MM指南-诊断

②单克隆免疫球蛋白或其片段的存 在，但低于上述标准。
③X线检查有溶骨性损害和（或） 广泛骨质疏松。
④正常免疫球蛋白量降低： IgM<0.5g/L, IgA<1.0g/L, IgG<6.0g/L。
凡满足下列任一条件者可诊断为MM： 主要标准第1项+第2项；或第1项主要标准+次要标准② ③ ④中之一； 或第2项主要标准+次要标准① ③ ④中之一；或次要标准① ②+次要标准 ③ ④中之一。
无症状MM诊断标准:
①符合MM的诊断标准。
②没有任何ROTI的症状与体 征
分型
IgG型 IgA型 IgD型 IgM型
IgE型 轻链型 双克隆型 不分泌型
分期
Durie-Salmon分期体系 国际分期体系(ISS)
分期 I期
II期 III期
亚型
多发性骨髓瘤分期系统
Durie-salmon 分期
符合下列各项： 血红蛋白 > 10 g/dL 血钙正常或≤12 mg/dL 骨骼结构正常或仅有一处溶骨性病变 M蛋白合成率低
• IgG > 7 g/dL • IgA > 5 g/dL • 尿本周蛋白> 12 g/24 小时
A：肾功能正常（血肌酐< 2.0 mg/dL） B：肾功能损害（血肌酐 ≥2.0 mg/dL）
介于I期和III期之间 β2 微球蛋白≥5.5 mg/L
诊断MM应注意的问题
• 具体数值的界定是人为的，且骨髓瘤细胞分布常 常是不均匀的
MM与骨转移性癌、骨结核的溶骨性病变
• 病例1 女性，56岁，胸痛8年，贫血，Hb 56g/L~78g/L, BM浆细胞4%~9%。M蛋白鉴定 IgG,单克隆， IgG 26g/L~31g/L。多处肋骨破 坏，大量胸水，但从未找到癌细胞。在外院诊断 MM，经过8次化疗症状无改善。
• 入我科后体检发现左乳皮肤呈桔皮样改变，活检 证实为乳腺癌
• 把握瘤细胞的生物学特性和疾病本质
– 生物学上，骨髓瘤细胞表现为单克隆性 – 临床上，MM具有危害性，造成器官损害--
(CRAB)特征
• 重视形态学在MM诊断中的重要性 • 注意与相关疾病的鉴别，尤其采用3条次要标准
时更应谨慎
浆细胞克隆性的鉴定
• 蛋白水平: 膜电泳、免疫电泳、免疫固定电泳、 sFLC及其比值的改变
MM与骨转移性癌、骨结核的溶骨性病变
• 病例2 男性，82岁，体检时发现球蛋白升高。M 蛋白鉴定IgM,单克隆， IgM 12g/L~20g/L。BM 浆细胞6%~8%。X线摄片示头颅有3处直径约 1cm 的缺损。血常规正常。
• 追问病史，患者3年前曾因硬脑膜下血肿行钻孔 减压术。
IgM-MM与巨球蛋白血症的鉴别
最低诊断标准
（同时符合下列二项）
①骨髓单克隆浆细胞≥10%(或虽<10%但证实为克隆 性)和/或活检为浆细胞瘤且血清+尿出现单克隆M蛋 白（低于主要诊断标准）；如未检测出M蛋白，则 需骨髓单克隆浆细胞≥30%和/或活检为浆细胞瘤
②骨髓瘤相关的器官功能损害（至少一项）
有症状或无症状MM诊断标准
有症状MM诊断标准: ①符合MM的诊断标准。 ②出现任何ROTI。
• 细胞水平: 轻链同种型限制性 • 基因水平：IgH、、基因的克隆性重排
鉴别诊断
• 反应性浆细胞增多（RP）, • 骨转移性癌、骨结核的溶骨
性病变 • 其他可以出现M蛋白的疾病
• 其他可以出现M蛋白的疾病
✓ WM ✓ MGUS ✓ 淀粉样变性 ✓ 孤立性浆细胞瘤（骨或髓外） ✓ 非霍奇金淋巴瘤（B细胞性） ✓ Castleman病 ✓ CLL ✓ POEMS ✓ 某些反应性浆细胞增多 ✓ 重链病 ✓ 浆细胞白血病
✓ 常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能不全、感染 等。
骨髓瘤相关性器官或组织损害
血钙水平升高
肾功能不全 贫血 骨损害 其他
校正的血清钙较正常高值超过 >2.8mmol/L
骨髓瘤性肾病
血红蛋白较正常低值减少大于2 g/dl 或血红蛋白 <10 g/dl
溶骨性损害或有压缩性骨折的骨质疏松（MRI或 CT可以证实） 有症状的高粘滞血症，淀粉样变，反复细胞感染 （在12个月年超过两次）
中国多发性骨髓瘤诊治指南
中国医师协会血液分会 中国多发性骨髓瘤工作组
背景
多发性骨髓瘤是血液系统最常见的恶性肿瘤之 一。近年由于新药的不断出现使疗效不断提高，多 发性骨髓瘤在诊断、治疗以及疗效标准方面出现迅 速进展。鉴于此，中国医师协会血液科医师分会召 集全国专家制定了此指南。
定义
✓ 多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病，骨髓中 克隆性浆细胞异常增生，并分泌单克隆免疫球蛋白 或其片段（M蛋白），并导致相关器官或组织损伤 （ROTI）。
• IgG < 5 g/dL
• IgA < 3 g/dL • 尿本周蛋白< 4 g/24小时
ISS 分期
β2 微球蛋白<3.5mg/L 白蛋白≥3.5 g/dL
介于I期和III期之间
符合下列至少任何一项： 血红蛋白 < 8.5 g/dL 血钙 > 12 mg/dL 溶骨性病变多于3处 M蛋白合成率高
• 溶骨改变 • 高黏滞综合征 • 淋巴样浆细胞 • 肝脾肿大 • CD20表达
骨髓瘤浆细胞造成的器官与组织损伤
• 高血钙(hypercalcemia) • 肾功能不全(renal insufficiency) • 贫血(anemia) • 骨质破坏(bone lesions) • 其他：感染、淀粉样病变等
MM与反应性浆细胞增多症的鉴别(3)
• 浆细胞岛是指3个或3个以上浆细胞紧密围绕一个 网状细胞的特殊细胞群，是免疫反应在形态学上 的一种反映。我们观察的92例RP中有79.6%出现 浆细胞岛，而93例诊断明确的MM中无 1 例有典 型的浆细胞岛。浆细胞岛的出现有助于RP的诊断 而不支持MM。

MM与反应性浆细胞增多症的鉴别 (4)
MM与反应性浆细胞增多症的鉴别（1）
• 原发病
• 浆细胞数量 根据我院92例RP的骨髓像分析， 浆细胞比例最高为20.5%，无一例大于30%，而 93例诊断明确的MM中，43.0%患者浆细胞大于 30%。
MM与反应性浆细胞增多症的鉴别(2)
• 浆细胞形态及分布
– 根据我院资料，浆细胞成堆（≥5个）或成片分 布、原始浆细胞的出现、胞核畸形（瘤状突起、 哑铃状核、大小悬殊的双核、胞核扭曲折叠等） 、核仁增大的多核、巨大核仁等均不见于RP。 它们反映了浆细胞的恶性增殖。这些现象虽然非 每一例MM所具备，然一旦出现，将是MM的重 要佐证。
细胞化学反应
MM患者浆细胞的酸性磷酸酶及5ˊ 核苷酸酶反应为强阳性，RP为阴性 （偶可极弱阳性）
免疫细胞化学反应
MM 患 者 浆 细 胞 CD38+CD56+ ， CD138+
MM与反应性浆细胞增多症的鉴别（5）
• M蛋白鉴定 RP患者体液中无单克 隆的免疫球蛋白或其片段（M蛋白）
• IgH基因克隆性重排 MM患者骨髓 或外周血可查见IgH基因克隆性重排 （阳性率约80%），而RP为阴性。
诊断标准
主要标准：
①组织活检证明有浆细胞瘤或骨髓涂 片检查：浆细胞>30%，常伴有形 态改变。
②单克隆免疫球蛋白（M蛋白）： IgG>35g/L，IgA>20g/L， IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L ，尿中单克隆K或λ轻链>1g/24小 时。
次要标准：
①骨髓检查：浆细胞10%～30%。