急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书
3.静脉溶栓知情同意书(2019)
姓名 性别 年龄 门（急）诊号 住院号1 / 2急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗知情同意书根据您（患者姓名_________）的临床症状、体征及CT 检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中。
这种病变，是因您脑部的血流被血栓阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。
如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。
rt-PA ，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式之一。
患缺血性脑卒中的病人只有不到1/3的机会可恢复到正常的功能。
您若使用这种血栓溶解剂将会增加获得良好预后的机会。
虽然rt-PA 是目前所能建议的最好治疗方式，但是它也有一定风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人，可能引起症状性脑出血，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性脑出血的几率约为0.6％）。
但是，研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。
rt-PA 还有可能引起过敏反应。
我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止治疗药物产生的副作用。
医生已经向我解释了rt-PA 治疗急性卒中的风险和益处，并且回答了我提出的所有问题。
我 （请填写“同意”或“不同意”）接受rt-PA 静脉溶栓治疗。
患者签名 签名时间 年 月 日 时 分 授权（委托）人：我 （请填写“同意”或“不同意”）上述患者接受静脉rt-PA 溶栓治疗。
授权（委托）人签字亲属/法定代表与患者关系 签名时间 年 月 日 时 分我已经对上述姓名的患者解释了rt-PA医生签字签名时间 年 月 日 时 分姓名性别年龄门（急）诊号住院号2 / 2。
急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
国内的资料认为，颈内动脉系统梗塞的溶栓时间窗一般为3～6小时，椎基底动脉系统梗塞的时间窗一般为12～24小时，如果病人表现为进展型脑梗塞，则时间窗还可适当延长。较之全身用药的静脉溶栓，DSA动脉导管溶栓为局部用药接触溶栓，所需药物剂量小，出血副作用少，疗效更显著。
美国一些大型的医疗中心，组建院前和院内卒中快速抢救系统，溶栓治疗的比例由2%提高到了10%以上。美国心脏学会的目标是：2003年之前全国至少有20%急性脑梗塞患者在发病3小时内到达医院并接受超早期溶栓治疗。国家"九五"攻关项目：急性脑梗死早期溶栓治疗的多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床研究已取得可喜的成绩。发病6小时内静脉溶栓有效，用药剂量一般为100～150万IU尿激酶，r-tPA按0.6mg/Kg剂量给药，出血等副作用较多。动脉溶栓用药剂量一般75万IU尿激酶，血管再通率高，出血副作用少。只要病例选择合适，溶栓及时（在时间窗内），溶栓疗法完全有可能成为部分急性脑梗塞的特效疗法。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日
海南省农垦总医院
急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
患者姓名：
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________ 门诊号_______________住院号联系电话是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病 4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□ 正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □ 正常□不正常5．肝功□ 正常□不正常6．肾功□ 正常□不正常7．心肌酶□ 正常□不正常8．氧饱和度□ 正常□不正常9．心梗三项□ 正常□不正常10．乳酸脱氢酶□ 正常□不正常11．电解质□ 正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
溶栓操作知情同意书
溶栓操作知情同意书
患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}
病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}
目前诊断及依据：{最后诊断}
拟进行检查及治疗手术名称：溶栓
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1.药物过敏反应。
2.出血，包括脑出血、消化道出血等，内科治疗效果不佳。
3.溶栓不成功。
4.溶栓过程中出现严重的心律失常。
5.其他意外。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：
医师签字：年月日
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
手术/操作拒绝声明部分：
经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
溶栓知情同意书
急性脑梗死静脉溶栓路径（Checklist）姓名性别_________ 年龄___ 床号_________门诊号_______________住院号联系电话●是否属于适应症?1. 年龄18～80岁2. 发病4.5小时以内3. 神经功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重（NIHSS 5～25分）4. 溶栓前脑CT检查已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变5. 患者或家属签署知情同意书●是否存在禁忌症?禁忌症（3小时内）1.病史、体检提示或CT证实蛛网膜下腔出血2.既往有脑出血史3.近3个月内有头颅外伤史或脑梗死史（无明显后遗症的腔梗除外）或心肌梗死史4.近3周内有胃肠或泌尿系统出血5.近2周内进行过大的外科手术6.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺史7.严重内科疾病，包括呼吸、心脏、肝脏或肾脏功能衰竭8.体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）的证据9.正在应用抗凝药（INR>1.5) 或卒中发作前48h内应用肝素且APTT延长者10.血小板计数<100×109/L11.溶栓前随机血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L12.降压治疗后血压仍高于180/110mmHg13.脑CT显示早期大面积病灶（超过MCA分布区的1/3）14.卒中发作时有癫痫15.妊娠，月经期●额外的禁忌症（3-4.5小时内）1.年龄>80岁2.严重的卒中（NIHSS>20分）3.既往卒中史合并糖尿病史4.口服抗凝药物，不论INR●是否在3或4.5小时内?发病时间（以最后看起来正常的时间为准，卒中前有频繁TIA者以最后一次神经功能缺损症状起始点为准）: 日时分患者到达医院时间: 日时分头颅CT时间：日时分知情同意书签署时间：日时分rtPA开始时间：日时分患者体重：Kg，拟用rtPA治疗剂量：__________mg，协议使用剂量：_____mg （如果考虑出血风险过高患者和家属又强烈要求溶栓，则剂量在0.6~0.9mg/Kg体重，就低不就高）如果病人有溶栓意向请急诊科通知神经内科医师急会诊，神经内科医师执行如下医嘱1．建立静脉通道，使用0.9%氯化钠生理盐水持续ivdrip2．测指尖血糖（）mmol/l3．血细胞计数□正常□不正常4．凝血机制+D- Dimer □正常□不正常5．肝功□正常□不正常6．肾功□正常□不正常7．心肌酶□正常□不正常8．氧饱和度□正常□不正常9．心梗三项□正常□不正常10．乳酸脱氢酶□正常□不正常11．电解质□正常□不正常12．急查颅脑CT，开立申请单。
溶栓治疗知情同意书
rt-PA溶栓治疗知情同意书姓名_______ 性别____ 年龄____ 科别_______ 床号________住院号_______ 根据您的临床症状、体征及CT检查结果，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗死或是缺血性脑卒中。
这种病变，是因您脑部的血流被血栓—栓塞阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。
如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所致的脑部损害程度。
rt-PA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。
患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会，可恢复到正常功能，您若使用这种血栓溶解剂将会增加33%复原的机会。
但rt-PA虽然是目前最好的治疗方式，它有一定的风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人可能引起症状性颅内出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性颅内出血的机率为0、6%）。
但是研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。
您目前病情符合rt-PA溶栓治疗条件，这种溶解剂在缺血型脑卒中发生后越早使用效果越佳。
但由于患者病情的关系及个体差异，施行该治疗我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，及可能出现的其他医疗风险和不良后果，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止并发症或意外的发生，但在现有医学科学技术条件水平尚不能完全避免，一旦发生，医务人员将按医疗原则进行全力抢救、治疗，但仍可能导致病人残疾甚至死亡。
如家属、患者本人及关系人完全理解治疗过程中可能发生的危险，并同意该治疗和承担诊疗费用，请书面表明意愿并签字。
谈话医生：年月日时分治疗可能出现的并发症及不良后果：1．注射部位创面、脏器出血及其他部位出血。
特别是脑出血、消化道出血。
重者可致死亡。
2．极少数患者出现药物过敏发应（寻麻疹、支气管痉挛、低血压）。
3．极少数患者会出现胆固醇栓塞或形成血栓，并导致相应器官病变如肾脏病变后可导致肾功能衰竭。
静脉溶栓联合血管内治疗”知情同意书
廊坊市第四人民医院急性缺血性卒中“静脉溶栓联合血管内治疗”知情同意书姓名：年龄：性别：□男□女床号：住院号：临床诊断：拟实施的手术或诊疗项目名称：静脉溶栓+血管内治疗（脑血管造影+取栓术、机械碎栓术、球囊扩张术、支架成形术、动脉内溶栓术等）麻醉方式：□局部麻醉+镇静□局部麻醉备全身麻醉□全身麻醉据目前临床和脑组织影像的结果，考虑脑血管急性闭塞。
静脉溶栓使用重组组织型纤维蛋白酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶等。
静脉溶栓对脑梗死虽有效，但大血管闭塞血栓量大，单用静脉溶栓的开通率低，需进一步行血管内治疗，我们会据具体病情选择最佳的方法或联合应用的方法。
静脉溶栓联合血管内介入治疗有发生下列风险可能：1．溶栓患者少数有可能发生颅内出血及身体其他部位出血，部分可能有致命性出血；2．药物过敏反应引起皮疹、喉头水肿、窒息等，严重时引起过敏性休克危及生命；造影剂过敏亦可能引起急性肝肾功能损害，甚至衰竭及死亡；3．发生麻醉意外反应，甚或呼吸、心跳骤停等危机生命甚或死亡的低概率事件；4．穿刺部位的出血、血肿、动静脉瘘、假性动脉瘤、感染、神经损伤甚至失血性休克及下肢深静脉血栓形成等介入治疗一般并发症；5．术中使用肝素以及病变本身等综合因素可造呈或诱发其他部位出血；6．导管、导丝等器械损坏引起打结、断裂；折断导管、导丝残余体内可能。
7．导管操作路径上的血管内膜损伤、血栓形成甚至闭塞；血管内斑块脱落致组织脏器梗塞；大血管损伤引起大出血、失血性休克危及生命；8.术中据具体病情手术，可能无法按既定方案完成，而需中止、变更手术方案，如术中支架植入、病变过于复杂造成手术不能完成而终止以及血管病变超出介入治疗范畴等；9．脑血管斑块及栓子脱落，血栓形成，血管夹层，异位栓塞、局部穿支血管闭塞，血管痉挛等，导致脑梗死进一步加重，造成永久性神经功能障碍甚至危及生命；10.病变血管破裂、穿支血管撕裂等导致颅内出血，危及生命；11.术中及术后需较长时间使用抗血小板药物，增加机体出血风险，甚至危及生命；12.术后高灌注损伤，致头痛、脑水肿、颅内出血危及生命；13.术后支架内再狭窄、支架内血栓形成等引起脑卒中发作及加重；14.术后血管虽然已经开通，但脑组织已损伤，其症状仍不能缓解甚至继续加重等；15、其它难以预料的意外情况造成手术失败；16、需要特别说明可能出现的风险或问题：上述低概率风险都有发生可能，若发生，我们会及时尽力抢救，但仍有可能造成遗留严重残疾、植物人甚或死亡。
静脉溶栓治疗知情同意书
静脉溶栓治疗知情同意书疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有疾病名称: 需要进行rt-PA静脉溶栓治疗。
rt-PA静脉溶栓是目前治疗超急性脑梗塞（发病时间＜4.5小时）的最行之有效的手段，是具有极强的溶解血栓、抑制血栓进展和促进血管再通，重建闭塞血管血流以改善瘫痪肢体功能的有效治疗措施。
根据病情，选择性给经静脉给予rt-PA50mg（0.9mg/kg）。
在治疗前、中、后医生要监测我的症状、体征、凝血功能及头颅CT等，以评判静脉溶栓治疗的疗效及副作用。
手术潜在风险和对策医生告知我如下rt-PA静脉溶栓治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
具体的治疗剂量根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1. 我理解此治疗方案可能发生的风险和医生的对策：_1) 我理解我可能出现闭塞血管供血区及其他部位(颅内、消化道、泌尿系统等）的出血，严重者可加速或导致死亡。
2) 我理解我可能出现用药后症状没有任何改善。
3) 我理解如果我年龄较大，患有高血压、痛风等慢性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
2 我理解治疗中或治疗后不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素：我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：1.过敏反应：术中所有药物可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应。
2.栓塞：全身各脏器（心、脑、肺、视网膜、肾、及四肢等）血管的栓塞3.其它无法预测的风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
●我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
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急性脑梗死静脉溶栓治疗知情同意书
科别：患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：
治疗潜在风险和对策
根据患者的临床表现和检查，考虑为急性脑梗死。这种疾病是给脑供血的血管发生急性闭塞所致，病情严重，预后很差，大约2/3以上的患者会遗留永久性残疾或死亡。
急性脑梗死早期治疗方法主要有：常规药物治疗、静脉溶栓治疗、血管内介入治疗等。
静脉溶栓是目前世界公认的标准治疗，也是最有可能挽救生命、减轻残疾的方法。但是这种方法也并非百分之百有效，并且存在一定风险。医生告知我如下急性脑梗塞静脉溶栓治疗可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
4.我理解溶栓过程中可能造成脑出血、消化道出血及其它脏器出血的严重并发症，甚至可能出血不止，危及生命。
5.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。
4.我理解治疗后如果我不遵守医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险和主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交代并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
医生已经向我详细告知静脉溶栓的意义和风险，我已经充分理解，同时我提出的所有问题都已经得到了满意的答复。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
□经过慎重考虑，我自愿选择静脉溶栓治疗，同时我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：
1.我理解溶栓可能无法使栓塞血管再通，临床症状无改善，病情继续进展。
2.我理解溶栓后可能发生再通血管发生再闭塞，病情继续加重，甚至导致死亡。
3.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
医生签名签名日期年月日时分
□经过慎重考虑，我拒绝接受静脉溶栓治疗，我自愿承担拒绝治疗所带来的风险和不良后果，由Βιβλιοθήκη 产生的不良后果与医院及医护人员无关。
患者签名签名日期年月日时分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。