心脏学会“成人降胆固醇治疗指南”评述

ｃｏｈｏｒｔ
ｅｑｕａｔｉｏｎ），运用在线计算器易
化评估包括冠脉和卒中事件的ｌｏ年ＡＳＣＶＤ风险（定义为首发 非致死性和致死性心肌梗死、非致死性和致死性卒中），据此筛 选他汀治疗人群。新的评估方法能够更加准确识别需要他汀类 药治疗的高危患者，将他汀类药治疗聚焦于最可能获益的人群。 指南对未来１０年ＡＳＣＶＤ事件发生进行更加全面的评估，既包 括冠心病事件也包括卒中，相较于ＡＴＰⅢ单以冠心病事件（非 致死性心肌梗死和冠心病死亡）的发生概率进行预测更全面。 （５）无论是否降脂治疗，建议所有患者进行生活方式调 整：生活方式调整是使ＡＳＣＶＤ风险降低的基石，强调心脏健康 饮食，规律运动，不吸烟，维持健康体重。 本指南起草专家组由美国国立心肺血液研究院（ＮＨＬＢＩ）
ｄｅｎｓｉｔｙ ｌｉｐｏｐｒｏｔｅｉｎ
ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ，ＬＤＬ－Ｃ）作为首要
干预靶目标，并给出了建议靶目标值。ＡＴＰ—Ｉ中，冠心病 （ＣＵＤ）一级预防ＬＤＬ—Ｃ＜１３０ ｍｇ／ｄｌ；ＡＴＰ—ＩＩ中ＣＨＤ二级预防
ＬＤＬ—Ｃ＜１００
ｍｇ／ｄｌ。ＡＴＰ一Ⅲ的亮点在于引入了风险与风险评
ＣＨＤ—ｒｉｓｋ
ｍｇ／ｄｌ，
ｐｅｒｓｏｎａｌｉｚｅｄ）较治疗达到设定目标的方法（ｔｒｅａｔ—ｔｏ—ｔａｒｇｅｔ
ａｐｐｒｏａｃｈ）可在治疗更少患者的同时，预防更多的ＡＳＣＶＤ事 件，挽救更多的生命。
参考文献
１
Ｓｔｏｎｅ
ＮＪ，Ｒｏｂｉｎｓｏｎ Ｊ，Ｌｉｃｈｔｅｎｓｔｅｉｎ Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ
ｔｏ ｏｎ
ＡＨ，ｅｔ
ａ１．２０１３ ｏｆ Ｂｌｏｏｄ
‘ｌ ００・Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｄｒｕｇ－ｕｓｅ ｉｎ ｈｏｓｐｉｔａｌｓ ｏｆ Ｃｈｉｎａ ２０１４ Ｖ０１．１４ Ｎｏ．２
中国医院用药评价与分析２０１４年第１４卷第２期
万方数据
委派的开始被召集起草ＡＴＰ一Ⅳ的专家组成员组成。很显然， 指南的诞生是为了取代广为应用的ＮＨＬＢＩ的ＡＴＰⅢ，其最后 更新于２００４年。１９８５年在美国国家胆固醇教育规划ＮＣＥＰ
极高危者（近期心肌梗死、心血管疾病伴有糖尿病、代谢综合
ｍｓ／ｄｌ。
ＡＣＣ／ＡＨＡ Ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ
ｔｈｅ
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
Ｒｅｄｕｃｅ Ａｔｈｅｒｏｓｃｌｅｒｏｔｉｃ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ Ｒｉｓｋ Ｒｅｐｏｒｔ ｏｆ
Ｈｅａｒｔ
对多数的临床医生和患者来讲，指南对血脂的处置理念发 生了显著转变，放弃了既往ＡＴＰ推荐中的ＬＤＬ—Ｃ治疗的靶目 标值。 药物治疗减少ＡＳＣＶＤ事件的策略方法很多，包括治疗达 靶目标、胆固醇水平越低越好、基于风险评估的治疗方法。 ＲＣＴ结果一致显示在许多高危人群的一级预防和所有二 级预防人群中他汀类药治疗可降低ＡＳＣＶＤ事件，而在ＮＹＨＡ 分级Ⅱ一Ⅳ级的心力衰竭患者或接受维持性透析治疗的患者则 未见ＡＳＣＶＤ事件的降低。这些ＲＣＴ或比较固定剂量他汀类 药与安慰剂或未治疗对照，或比较固定剂量的高强度与中等强 度的他汀类药，这些研究未设计评价滴定他汀类药治疗达到预 定ＬＤＬ—Ｃ或ＨＤＬ—Ｃ靶目标的作用。因此，专家组未发现支持 ＡＴＰ一Ⅲ所推荐的滴定式降胆固醇治疗达到ＬＤＬ—Ｃ或ＨＤＬ—Ｃ 靶目标的作用的ＲＣＴ证据，ｆ日．是发现ＬＤＬ—Ｃ达标后，增加其他 调脂治疗药物如烟酸，没有进一步降低ＡＳＣＶＤ事件。专家发 现大量在最可能获益的人群适当的强化他汀类药治疗可以降 低ＡＳＣＶＤ事件的ＲＣＴ证据？ ＲＣＴ证据显示中等强度（ＬＤＬ—Ｃ降幅约３０％一５０％）或高
Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ／Ａｍｅｒｉｃａｎ Ｈｅａｒｔ
者意愿进行个体化处置。④既无临床ＡＳＣＶＤ亦无糖尿病者， 如ＬＤＬ—Ｃ水平为７０—１８９ ｍｇ／ｄｌ，１０年ＡＳＣＶＤ风险≥７．５％， 则启动中等强度或高强度的他汀类药治疗。指南明显的重大 变化是临床医生对符合上述４类情况的患者给予中等强度或 强化的他汀类药治疗，而无需滴定剂量使ＬＤＬ—Ｃ达到特定的 靶目标值。随访时的血脂测定是为了评估治疗的坚持性而非 看是否达到了特定的ＬＤＬ—Ｃ靶目标。 （２）他汀类药的降脂强度由降脂幅度决定．不同种类和剂 量的他汀降脂幅度不同。依据临床试验，高强度他汀类药治疗 ＬＤＬ—Ｃ降幅约为５０％或以上，中等强度他汀类药治疗ＬＤＬ—Ｃ 降幅约为３０％一５０％，低强度他汀类药治疗ＬＤＬ降幅＜３０％。 相应地，在药物方面，高强度他汀类药治疗是阿托伐他汀
估作为风险管理决策的第一步的概念。采用弗明汉冠心病风 险记分（Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ ｓｃｏｒｅ）的风险评估方法，同时增
ｌｉｆｅｓｔｙｌｅ ｃｈａｎｇｅｓ，ＴＬＣｓ），
加了治疗性生活方式改变（ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ａｐｐｒｏａｃｈ）或个体化法（ｉｎｄｉｖｉｄｕａｌｉｚｅｄ
引入冠心病等危症（ｒｉｓｋ ｅｑｕｉｖａｌｅｎｔｓ）的概念，建议非高密度脂 蛋白胆固醇（ｎｏｎ—ＨＤＬ—Ｃ）作为第二靶目标，并着重强调代谢性 危险因素。ＡＴＰ—ｍ中冠心病及其等危症ＬＤＬ—Ｃ＜１００ ｍｇ／ｄｌ作 为最佳水平。２００４年，基于当时新发表的５个主要临床研 究５’９。的结果，ＡＴＰ一Ⅲ进行了更新，高危者ＬＤＬ—Ｃ＜１００ 征或合并严重／未控制的危险因素）ＬＤＬ—Ｃ目标值＜７０
。主任医师，硕士研究生导师。研究方向：心血管疑难危重症诊 治、心血管疾病的超声诊断，主要是冠心病的临床与基础研究。
Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｉｎｃｌｍａｉｌ＠ｇｍａｉｌ．Ｃｏｒｎ
强度的他汀类药治疗包括阿托伐他汀（１０～２０ ｍｇ）、瑞舒伐他
汀（５～１０ ｍｇ）、辛伐他汀（２０～４０ ｍｇ）、普伐他汀（４０～８０ ｍｇ）
（Ｎａｔｉｏｎａｌ Ｃｈｏｌｅｓｔｅｒｏｌ Ｅｄｕｃａｔｉｏｎ Ｐｒｏｇｒａｍ）的支持下成立了成人
强度（ＬＤＬ—Ｃ降幅约５０％或以上）的他汀类药治疗是ＡＳＣＶＤ 事件降低的关键。而且，基线ＬＤＬ—Ｃ３７０ ｍｇ／ｄｌ的所有人群他 汀类药治疗均减少ＡＳＣＶＤ事件。特别是，ＡＳＣＶＤ事件的绝对 降低是与基线ＡＳＣＶＤ的绝对风险成比例的。因此指南推荐他 汀类药治疗用于ＡＳＣＶＤ风险增加的患者，因为他们是潜在 ＡＳＣＶＤ风险降低和他汀类药治疗潜在风险之间最大可能获益 的人群。 基于大量一致的ＲＣＴ证据，上述４组人群为他汀治疗获 益组，亦即ＡＳＣＶＤ风险降低超过不良反应的风险。 既往ＡＴＰ指南中的ＬＤＬ—Ｃ靶同标是一个ＲＣＴ的推论，从 未被直接证实。临床试验的证据显示，使用他汀类药而非治疗 达靶目标能降低风险。因为他汀类药除了降低ＬＤＬ—Ｃ外，也 通过其多效性发挥作用。他汀类药治疗获益基于患者的基线 风险和他汀类药治疗降低风险的程度，无论基线ＬＤＬ水平是 多少，他汀类药治疗都有效。因此，没必要治疗高胆固醇水平， 在任何胆固醇水平，他汀类药治疗都可降低风险。 另外，ＬＤＬ水平几乎不能估测心血管风险，尤其与非ＨＤＬ— Ｃ或总胆固醇／ＨＤＬ比值相比。在某一ＬＤＬ—Ｃ水平，如果存在 小而密ＬＤＬ—Ｃ（如糖尿病），此时往往含更多致病颗粒，测量胆 固醇颗粒数（如ＡＰＯＢ）而非胆固醇含量更可靠‘１…，仅检测胆 固醇，风险会被低估。因此不能止于ＬＤＬ—Ｃ，尤其在高危的患 者。高危而ＬＤＬ．Ｃ不高的患者会减少治疗，而低危ＬＤＬ—Ｃ高 者会过度治疗。 总之，根据循证，基于风险评估的大剂量他汀类药“量身 定制法”（ｔａｉｌｏｒｅｄ
等，见表１。 表１
强效他汀类药
不同种类和剂量的他汀类药物的降胆固醇幅度
中效他汀类药 ｆ些！：！隆！亘！！堡：！！丝！ 阿托伐他汀１０（２０）ｍｇ 瑞舒伐他汀１０（５）ｍｇ 辛伐他汀２０—４０ ｍｇ 普伐他汀４０（８０）ｍｇ 弱效他汀类药 ｉ！！！：：！隆蟑！！！丝） 辛伐他汀１０ ｍｇ 普伐他汀１０—２０ ｍｇ 洛伐他汀２０ ｍｇ 氟伐他汀２０—４０ ｍｇ
（４０—８０ ｍｇ）或瑞舒伐他汀（商品名：可定；２０～４０ ｍＡＨＡ）联
合颁布了《２０１３版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心 血管疾病（ＡＳＣＶＤ）风险指南》１。指南中的建议是基于对近 期发表的高质量的临床试验研究的全面、细致的综述和分析， 以ＡＳＣＶＤ为研究终点的随机对照临床试验（ＲＣＴ）、系统综述 和ＲＣＴ荟萃分析为主要证据来源。新指南的最终目标旨在指 导临床医生治疗血胆固醇降低心肌梗死（ＭＩ）、卒中和死亡等 动脉粥样硬化性心血管事件的风险。因此，新指南的重点不在 胆固醇水平的检测和处置，而在识别已经存在ＡＳＣＶＤ的患者 或ＡＳＣＶＤ高危者，阐述最有效的治疗是对那些最有可能获益 的人群进行的降低血胆固醇治疗。 指南要点包括： （１）不再推荐降低低密度脂蛋白胆固醇（ＬＤＬ—Ｃ）的靶目 标值，而是确定．４组需要他汀类药治疗的人群：①ＡＳＣＶＤ患 者：临床ＡＳＣＶＤ是据他汀类药二级预防试验人组标准进行定 义的，包括急性冠状动脉综合征、ＭＩ病史、稳定或不稳定型心 绞痛、冠状动脉或其他动脉再血管化、卒中、短暂性脑缺血发作 （ＴＩＡ）动脉粥样硬化性周围动脉疾病。如果患者年龄＜７５岁， 无他汀类药治疗禁忌，在健康生活方式调整的基础上启动强化 他汀类药治疗；如果患者年龄≥７５岁，或有禁忌，或有药物相 互作用影响安全性，或有他汀类药不耐受病史，考虑中等强度 的他汀类药治疗。②ＬＤＬ—Ｃ≥１９０ ｍｇ／ｄｌ的患者应当接受强化 他汀类药治疗：原发性ＬＤＬ—Ｃ重度升高具有终生ＡＳＣＶＤ风 险，因为这部分人群终生暴露于因遗传因素显著升高的ＬＤＬ—Ｃ 水平中。证据显示ＬＤＬ—Ｃ每降低３９ ｍｇ／ｄｌ，ＡＳＣＶＤ风险大约 降低２０％，这部分人群需要强化的他汀治疗，ＬＤＬ—Ｃ降幅≥ ５０％，同时对并存的其他危险因素进行强化管理以降低 ＡＳＣＶＤ风险。对原发重度ＬＤＬ—Ｃ升高的患者最大可耐受剂量 的他汀类药治疗或许还不能充分降低ＬＤＬ—Ｃ，这时需要加用非 他汀类调节血脂药将ＬＤＬ—Ｃ降至可接受的水平。③年龄为 ４０～７５岁、ＬＤＬ—Ｃ水平为７０～１８９ ｍｇ／ｄｌ、无临床ＡＳＣＶＤ的糖 尿病患者，应当接受至少中等强度的他汀类药治疗。如果１０ 年ＡＳＣＶＤ风险／＞７．５％，则启动高强度的他汀类药治疗；如果 风险为５％～７．５％，则启动中等强度的他汀类药治疗。无 ２１～３９岁或＞７５岁年龄段的一级预防证据，他汀类药治疗应 基于ＡＳＣＶＤ风险降低、潜在药品不良反应、药物相互作用及患