急性脑梗死溶栓治疗规范
急性脑梗死的溶栓治疗
急性脑梗死的溶栓治疗脑血管病己成为威胁人类健康的最严重的疾病之一,脑梗死致残率高,且易复发,使患者的生存质量严重下降。
近年来,国内外普遍开展了溶栓治疗急性脑梗死的临床研究, 现就溶栓治疗的安全时间窗、溶栓剂的选择、剂量、给药途径与疗效的关系、并发症的防治等问题综述如下。
1溶栓治疗的安全时间窗溶栓治疗的安全时间窗,目前仍无定论。
受动物实验提示多数学者认为,急性脑梗死的治疗时间窗是3～6小时［1］,美国国立卫生研究院的rt-PA临床试验将时间窗定在3小时内［2］。
根据3～6小时这个时间窗国内外进行的溶栓研究已取得成果［3,4］,而许多学者对于6小时之外的延迟溶栓研究也取得一定效果［1,4］。
从各研究得出的不同时间窗说明缺血半暗带的存在时间有一定的个体差异,国外一些学者利用PET研究显示,缺血半暗带组织在某些人可能持续至卒中发病24小时,少数人甚至长达48小时［5,6］。
Warach等［7］亦通过弥散加权磁共振成像(DWI)技术寻找出半暗带的存在信息。
因此,如何确定安全时间窗的个体化方案,有待于临床及辅助检查的进一步完善。
2临床应用与临床疗效 2.1常用溶栓剂实验和临床较为常用的溶栓药物包括链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织或重组型纤溶酶原激活剂(t-pa/rtpa)。
SK、UK为非选择性纤维蛋白溶解剂,能使血栓及血浆内的纤溶酶原激活而产生全身高纤溶血状态。
t-pa/rtpa则可选择性激活血栓部位的纤溶酶原,使其在局部转变成纤溶酶,从而溶解血栓,溶栓速度快,代谢迅速,能避免纤维蛋白原血症和保持最低的纤维蛋白原的降解［8,9］,国外静脉溶栓应用较多,但由于其价格昂贵限制了其在国内的广泛应用。
除此之外,单链尿激酶型纤溶酶原激活剂(scupa)目前尚处于动物实验阶段。
基因重组葡激酶(r-sak)同样具有选择性溶栓特点,现尚处于实验研究阶段。
2.2给药途径、剂量及持续时间溶栓剂的给药方法有静脉滴注、颈内动脉灌注及导管介入治疗。
急性脑梗死的静脉溶栓治疗
治疗时间窗短，需要尽早诊断和治疗。
静脉溶栓治疗的注意事项
1 监测生命体征
密切监测血压、心率和呼吸等生命体征，及 时发现异常。
2 出血风险评估
全面评估患者可能出血的风险，避免溶栓治 疗后出血。
3 禁用禁忌病史
仔细排除符合禁忌病史的患者，避免不良后 果的发生。
4 多学科团队合作
以多学科的方式进行治疗与护理，提高治疗 效果。
急性脑梗死的静脉溶栓治 疗
急性脑梗死是一种常见且严重的疾病，静脉溶栓治疗是一种重要的治疗方法， 帮助恢复供血，保护脑细胞。
急性脑梗死的适应症
早期治疗
尽早施行静脉溶栓治疗可以最大程度地改善患 者的预后。
无禁忌病史
患者需排除有禁忌病史，如严重高血压、出血 倾向等。
合适的梗死范围
只有符合一定范围内的梗死才能进行静脉溶栓 治疗。
有效的时间窗
静脉溶栓治疗需在确保安全性的情况下，尽可 能在有效时间窗内进行。
静脉溶栓的原理
血栓溶解
静脉溶栓药物通过促进纤溶系 统活化，直接溶解血栓。
血液循环恢复
溶解血栓后，血液循环将恢复 至脑组织，减少神经功能缺损。
脑损伤预防
早期溶栓可减轻脑梗死颅内高 压、水肿等的损害，预防并发 症。
栓 再形成。
康复训练
积极进行功能性康复训练，帮助患者恢 复日常生活能力。
阿替普酶
常用静脉溶栓药物，通过激活纤 溶酶原溶酶系统，溶解血栓。
替咪替酶
与阿替普酶类似，具有更长的半 衰期，溶栓效果更持久。
瑞替普酶
稳定性更好，能够更快地恢复脑 血流，减少梗死体积。
静脉溶栓治疗的优势与劣势
1 优势
快速恢复脑血流，减少神经功能缺失。
急性脑梗死溶栓的流程指导
急性脑梗死溶栓的流程指导静脉溶栓流程中国急性缺血性脑卒中诊治指南建议，在时间窗内给予溶栓治疗，目前认可的方案是4.5h内给予重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）静脉溶栓。
快速进行急诊评估和启动卒中小组可有效地减少院内延误。
急性缺血性脑卒中（脑梗死）占全部脑卒中的60%〜80%。
最新的循证医学提示，溶栓是目前治疗急性脑梗死唯一有效的手段。
规范溶栓流程提高溶栓率，选择的缺血性卒中患者，在发病6小时内可从RT-PA溶栓治疗中获益。
为达到治疗获益最大化，应采取所有努力以缩短启动治疗的延误，从急诊到溶栓的时间应在60分钟内。
应急流程的组织和实施：1、成立院内卒中应急小组小组成员覆盖医护、辅助科室及后勤人员，包括卒中专科的医生、护士、急诊预检护士、急诊神经内科（下称神内）医生、急诊科专职护工、影像及检验科人员、住院处指定人员等20名，所有成员都有5年以上工作验。
2、建立院内卒中应急流程应急流3、设立通讯中心，由卒中病房护士长担任卒中小组协调员, 负责联系、协调小组各部门工作须注意，因MRI检查可能延误时间，故反对盲目进行此项检查。
选择性MRI或血管检查限于：患者有快速戏剧性恢复，非常轻的卒中，或不适合溶栓而拟机械取栓或血管内治疗的患者。
除考虑大血管闭塞、医院能在发病6小时内实施动脉溶栓的情况外，反对盲目进行动脉溶栓。
对的确经济困难的患者，可考虑实施标准尿激酶静脉溶栓。
提高溶栓率是卒中质量控制的关键指标，首先应注意减少院前延误，120急救系统是其中重要环节。
出诊医务人员应懂得快速识别疑似卒中患者，熟知卒中早期表现就近送往可开展全天候溶栓治疗的医疗中心。
尽早激活卒中团队，预定急诊 CT和实验室检查。
做好组织化管理，使院内延误控制在60分钟以内是实现溶栓率提高的基础。
动脉溶栓标准纳入标准：一、临床部分1年龄18-80岁；2明确诊断缺血性脑血管病，且造成较明确的神经功能障碍（NIHSS>4分），同时症状持续超过1小时；3起病至干预在3-6小时内（对于前循环6-12小时内，后循环6-24小时内的患者，在充分影像学支持的情况下，可考虑动脉溶栓★）；4患者或家属对动脉溶栓的效益/风险知情同意。
溶栓指南_精品文档
我国溶栓的现状
只有16%的急性缺血性脑卒中患者在发病3小时内被送到医院 - 院前延误（四个较大卒中登记中心数字）
只有1.3%患者接受静脉rt-PA溶栓治疗-院内延误 从影像检查到溶栓治疗的时间显著长于美国或加拿大
溶栓适应证
影响溶栓的中枢神经系统疾病，只有确切有血管狭窄或闭塞 改变后才进行溶栓）。 14、症状很轻，或者迅速恢复。 15、腹膜或血液透析。 16、溶栓可能会增加脑出血机会的患者，如严重的神经功能 缺失（NISHH>20），年龄>75岁，早期头CT显示水肿和占 位效应。 17、不合作。
其他须说明的情况
48 小时内接受过肝素治疗（APTT 超出正常范围）。 7、血小板计数<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L（50mg）
或>28.1mmol/L。 8、血压：收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。 。
相对禁忌证
9、妊娠直至产后10天，或者哺乳期妇女。 10、其他原因可能导致生命维持短于1年。 11、可疑细菌性心内膜 12、在10天内有过心肺复苏术。 13、卒中发作时有抽搐（目的排除发作后Todd麻痹，或者
1、年龄18～80岁。 2、发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）。 3、脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重。
（NIHSS 4～22分）。 4、脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改
变。 5、患者或家属签署知情同意书。
溶栓禁忌症
1.昏迷或严重的卒中症状（NHISS>25）； 2.发病时伴有癫痫发作； 3.近3 个月内有卒中史或心梗史，但不包括陈旧小腔隙梗死
rtPA急性脑梗死静脉溶栓治疗1
从以上可以看出，在3 h时间窗内的静脉溶 栓的适应证明显放宽，只要诊断为急性脑
卒中且具有可测的神经功能缺损，不论美
国国立卫生研究院卒中量表评分上下限， 只要年龄≥18岁，均可进行静脉溶栓治疗。 但对3～4.5 h时间窗的患者，控制标准要严 格。
rtPA使用方法
•国际标准要求： 剂量：0.9mg/kg(最大剂量为90mg)， 总量的10%推注，1分钟内推完， 余量持续1小时滴完。
发病3 h以内相对禁忌证：
最近的研究提示，在某些情况下患者可以接受 溶栓治疗，尽管具有以下1个或多个相对禁忌 证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静 脉rt-PA的风险与获益。
(1)神经系统症状轻微或快速自发缓解；(2)痫 性发作后遗留神经功能缺损；(3)最近14 d内大 手术或严重创伤；(4)最近21 d内胃肠道或尿道 出血；(5)最近3个月内心肌梗死。
发病3小时内接受tPA治疗的结局
结束
并发症的处理
过敏反应：可表现为口周水肿、喉头水肿，严 重者可导致气道梗阻，需及时处理。除停用溶 栓剂外，可应用抗组胺药物和糖皮质激素，必 要时气管插管避免窒息。对于低血压或休克者 应快速扩容或抗休克治疗。
出血性转化
临床证据表明，心源性脑栓塞、大面积脑梗死、 占位效应、早期低密度征、年龄>70岁、脑白 质疏松、脑微出血、高血压、高血糖、应用抗 栓药物(尤其是抗凝药物)等会增加出血转化的 风险。因此对溶栓患者要严密监护。若发现病
发病3～4.5h适应证：
(1)诊断为缺血性脑卒中，有可测的神经功能 缺损；(2)在开始治疗之前症状发生在3～4.5 h。
发病3～4.5 h相对禁忌证：(1)年龄>80岁；(2)
严重脑卒中(美国国立卫生研究院卒中量表评 分>25分)；(3)口服抗凝剂，无论国际标准化 比值数值如何；(4)同时具有糖尿病史和缺血 性脑卒中史。
急性脑梗死的溶栓治疗
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3~4.5 h内rtPA静脉溶栓的适应证、 禁忌证和相对禁忌证
适应证 • 1．缺血性卒中导致的神经功能缺损 • 2．症状持续3～4.5 h3．年龄≥18岁 • 4．患者或家属签署知情同意书 禁忌证同 rt-PA3h内静脉溶栓禁忌证 相对禁忌证(在rt-PA3h内基础上另行补充如下) • 1．年龄>80岁 • 2．严重卒中(NIHSS评分>25分) • 3．口服抗凝药(不考虑INR水平) • 4．有糖尿病和缺血性卒中病史
• 强调时间窗 • 严格把握适应症，除外禁忌症 • 强化沟通
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• 一定要按脑血管病指南办事，多与患者家属沟通，签字，溶栓一定要 及时请示上级医生。
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总结
• 时间就是大脑 溶栓越早效果越好、风险越小！
– 研究表明发病1.5小时内溶栓,患者的获益最大。ECASSⅢ研究结果 也证实了既往汇总分析的结论,起病3-4.5小时溶栓的效益只有1.5 小时内溶栓的一半。
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组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静 脉溶栓治疗规程
3.溶栓过程中及溶栓后的监护和处理
• 测血压 BP q15min×2h,q30min×6h,q60×16h， q2h×48h；
• 测脉搏和呼吸q1h×24h，其后q4h×48h；
• 神经功能评分q30min×1h,q1h×23h， q12h×48h； 72h后每天神经系统检查。
(完整版)脑梗死急性期溶栓治疗的适应症和禁忌症
脑梗死急性期溶栓治疗的适应症和禁忌症脑梗死是指脑部血液供应障碍，脑组织缺血缺氧，导致局部脑组织发生软化坏死。
又称缺血性脑卒中，主要原因是由于脑血管出现动脉粥样硬化和血栓形成，是血管变得狭窄或者完全闭塞，导致血液供应障碍。
急性期溶栓治疗血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。
脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。
近年来通过国内外大量的临床研究认为在血液稀释血管扩张溶栓等治疗中溶栓治疗成为急性脑梗死最理想的治疗方法。
选择溶栓的时间窗和适应证等是目前重点研究的课题之一。
动物实验大鼠为4h左右，猴为3h人也应该是3h左右，提出发病后6h的疗效可疑一般文献报道用于发病后6h内是溶栓的时间窗。
另外由于溶栓药物的应用带来了严重出血的危险，是否具备有经验的专科医生良好的影像学设备及监护抢救措施亦非常重要。
北京医科大学第一医院用尿激酶(UK)经静脉对43例急性脑梗死患者进行了观察，并制订了一个初步的入选标准，结果表明，静脉溶栓治疗急性脑梗死是较安全的但此项治疗仍在研究探索阶段。
无论是动脉溶栓还是静脉溶栓要严格掌握适应证和禁忌证。
(1)适应证：①尽早开始溶栓治疗至少在症状发生的4～6h内可以预防大面积脑梗死挽救缺血半暗区和低灌注状态。
②年龄<75岁③无意识障碍但对基底动脉血栓由于预后差即使昏迷也不禁忌④脑CT扫描排除脑出血且无神经功能缺损相对应的低密度区⑤溶栓治疗可以在发病后6h以内进行若是进展性卒中可以延长到12h以内进行。
⑥患者家属需签字同意(2)禁忌证：①单纯性共济失调或感觉障碍。
②临床神经功能缺损很快恢复③活动性内出血或出血性素质和出血性疾病凝血障碍性疾病，低凝状态④口服抗凝药物及凝血酶原时间>15s者，或48h内用过肝素且部分凝血活酶时间延长，低蛋白血症⑤颅内动脉瘤动静脉畸形、颅内肿瘤蛛网膜下隙出血、脑出血。
急性脑梗死静脉溶栓(rtPA)
rt-PA静脉溶栓禁忌证（3h以内）
1. 近3个月内有重大的头颅外伤史或卒中史 2. 可疑蛛网膜下腔出血 3. 近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 4. 既往有颅内出血 5. 颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤 6. 近期有颅内或椎管内手术 7. 血压过高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 8. 活动性内出血 9. 急性出血倾向，包括PLT＜100×109/L或其他情况 10. 48h内接受过肝素治疗（APTT超出正常范围上限） 11. 已口服抗凝剂者INR＞1.7或PT＞15秒 12. 目前正在使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常
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静脉溶栓的监护及处理
1 患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护 2 定期进行血压和神经功能检查，静脉溶栓治疗中及结束后2h内，
每15min进行1次血压测量和神经功能评估；然后每30min1次， 持续6h；以后每小时1次直至治疗后24h 3 如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化， 应立即停用溶栓药物并行脑CT检查 4 如收缩压≥180 mm Hg或舒张压≥100 mm Hg，应增加血压监测 次数，并给予降压药物 5 鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置 6 溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI
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（APTT,INR,PLT,ECT,TT,或恰当的Ⅹa因子活性测定等） 13. 血糖＜2.7mmol/L 14. CT提示多脑叶梗死（低密度影＞1/3大脑半球）
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rt-PA静脉溶栓相对禁忌证（3～4.5h）
1. 年龄＞80岁 2. 严重卒中（NIHSS评分＞25分） 3. 口服抗凝药（不考虑INR水平） 4. 有糖尿病和缺血性卒中病史 5. 轻型卒中或症状快速改善的卒中 6. 妊娠 7. 痫性发作后出现的神经功能损害症状 8. 近2w内有大型外科手术或 10. 近3个月内有心肌梗死史
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附件2 深圳市中医院脑病科急性脑梗死溶栓治疗规范
一、医疗流程
（一）、神经科医生初步检查临床初步确认脑卒中，送往急诊CT，示未见脑出血，进行溶栓适应症及禁忌症表格得填写。
如患者家属有溶栓意愿，通知护理人员准备溶栓，启动溶栓流程。
（二）、急查血常规、血电解质、血糖、肾功、凝血功能、D-二聚体，行心电图检查，进行NIHSS评分、HAT评分、格拉斯哥评分。
（三）、向患者家属交代病情，告知患者及家属患者或家属了解溶栓治疗就是目前唯一有效得急性期治疗药物，就是全世界各国普遍采用得标准治疗。
每治疗100例约32例获益，3例出现出血，或溶栓治疗使患者获益得可能就是受害得可能得10倍，但单个个体溶栓治疗得获益尚不能准确得预测。
治疗越早，利弊比越好，要求患者家属尽快做出决定（每分钟死亡190万个神经元细胞）。
（四）、让患者家属签署静脉溶栓知情同意书。
如患者或家属拒绝溶栓，签署拒绝溶栓协议书。
（五）、根据患者体重算出阿替普酶剂量，按照0、9mg/Kg计算。
（六）、核对患者所有检查及化验报告、确认血压值、血糖值就是否适合溶栓。
若血糖高，静脉应用胰岛素尽快将血糖水平控制在8mmol/L以下。
溶栓过程中或溶栓后——维持血压低于180/105mmHg。
如果发现2次或持续性收缩压大于185 mmHg或舒张压大于大于110 mmHg
（血压检查间隔至少10分钟），则给予乌拉地尔25mg缓慢静注。
如果血压仍大于185/110 mmHg，可重复给药（至少间隔5分钟）。
最大总剂量不超过50mg。
在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。
液体按以下方法配置：通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如用输液泵，将20ml注射液（=100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。
静脉输液得最大药物浓度就是4mg/ml乌拉地尔，输液速度根据患者得血压酌情调整。
初始输液速度可达2mg/分，维持给药速度为9mg/小时。
（七）、抽出溶栓总剂量10%得阿替普酶在1分钟内静推，其余药物在1小时内静脉泵入完毕。
（八）、溶栓过程及溶栓后注意检测神经功能（NIHSS评分）：最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。
直至24小时。
（九）、rt-PA输注过程中注意事项。
出现下列情况，停止输注。
1、过敏反应：显著得低血压、舌源性肿胀。
2、神经功能恶化：意识水平下降（GCS眼运动项评分下降2分），病情加重（NIHSS评分增加4分）
3、血压大于185/110mmHg持续存在或伴神经功能恶化‘
4、严重得全身出血：胃肠道或腹腔内出血。
（十）、过敏反应处理
1、停rtPA；
2、停ACEI/ARB；
3、高流量吸氧；
4、根据情况应用抗组胺药：（1）、扑尔敏口服；（2）、异丙嗪肌注；（3）、糖皮质
激素静推。
5、肾上腺素静推
（十一）、脑出血处理
1、脑出血得识别：1）、神经功能恶化；2）、新发头痛；3）、
恶心、呕吐；4）、血压急性升高；5）、癫痫发作。
2、溶栓后颅内出血分型
HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血。
HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。
PH-1型：梗死灶内血肿，≤30%梗死区，有轻度占位效应。
PH-2型：致命得血肿，＞30%梗死区，有明显得占位效应。
SAH-1型：局灶性蛛网膜下腔内高密度
SAH-2型：弥漫性蛛网膜下腔内高密度。
PHr-1型：远离梗死区得小到中等血肿，可有轻度占位效应。
PHr-2型：远离梗死区得大得融合性血肿，有明显占位效应。
3、出血得处理原则：1）静脉或动脉穿刺点出血：压迫止血；2）
血压升高，颅内出血；血压降低，胃肠道出血；输血，凝血功能检查，神经外科会诊，纤溶状态获得纠正后才应考虑外科治疗。
3）症状性ICH：请神经外科或内科会诊，CT随诊，神经外科手术必须在凝血障碍纠正后进行，否则按原发性ICH处置。
（十二）、静脉溶栓记录模板
患者男性，XX岁，突发XXXXXX小时，查体XXXXXXX，NIHSS？分，头CT检查未见异常/XXXXXX，血常规生化凝血检查正常，既往XXXXXX。
患者经评估符合静脉溶栓指征，无溶栓禁忌，
向家属交代病情，静脉溶栓有脑出血，甚至全身出血不止，严重危及生命得风险，家属对溶栓获益及风险表示理解，选择静脉溶栓并签字，患者体重？Kg，使用阿替普酶总量为mg（标准使用量0、9mg/Kg）,首先给予阿替普酶mg（总量得10%）静推，其余mg （总量得90%）以?ml/小时泵入。
持续心电、血压、血氧监测，密切监测生命体征及心律失常情况，患者（时间）开始静脉溶栓，（时间）溶栓结束。
溶栓后查体：BP159/80mmHg，神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球各向运动充分自如，眼震（-）。
双侧鼻唇对称，伸舌居中。
四肢肌张力正常，左侧肢体肌力级，右侧肢体肌力级，四肢腱反射（++），双侧Hoffmann 征（-)，双侧侧巴氏征（-），双侧针刺觉对称，双侧指鼻及跟膝胫试验稳准。
NIHSS评分分，饮水试验级。
继续监测血压、心率等生命体征，密切观察病情变化，及时发现出血等并发症，及时处理。
（十三）、溶栓后治疗
24小时后常规加用抗血小板聚集药物，24小时后复查脑CT，有病情变化随时复查脑CT。
第二天常规复查凝血功能、血常规。
二、护理流程
1、医生通知准备溶栓，开始执行此预案。
2、溶栓前
（1、测或询问患者体重，尽可能准确。
（2、心电监护、吸氧。
（3、抽取静脉血（急查血常规、血电解质、肾功、血糖、凝血功
能、D-二聚体），
（4、开通静脉通道。
（5、心电监测血压设置：测血压：溶栓前及溶栓后最初2小时内，1次/15分钟，随后6小时1次/30分钟，此后1次/60分钟，
直至24小时。
3、阿替普酶与生理盐水按1mg/1ml配比溶解药物，抽取溶栓所需
总剂量得10%静推，1分钟推完，其余药物在1小时内泵完。
4、溶栓过程及溶栓后最初2小时内，检测瞳孔1次/15分钟，随
后6小时，1次/60分钟，此后1次/4小时。
直至24小时。
5、溶栓过程中及其后，注意观察患者有无皮肤发痒、皮疹、水肿
等过敏症状与体征。
6、最初24小时内尽量避免中心静脉穿刺与动脉穿刺。
7、溶栓时或结束至少30分钟内尽量避免留置导尿管。
8、最初24小时内尽量避免下鼻饲管。
9、最初24小时内不使用阿司匹林或抗凝剂。