急性脑梗塞的溶栓治疗业务学习2011-5

大脑的特点


在血液和氧气的供应上，脑细胞就像一个“纨绔子 弟”：它即好吃又懒做： 好吃——对血液和氧气的需求量特别大，而且每时每 刻都需要脑血管为它供应血液和氧气。 懒做——它既不会制造能量和氧气，也不能储藏它们， 而完全需要脑血管一刻不停地供应。 一旦脑血管出现意外，血液供应发生问题，只要超过6 小时，脑细胞就会因为“断粮”而死亡。而对已经死 亡了的脑细胞，就是华佗在世，也断无回天之力。这 就是救治中风病人必须争分夺秒的原因。


急性胰腺炎 溃疡性胃肠疾病（3个月内） 动脉瘤、动静脉畸形 肿瘤 严重肝脏疾病 过去十天内有大手术或严重创伤、颅脑外伤史 对阿替普酶活性成分或其他组成成分过敏
准备？


接到医师电话后协调床位（35）、输液泵、心电－血 压监护仪到位； 准备氧气等 备溶栓急救用物：卡托普利、呋塞米、甘露醇、地西 泮、酚妥拉明、硝普钠、奥美拉唑、多巴胺、一次性 导尿管、绷带、压舌板等 患者入院后立即进行溶栓工作。 选用健侧肢体静脉穿刺，运用浅静脉留置针在患者健 侧的肘正中静脉和脚上各打一个，并遵医嘱一并采集 静脉血。
什么是溶栓疗法





溶栓疗法就是通过药物使血管内血栓溶解，达到血管再通 的目的，从而使血流受阻的脑组织重新获得血液供应，脑 所支配的肢体恢复正常。 溶栓疗法包括静脉溶栓和动脉溶栓两种 。 静脉溶栓是通过静脉输液用药。我们采用的是静脉溶栓。 动脉溶栓则是从患者股动脉插入一根细导管直达大脑动脉 栓塞部位，在数字减影血管造影(DSA)的辅助下，清晰地 找到栓子堵塞的具体部位，然后将溶栓药物直接注射到血 栓中心溶解血栓。动脉溶栓未广泛应用于临床。 但在临床上，能如期溶栓的脑梗塞患者不到一成。
脑梗塞的治疗

（七）脑保护剂： （1）钙离子拮抗剂：阻止细胞内钙超载、防止血管痉 挛、增加血流量。常用药物有尼莫地平、尼卡地平、 盐酸氟桂嗪和脑益嗪等。 （2）胞二磷胆碱：具有稳定细胞膜的作用。 （3）谷氨酸拮抗剂和GABA增强剂。 （4）其它：维生素E、维生素C和甘露醇也具有抗氧 化和自由基清除的作用。
急性脑梗塞的溶栓治疗
神经内科业务学习 2011-5-21 陆丹宏
什么是脑梗塞

脑梗塞指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局 限性脑组织的缺血性坏死或软化。血管壁病变、血液 成分和血液动力学改变是引起脑梗塞的主要原因。 脑梗塞约占全部脑卒中的60%-80%。

脑梗塞的危害

在我国，每12秒钟就会有1位脑卒中新发病者，每21 秒钟就有1人死于脑卒中。据专家介绍，目前脑卒中 已成为我国第一大致残和第二大致死疾病。另外，在 存活下来的脑卒中患者中，大约有四分之三的人不同 程度地丧失了劳动能力，其中重度致残者占到4成。 此外由于脑卒中治疗费用很高，给很多患者造成了沉 重的经济负担。
（1）头晕，特别是突然感到眩晕。 （2）肢体麻木，突然感到一侧面部或手脚麻木，有的为舌麻、唇麻。 （3）暂时性吐字不清或讲话不灵。 （4）肢体无力或活动不灵。 （5）与平时不同的头痛。 （6）不明原因突然跌倒或晕倒。 （7）短暂意识丧失或个性和智力的突然变化。 （8）全身明显乏力，肢体软弱无力。 （9）恶心呕吐或血压波动。 （10）睡眠异常，整天昏昏欲睡—嗜睡状态。 （11）一侧或某一侧肢体不自主的抽动。 （12）突然但暂时出现的视物不清。 （13）突然发生性格、行为、智能等方面反常。
一般护理


密切监测生命体征（尤其血压）、神志、瞳孔 变化 最初24h内尽量避免中心静脉穿刺和动脉穿刺 溶栓时或结束30min内尽量避免留置导尿管 最初24h尽量避免下鼻饲管 最初24h不使用阿司匹林或抗凝制剂
溶栓后监测

溶栓期间密切监测神经功能状态、BP、HR
测BP q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h 测脉搏、呼吸q1h×12h，其后q2h×12h 神经功能评分q1h×6h，其后q3h×72h

＊严重的全身出血
－胃肠道或腹腔内出血等
高血压的控制
血压监测十分重要，血压过高会增加症状性出血 的风险；过低易导致脑灌注不足而引起脑缺血。 溶栓前：＜185/110mmHg
溶栓时/后：维持血压低于180/105mmHg


健康宣教1

积极治疗原发病：控制血压、血糖和血脂。 保持良好心态，避免引起剧烈的情绪波动。 坚持锻炼：多做适合自身活动。锻炼应从小量开 始，从轻度运动到适度运动，逐渐增加运动量。 合理饮食 戒烟限酒 ：吸烟可以增高血黏度，促进血小板 聚积，收缩血管，因此也是脑血管病的危险因素。 饮酒的危害也是不容忽视的，是导致中风复发的 危险因素之一。
脑梗塞的治疗

（八）康复治疗： 是国外治疗脑血管病最主要的方法，一般在发病后 3～7天便开始进行系统、规范及个体化的康复治疗。
脑梗塞的治疗

（九）一般治疗： （1）调整血压，脑梗塞时要慎重使用降压药，如血压为150～ 160/100时不需要使用降压药。血压降的过低可加重脑缺血。 （2）保持呼吸通畅，呼吸困难者可给予吸氧、必要时气管切开。 （3）降低颅内压和脑水肿，急性特别是大面积脑梗塞时可出现 脑水肿，是发病后1周内死亡的常见原因。应使用甘露醇降低颅内 压，肾功能异常者可用甘油果糖和速尿。 （4）预防和治疗呼吸道和泌尿系感染，合理应用抗生素。 （5）防止肺栓塞和下肢深静脉血栓形成，可皮下注射低分子肝 素或肝素制剂。 （6）早期活动防止褥疮形成，每2小时翻身拍背和被动活动瘫痪 肢体。避免受压和褥疮形成。 （7）加强营养。根据病人的具体情况行鼻饲、静脉高营养等， 给病人创造恢复的机会。
rtPA溶栓排除标准2

血糖异常 6个月内有显著出血性疾病 患者在口服抗凝药物（如华发令），INR＞1.5 妊娠期或哺乳期者 有严重中枢神经系统损害的病史 出血性视网膜病 细菌性心内膜炎、心包炎 延长的或外伤性心肺复苏（＞2min）
rtPA溶栓排除标准3

脑梗塞的分类
动脉硬化血栓性脑梗塞（即脑血栓形成，最常见的类型） 栓塞性脑梗塞（心源性－最常见；动脉源性；其他） 多发性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 出血性脑梗塞
诊断检查

CT扫描 和 MRI检查 是诊断脑梗死 最有效的检查方法。
头颅CT在病后8～11天检查较适宜。 （早期无大面积脑梗死影像学改变）

脑梗塞的先兆症状
给药

注射用阿替普酶：商品名爱通立 规格：20mg、50mg，呈干粉状，内配注射用水 r-tPA使用剂量为0.9mg/Kg，最大剂量为90mg。 根据体重计算总剂量。将总剂量的10%在注射器 内混匀，缓慢静推，持续一分钟以上，观察5分
钟，检查肢体活动情况、血压、有无出血现象。
将剩余的90%加入液体，以输液泵静滴，持续1小 时。记录输注开始及结束时间。输注结束后以 0.9%生理盐水冲管。
rtPA溶栓排除标准1


CT检查发现高密度病灶（出血）、明显的占位 发病时伴有癫痫发作 3月内有过卒中史 发病前48小时内应用肝素，并且APTT超出实验室正常值的上限 既往有卒中史且合并糖尿病病史 血小板计数＜10,000mm2 血压：收缩压>180mmhg,或舒张压>100mmhg;积极的降压 治疗后高血压仍未得到控制。未控制的高血压指间隔至少10 分钟，重复3次测得的收缩压>180mmhg或舒张压>100mmhg
rt-PA作用的持续时间

半衰期极短 溶解纤维蛋白原4hr溶解＜40%，24hr溶解＞ 80% 症状性颅内动脉出血通常发生在最初4h内 在溶栓36小时后，继发溶栓出血可能性极低
rt-PA输注过程中注意事项
出现下列情况，停止输注： ＊过敏反应，显著的低血压/舌源性肿胀 ＊神经功能恶化： －意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分） －病情加重（NIHSS增加≥4′） ＊血压＞185/110mmHg持续存在或伴随神经功能恶化
脑梗塞的治疗

急性脑梗塞的治疗原则： 个体化、分型、分期进行治疗
脑梗塞的治疗

（一）溶栓治疗： 即发病后3～6小时以内进行。可静脉给药溶栓， 也可动脉给药溶栓。常用药物有链激酶、尿激 酶、阿替普酶（rt – PA）（现用）。溶栓 治疗的主要危险性和副作用是颅内出血，心源 性栓塞脑出血的机会更高。

卒中小组或值班医师需密切观察病情变化， 及时判断有无颅内出血或全身出血征象 如果病情出血恶化后及时复查头颅CT，否 则在24h复查CT
溶栓观察记录表
姓名 性别 □ 男 □ 女 年龄 住院号 溶栓开始时间 年 月 日
序号 时间 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 0′ 15′ 30′ 45′ 60′ 75′ 90′ 105′ 2h 2.5h 3h 3.5h 4h 4.5h 5h 5.5h 6h 6.5h 7h

溶栓治疗－药物
专家共识

注射用阿替普酶（rt – PA）是目前被证实
的治疗超早期缺血性卒中最有效的药物，循证 医学证据表明，符合适应证的急性缺血性卒中 患者起病3h内静脉应用rt-PA溶栓治疗效果优 于抗血小板

rtPA溶栓入选标准（NIHSS评分）


年龄18—80岁 临床诊断为缺血性脑卒中，推测原因为脑缺血， CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改 变 在症状出现的3～6小时内开始溶栓 卒中症状持续至少30分钟，治疗前无明显改善， 临床表现必须和全脑缺血（如晕厥）、癫痫和 偏头痛鉴别
脑梗塞的治疗

（五）降纤治疗： 作用是增加纤溶系统活性和抑制血栓形成，常 用药物有降纤酶、东菱克栓酶及蝮蛇抗栓酶等。 发病24小时内使用。用药过程中应检测纤维蛋 白原等。
脑梗塞的治疗

（六）血液稀释疗法： 目的是降低血液粘稠度、改善微循环和补充血 容量不足，常用药物有低分子右旋糖苷和706 代血浆等。