一系列辅助检查。
常见的辅助检查包括甲状腺功能检查、甲状腺超声、甲状腺扫描、血液学检查等。
在书写病例时，应详细记录患者进行的辅助检查项目及结果，并进行必要的解读和说明。
四、诊断与治疗根据患者的临床表现和辅助检查结果，医生会对甲状腺疾病进行综合分析和判断，最终做出明确的诊断。
在书写病例时，应清晰准确地列出诊断结果，并根据具体情况进行进一步的分类和描述。
同时，还需记录患者接受的治疗方案以及治疗的效果和进展情况。
五、随访和预后评估对于甲状腺疾病患者来说，随访和预后评估是非常重要的环节。
医生需要定期追踪和记录患者的就诊情况、病情变化以及治疗效果，以便根据需要进行调整和优化治疗方案。
在书写病例时，应详细描述患者的随访情况和预后评估结果，并进行适当的分析和解读。
六、讨论每份甲状腺疾病病例都应包含一个讨论部分，该部分用于医生对患者病情进行深入分析和综合评估。
医生可以根据患者的临床表现、辅助检查结果和治疗效果等方面，探讨可能的病因、发病机制和治疗策略，并提出自己的见解和建议。
甲状腺功能减退症（简称“甲减”）
甲状腺功能减退症（简称“甲减”）甲状腺功能减退症(简称“甲减”)是由于多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足，导致体内代谢活动下降的一种临床综合征。
一、临床表现：1．畏寒、软弱无力、少汗、动作缓慢、精神萎靡、疲乏少言、嗜睡、智力减退、反应迟钝、偶有精神失常，如抑郁、痴呆、木僵等。
2．体重增加、面部及四肢浮肿。
3．食欲不振，腹胀，便秘。
4．皮肤逐渐变干、粗，毛发脱落。
5．心慌、气短，偶有心前压疼痛或压迫感。
6．耳鸣，听力减退，声音低哑。
7．四肢，肩背肌肉及关节疼痛，手部精细动作不如以前灵活。
静息时手足麻木，活动后消失。
8．女性月经量增多或紊乱，部分患者可有溢乳；男性阳痿。
两性性欲都减退。
二、病因病理：中医学认为，本病的发生常与以下因素有关。
1．情志刺激：由于精神刺激，导致肝气郁结，肝郁致脾虚，则运化失常，内生湿痰；或脾虚气弱，正气亏虚，气虚无力帅血，致气虚血瘀，痰瘀互结，经络阻塞，血水不利，则见浮肿，闭经等症状。
2．饮食不当：由于饮食不当，损伤脾胃，中气不足，运化失常，饮食水谷不得运化，痰饮内生；痰湿壅盛，阻碍气机，损伤脾阳。
脾为后天之本，脾阳虚弱，日久则肾火滋养，以致脾肾双亏，则见食欲不振、畏寒肢冷、嗜睡懒动、全身浮肿等症状。
3．外邪侵袭：多见风热毒邪，从口鼻入侵，毒邪结聚于颈前，则见咽部及颈前肿、痛；若过用寒凉之物，内伤阳气，虽颈部热毒祛除，疼痛消失，但可见发音低沉、怕冷，甚至浮肿等症。
4．手术创作或药物中毒：由于施行甲状腺切除手术或服用某些有毒药物(如治疗甲亢的西药)，损伤人体正气，致使脏腑失养，机能衰退，可表现一系虚损证侯。
本病的病程关键为阳气虚衰。
肾为先天之本，且为真阳所居，人身五脏诸阳皆赖以肾中元刚生发。
真阳虚微以致形寒神疲，可见命门火衰之象。
但甲状腺激素之不足是其基本原因，激素是属于阴粘，故其病理还涉及肾精不足，阳虚之象是”无阴则阳无以生”的病理表现，是阴病涉及阳所致。
部分病人有皮肤干燥、粗糙、大便秘结、舌红苔少等症，也是阴津不足之象。
(完整版)甲状腺疾病病历
(完整版)甲状腺疾病病历
个人信息
- 姓名：XXX
- 性别：XXX
- 出生日期：XXX
- 年龄：XXX
- 职业：XXX
主要症状
- 疲劳感
- 心悸
- 失眠
- 体重减轻
- 多汗
- 食欲增加
病史
- 就诊医院：XXX
- 诊断时间：XXX
- 诊断医生：XXX
既往病史
- XXX病史：XXX
- XXX病史：XXX
家族病史
- XXX疾病：XXX
- XXX疾病：XXX
体检指标
- 血压：XXX mmHg
- 心率：XXX bpm
- 体温：XXX °C
- 甲状腺素TSH：XXX mIU/L - 甲状腺素T3：XXX nmol/L - 甲状腺素T4：XXX nmol/L
辅助检查
- 甲状腺彩超：XXX
- 甲状腺核素扫描：XXX
诊断结果
经过综合分析患者的病史、症状、体检指标和辅助检查结果，我们给出如下的诊断结果：
- 甲状腺功能亢进症
治疗方案
- 药物治疗：XXX药物，剂量XXX，频次XXX
- 生活方式调整：合理饮食、适量运动、规律作息
随访计划
- 随访时间：XXX
- 随访内容：观察症状改善情况、复查体检指标、调整治疗方案
注意事项
- 定期复查甲状腺功能相关指标
- 遵医嘱，按时服用药物
- 注意饮食均衡，避免食用碘摄入过多的食物
以上为甲状腺疾病病历的完整内容，如有问题，请随时联系医生。
以上是一份完整的甲状腺疾病病历，根据实际情况进行修改更新。
临床病例分析甲状腺功能减退病例分析
临床病例分析甲状腺功能减退病例分析临床病例分析：甲状腺功能减退病例分析导言甲状腺功能减退是一种常见的内分泌疾病，主要由于甲状腺激素分泌不足引起。
这一病例报告将通过一个真实的病例，来探讨甲状腺功能减退的临床表现、诊断方法以及治疗方案。
本文旨在提供实证基础和临床指导，帮助医生更好地诊治甲状腺功能减退患者。
背景甲状腺功能减退，也被称为低甲状腺素血症或甲减，是一种常见的内分泌疾病。
它通常由甲状腺所分泌的甲状腺激素T3（三碘甲状腺原氨酸）和T4（四碘甲状腺原氨酸）的分泌不足引起。
而甲状腺激素又是调节人体代谢、发育和功能的重要激素。
病例分析患者是一位50岁的女性，主要症状为乏力、体重增加、思维迟缓以及皮肤干燥。
患者起初没有在意这些症状，以为只是因为年纪大了，所以感到疲劳和体力不支。
然而，当她的症状变得越来越明显，并且开始影响到她的生活质量时，她决定去看医生。
临床表现甲状腺功能减退的临床表现是多变的，常见症状包括疲劳、体重增加、便秘、皮肤干燥、脸部肿胀、心率缓慢、失眠、思维迟缓、情绪低落等。
不同患者的症状可能有所不同，且程度也有差异。
诊断方法甲状腺功能减退的诊断主要依靠临床症状、体征和实验室检查。
临床上常见的诊断方法包括：1. 甲状腺激素检测：血液中的甲状腺激素TSH（促甲状腺激素）浓度升高，而T3和T4的浓度则降低。
2. 甲状腺相关抗体检测：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TGAb）阳性可以帮助确定自身免疫性甲状腺疾病的病因。
3. 甲状腺超声检查：可以观察甲状腺大小、形态、结构，并排除异常肿物。
治疗方案甲状腺功能减退的治疗一般包括补充甲状腺激素和调整生活方式。
在本病例中，患者接受了甲状腺素替代治疗，即服用合成的甲状腺激素T4，通常以口服药物的形式。
治疗的目标是恢复血液中甲状腺激素的正常水平，以缓解症状和改善生活质量。
此外，患者还需要注意一些生活方式的调整，比如合理安排饮食、增加锻炼、充足的睡眠等。
甲减
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根据甲减起病时年龄分为三类
呆小症（又称克汀病），功能减退始于胎儿期或 新生儿期； 幼年型甲减，功能减退始于发育期或儿童期； 成年型甲减，功能减退始于成人期。
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根据病变部位分为四类
原发性甲减（甲状腺性甲减），由甲状腺腺体本 身病变所致； 继发性甲减（垂体性甲减），由垂体疾病引起的 TSH TSH分泌减少所致； 三发性甲减（下丘脑性），由下丘脑疾病引起的 TRH的分泌减少所致； 周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征），由甲状 腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致。
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成人型甲减
L-甲状腺素钠（L-T4，优甲乐）。L-T4是甲减治疗 的首选药物。
起始剂量：每日口服25µg 25µg 每1～2周增加25µg，直到达到最佳疗效 维持剂量：每日维持量为标准体重1.4-1.6µg，女性约为 75～125µg/天，男性约为125～200µg/天
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成人型甲减
甲状腺疾病临床规范化诊治
2006-03-06-038 项目编号：2006-03-06-038
主办方:中华医学会内分泌学分会 协办方:重庆市内分泌学分会
2006-7-22 重庆
定 义
甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减） 是由各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺 激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征。 病理特征：粘多糖在组织和皮肤堆积，表现为粘 液性水肿（myxedema）。
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鉴别诊断
低T3综合征
（euthyroid sick syndrome,ESS） 指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T3的综合征。 ESS的发生是由于：
5’脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转换减少； T4的内环脱碘酶被激活，T4转换为rT3增加。
甲减诊疗规范
甲减诊疗规范【病史采集】病史采集内容包括症状出现的时间、程度、诊治经过及此次就诊原因。
1.症状包括：（1）低基础代谢症状群：疲乏，行动迟缓，嗜睡，记忆力减退。
异常怕冷、无汗。
（2）皮肤：干而厚、冷、多鳞屑和角化。
面部呆板，淡漠，面颊及眼睑虚肿，眼睑常下垂，眼裂变小。
头发干、粗、易脆、生长缓慢或停止。
指(趾)甲生长缓慢、增厚、易脆。
鼻、唇增厚，舌大而发音不清，言语缓慢而音调低、声音嘶哑。
（3）神经精神系统：疲乏无力、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降。
严重者可有精神失常，呈木僵、痴呆，昏睡状。
（4）心血管系统：心动过缓，头昏、有时感胸闷。
（5）消化系统：厌食、腹胀、便秘。
食欲通常减退，体重增加。
（6）运动系统：肌肉软弱无力、疼痛、也可有暂时性强直、痉挛，气温低时更明显。
（7）内分泌系统：青少年甲减导致青春期发育延迟，原发性甲减可导致性早熟和溢乳。
伴严重甲减的成年女性可伴有性欲减退、月经过多和月经紊乱。
怀孕机会减少，易致流产。
男性甲减患者出现性欲低下、阳痿和精子减少。
（8）粘液性水肿昏迷：也可称为甲减危象，是各种原因导致的严重甲减合并多系统并发症的危重阶段，虽不常见，但其危险性是公认的，如未能及时诊断治疗，病死率可达50%以上。
此种情况常发生在病程长、且未经适当治疗的重型甲减患者，可因寒冷、感染、手术、麻醉剂或镇静药使用不当而引起。
2.既往史：甲状腺手术、131Ⅰ放射治疗、抗甲状腺药物治疗、头、颈部放射治疗等3、治疗经过：有关诊断的检查结果（甲功、甲状腺彩超、血脂、甲状腺B超、甲状腺细针穿刺等），药物的具体使用情况及其疗效；治疗是否中断等。
【体格检查】除常规体检外，注意观察皮肤颜色、粗糙程度，甲状腺大小、质地、是否有结节，心率、体重。
【辅助检查】1.血清T3、T4、FT3、FT4、TSH：T3、T4、FT3、FT4 偏低；TSH偏高（原发性甲减）或偏低（中枢性甲减）2、甲状腺球蛋白抗体（TPOAb）、甲状腺过氧化物酶抗体（TgAb）。
内分泌疾病诊疗规范-甲状腺功能减退症
内分泌疾病诊疗规范-甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症【病史采集】症状发生的诱因，时间，发展过程和程度，有鉴别意义的有关症状，治疗经过及其转归。
1．一般表现：畏寒，乏力，动作缓慢，体温偏低，声音低钝。
2．循环系统：心动过缓，活动后气促。
3．神经系统：记忆力减退，智力低下，嗜睡。
4．消化系统：食欲减退，顽固性便秘，体重证据，贫血。
5．内分泌系统：性欲减退，男性阳萎，女性月经紊乱，不孕，1/3患者泌乳素增高。
6．运动系统：肌肉无力，寒冷时肌痛，关节僵硬，偶有关节腔积液。
7．婴幼儿甲减：体格矮小，智力迟钝。
【体格检查】1．体温低，声粗，贫血貌，皮肤蜡黄、粗糙，体型肥胖。
2．心率＜60次/分，心浊音界扩大，心音遥远，脉压差减少。
3．反应迟钝，腱反射迟缓。
【实验室检查】1．一般检查：血常规，口服葡萄糖耐量试验，血脂，心电图，超声心动图，跟腱反射。
2．甲状腺功能检查。
3．IRMA法查TSH。
4．甲状腺摄131I率。
【诊断】1．TSH升高，T3、T4减低为原发性甲减；TSH减低，T3、T4减低为继发性甲减。
2．TRH兴奋试验：升高者为原发性甲减，不升高为继发性甲减。
3．临床有乏力，怕冷，粘液水肿，皮肤粗糙，贫血等。
【鉴别诊断】1．各种贫血。
2．慢性肾炎。
3．特发性水肿。
【治疗】1．病因治疗。
2．甲状腺激素替代：（1）甲状腺片，起始量10~20mg/日，后每隔1~2周增加10~20mg，直至甲状腺功能正常。
（2）左旋甲状腺素(L-T4)，起始量25~50ug/日，每隔1~2周增加25~50ug直至甲功正常。
（3）左旋三碘甲状腺原氨酸(L-T3)，适于粘液水肿昏迷的抢救，老年人及心脏病者慎用，严重心脏病禁用。
起始量10～ 20ug/日，1~2周加量，每次5ug直至甲功正常。
3．粘液水肿昏迷抢救：（1）立即予L-T3静滴，首剂40~120ug，以后5~15ug/6小时。
（2）保温。
（3）供氧，保持呼吸道通畅。
（4）氢化考的松200mg/日，恢复后停用。
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病程书写规范系列之甲减
诊断依据：
原发性甲状腺功能减退症：患者女性，接近于中年起病，当时主要表现为发现右颈部肿块，经小剂量甲状腺素治疗后，肿块缩小，服药期间查甲功正常，病人自行停药。
停药后2年，出现怕冷、乏力、颜面双下肢浮肿等症状，查FT3、FT4均低，外院拟诊为“甲减”，以甲状腺片（40mg/d）替代后上述症状缓解，浮肿消退。
服药2年患者又自行停药，但停药1月后（即入院前1月余），类似症状复现，并有皮肤粗糙及鼾声，查甲功FT3、FT4明显降低、TSH显著升高，再次予甲状腺片替代，1周后甲减症状缓解、浮肿消退。
根据上述临床表现及实验室检查资料，“原发性甲状腺功能减退症”诊断当可成立。
病因考虑桥本氏病的可能大。
桥本氏病：一般好发于中年女性，若已发展至甲减期，临床有典型的甲减症状，主要体征为甲状腺肿大、质地韧。
实验室检查若已为甲减期，甲功提示甲减：TGA、MCA、TPOAb明显升高，过氯酸钾排泌试验（＋）。
甲状腺扫描放射性分布部均匀、甲状腺穿刺可见淋巴细胞浸润。
该患者起病接近于中年，自诉曾有右颈部肿块，服甲状腺素后肿块缩小，本次入院体检甲状腺不肿大，未及颈部肿块。
病程中查TGA、MCA均升高，行甲状腺素替代，出现甲减临床表现，予甲状腺素后甲减症状可消失，应疑及桥本氏病伴甲减。
鉴别诊断：
1．其他原发性甲减：诸如先天性甲状腺发育不全或缺如、甲状腺手术切除甲状腺组织过多、甲状腺131I治疗或因肿瘤行颈部放射性治疗后、遗传缺陷致先天性甲状腺肿伴甲减、抗甲状腺药物过量、使用锂制剂、保泰松等致甲状腺肿药物、长期缺碘等均可致甲减。
但该患者缺乏上述疾患的病史及相应表现，目前暂无依据。
2．继发性甲减：系由于下丘脑与垂体病变，使TSH分泌不足，甲状腺缺乏TSH的生理性刺激所致。
此类患者TSH、FT3、FT4均明显降低。
该患者FT3、FT4明显低，但TSH显著升高，与本病不符，暂不考虑。
3．慢性肾炎：可有乏力、颜面浮肿等表现，但尚有高血压、血尿、蛋白尿、贫血、肾功能损害的表现，实验室检查TSH、FT3、FT4均正常。
该患者有乏力，颜面浮肿，然而缺乏高血压、血尿、蛋白尿、贫血、肾功能损害等本病特有的临床表现与实验室检查资料，故不支持本病。
4．肥胖：表现为体重逐渐增加，轻度肥胖者一般无明显自觉症状，部分中重度肥胖者可有
乏力、体力活动不便等，但肥胖者的甲状腺功能正常。
该患者有甲减症状体征，实验室检查甲功提示甲减，与本病显然不符。
5．特发性水肿：女性多见，好发于夏季，常于月经期前、行经期、月经后出现。
本病与体内雌激素水平升高致水钠储留有关，实验室检查甲功正常，小剂量利尿剂治疗有效。
立卧位水试验有助于本病的鉴别诊断。
该患者曾有颜面、双下肢浮肿，与月经周期无关，予甲状腺素替代后浮肿可消退，且存在甲减的其他症状体征，实验室检查甲功提示甲减，与本病不符。
6．头昏原因分析：患者入院前10天起反复发作头昏，似与颈部活动与体位改变有关，每次仅数秒钟可自行缓解，发作时不伴视物旋转、耳鸣、耳聋、恶心、呕吐等，结合其既往有颈椎骨质增生史，首先当应考虑颈椎退变所致的头昏，可复查颈椎摄片助诊。
另外，尚需行头颅CT除外颅内病变，必要时五官科会诊了解有否耳聋性头昏，至于低血糖、心源性因素等所致的头昏，从其临床表现分析，目前暂无依据。