四川省住院病历质量评分标准2011年
四川省住院病历质量评分标准.xls
关的阳性体征和阴性体征要有记录
8 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的
主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序
记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检
扣分标准
13 未描述疾病持续时间或欠缺 14 未描述疾病轻重程度或欠缺 15 未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 16 未描述疾病演变发展情况或欠缺 17 未描述疾病的伴随症状或欠缺 18 未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺 19 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性
可能性较大的诊断。
10 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾
四川省住院病历质量评分标准
项目
基本要求
1 基本项目填写完整准确
2 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名
称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手
术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中
英文对照
3 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序
4 按照国际疾病分类标准进行正确分类
5 入院时情况、出院情况按要求填写
6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、
次疾病
入 院 (1) 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因
记
和诱因
录 (2) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时
20
间、程度及病情变化的发展情况有差异，主
分
治医师应在入院记录中修正并签名
(3) 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的
关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳
性症状
扣分标准
24 手术操作名称错填 25 手术操作名称漏填 26 手术时间错填或漏填 27 手术者错填或漏填 28 病人基本信息或首页其他项目填写不全 29 医院感染错填或未填 30 损伤和中毒的外部原因错填或未填 31 首页无主治医师及住院医师签名 32 首页无专业组长签名 33 传染病漏报 34 入院时间错填或漏填 35 出院时间错填或漏填 36 确诊时间错填或漏填 1 无入院记录 2 入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 3 无主诉 4 主诉描述错误或与现病史不符 5 现病史陈述者未填 6 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 7 发病的时间未记录 8 起病缓急描述不清 9 未描述发病的前驱症状或欠缺 10 未描述发病可能的原因、诱因或欠缺 11 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺 12 未描述疾病性质或欠缺
四川省综合医院评审标准(2011版)2-21核心制度
评审指标评审要点分值判定方法得分备注（二）环节质量（505分）1．核心医疗制度（26分）。
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度等，有效防范、控制医疗风险，提高诊断、治疗质量。
22222221.检查1急诊留观病历和2急诊会诊登记本，了解首诊负责制和3转诊病人去向和登记情况。
无4相关制度不得分，落实不够，扣1分。
2.查2个科室新入院或新转入病历，了解三级医师查房制度执行情况。
医院应有住院医师、主治医师、（副）主任医师或科主任查房记录。
达不到要求扣1-2分。
3. 查2个科室医嘱及护理记录，了解医院分级护理制度（三级护理制度）及执行情况，科室未落实，扣0.5分。
4.查2个科室《疑难病例讨论记录》本。
科主任未参加扣0.5分；记录项目缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。
5.查阅2个科室死亡病历与《死亡病例讨论记录》本。
科主任未参加扣0.5分；未按时讨论扣0.5分；记录项目缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。
6.查2个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录，记录不规范，扣0.5分。
7. 夜查2个科室会诊情况，值班人员未按规定时间到达（院内急会评审指标评审要点分值判定方法得分备注2222 22 诊到位时间≦10分钟）不得分；未留去向或通讯不畅扣1分。
值班人员未在岗倒扣10分。
8．未有效实行手术分级管理制度，扣1分。
9．术前讨论未有效执行扣1分；记录有缺陷扣0.5分。
10.未按查对制度的具体措施执行不得分。
11．查医院对运行病历质量有无实时监控措施。
无医院或科室病历质控不得分；实时监控不落实，扣1分；书写不及时等扣1分。
12. 查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况。
四川省住院病历质量评分标准
一、四川省住院病历质量评分标准一）病案首页（总计10分）1、首页空白。
单项否决（丙级病历）2、门（急）诊诊断填写错误或漏填5分3、入院诊断填写错误或漏填5分4、出院诊断填写错误、漏项单项否决（乙级病历）5、主次诊断选择错误3分6、出院次要诊断中有重要遗漏 2分/项7、出院诊断名称填写不全 2分/项8、诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 2分/项9、诊断符合情况未按实际情况填写1分/项10、入出院情况填写错误或遗漏2分/项11、有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 2分12、药物过敏空白或填写有错误2分13、Hbs-Ab填写错误或漏填2分14、HCV-Ab填写错误或漏填2分15、HIV-Ab填写错误或漏填5分16、血型填写错误单项否决（乙级病历）17、血型漏填2分18、输血品种或输血量填写错误或漏填2分19、输血反应填写错误或漏填 2分20、抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写1分21、随诊、随诊期限未按实际情况填写0.5分22、麻醉方式错填或漏填2分23、切口愈合错填或漏填1分/项24、手术操作名称错填5分/项25、手术操作名称漏填2分/项26、手术时间错填或漏填1分/项27、基本项目空白或填写不全3分/项28、医院感染错填或未填5分29、损伤或中毒的外部原因错填或未填2分30、首页无主治医师签名2分31、首页无科主任、主（副主）任医师签名2分/项32、传染病漏报单项否决（乙级病历）（二）入院记录（20分）1、无入院记录（入院24小时以上）单项否决（丙级病历）2、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成单项否决（乙级病历）3、由实习医师代替住院医师书写入院记录单项否决（乙级病历）4、无主诉 5分5、主诉描述错误或与现病史不符 2分/项6、现病史陈述者未填或无完全民事行为能力的患者填写未病史陈述者1分7、现病史中主要疾病发生、发展变化过程描述不清或起病时间与主诉不一致、发病原因、诱因记述不清楚或有缺陷3分/项8、发病后院外检查诊治情况记述不详细 2分9、无与本次入院有关的重要的阴性症状记录以及鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 3分/项10、无既往史或主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项11、无个人史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项12、无婚育史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项13、无家族史或与主要诊断相关的内容记录有重要欠缺2分/项14、儿童患者无婴幼儿喂养史合生长发育史2分/项15、无体格检查或查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征 4分/项16、查体记录不准确或有漏项，或表格病历漏填项或错填项 2分/项17、无专科检查或专科检查记录内容有缺欠3分/项18、入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确 2分/项19、无入院初步诊断5分20、入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误4分/项21、入院初步诊断、修正诊断书写不全或修正诊断无签名及日期 2分/项22、入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏2分/项23、低年级住院医生未按规定书写入院病历 2分24、入院记录无书写医师签名5分25、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的入院记录无上级医师的审签及日期 5分（三）病程记录（总计25分）1、未能规定时间（8小时）内晚场首次病程记录单项否决（乙级病历）2、未能规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录单项否决（乙级病历）3、首次病程记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划单项否决（乙级病历）4、入院48小时内无主治医师首次查房记录（单独写一行“主治医师查房记录”）单项否决（乙级病历）5、诊疗计划不全面、不具体3分6、病情稳定患者未能在规定时间内及时完成病程记录5分/项7、重要病情变化、体征变化记录不全或未记录或未向患者及其近亲属告知4分/项8、病程记录中对病情变化无分析判断或去具体处理意见3分/项9、重要的治疗措施未记录或记录不全3分/项10、病程记录中未反应重要医嘱的修改及分析3分/项11、无重要辅助检查记录或无对检查结果异常的分析及相应处理意见或检查不当3分/项12、重要操作未记录或记录不规范、不完善 3分/项13、未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明5分/项14、抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》2分/项15、修改诊断时，未记录修改理由2分/项16、病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录单项否决（乙级病历）17、病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次，时间具体到小时、分钟）单项否决（乙级病历）18、病重患者至少每2天记录一次2分/项19、抢救记录无标题2分/项20、抢救病人无抢救记录单项否决（丙级病历）21、抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）或无上级医师意见及参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务） 5分/项22、死亡病人无死亡病历讨论记录 5分23、死亡讨论无科主任或副主任医师以上人员主持、无参加人员姓名、专业技术职务及记录日期3分/项24、实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名单项否决（乙级病历）25、无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时间内完成单项否决（乙级病历）26、交（接）班记录未按规定书写2分/项27、专科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单项否决（乙级病历）28、无阶段小结5分/项29、阶段小节未按规定书写2分/项30、会诊病人无会诊记录（会诊单）5分/项31、会诊记录（会诊单）未按规定书写2分/项32、输血病人无输血同意书或无签名单项否决（乙级病历）33、输血病人无输血记录3分/项34、无特殊检查、特殊治疗同意书单项否决（乙级病历）35、无特殊检查、特殊治疗记录3分/项36、自动出院、放弃治疗或放弃抢救者无记录及患者、法定代理人或授权委托人签字5分/项37、未记录死者家属或授权委托人是否同意尸检的意见及签字2分38、无出院前一天记录2分39、未取得执业医师资格证书和注册证的住院医师书写的病程记录无上级医师审签2分/项40、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书单项否决（乙级病历）（四）手术相关记录（总计10分）1、手术无术前小结5分/次2、病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论单项否决（乙级病历）3、无手术同意书或无签名单项否决（乙级病历）4、无麻醉同意书或无签名单项否决（乙级病历）5、无术前一天主管医师查看病人的病程记录2分6、无术前第一手术者查看病人的记录5分7、无术前麻醉医生查看病人记录或记录有缺陷5分8、无术后麻醉医生查看病人的记录或记录有缺陷5分9、无麻醉记录单单项否决（丙级病历）10、麻醉记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项11、无手术记录单项否决（丙级病历）12、手术记录描述不清、缺项或记录内容错误5分/项13、24小时内未按规定书写手术记录单项否决（乙级病历）14、手术记录无第一手术者签名5分15、无术后首次病程记录 5分16、术后三天无连续病程记录3分17、无术后三天内上级医师查看病人记录3分18、无按规定手术应经过审批或授权的记录（按重大手术审批制度、新手术准入制度、手术分级制度规定）单项否决（乙级病历）（五）上级医师查房记录（总计10分）1、入院48小时以上无副主任（主任）医师以上的医师首次查房记录5分2、上级医师首次查房缺需补充的病史和体征及诊断依据与鉴别诊断分析及治疗计划3分3、入院一周内无副主任（主任）医师以上的医师查房记录3分4、上级医师查房无病情分析或欠缺、无诊疗意见3分5、上级医师查房意见记录不全2分/项6、未写明上级医师查房医嘱或诊疗计划未执行的原因2分7、确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论5分8、上级医师查房记录无本人审阅及签名3分9、上级医师查房内容未体现国内外新进展 5分（六）出院记录（总计10分）1、出院病人无出院记录单项否决（丙级病历）2、死亡病人无死亡记录单项否决（丙级病历）3、患者入院不足24小时出院的无24小时入出院记录单项否决（丙级病历）4、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录单项否决（丙级病历）5、产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样及性别错误单项否决（乙级病历）6、出院或死亡记录缺项或内容不全2分7、出院记录无医师签名或上级医师审签5分/项8、无入院主诉3分9、无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征3分10、无入院诊断2分11、无与诊断相关的重要辅助检查结果2分/项12、无主要诊治经过4分13、治疗经过不详细（无主要药品名称或名称写错、无用药剂量、给药途径、用药时间等）2分/项14、无治疗效果及病情转归2分15、无出院时病人的症状和体征2分16、无出院诊断5分17、出院诊断填写错误3分18、无出院医嘱3分19、出院带药不详细（无药品名称、用药剂量、给药途径、用药时间或药名、剂量写错）2分/项20、出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的单项否决（乙级病历）21、死亡记录中死亡时间未具体到分或与医嘱体温单不符2分（七）辅助检查记录（总计5分）1、无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单项否决（乙级病历）2、凡做病检者无病理报告5分3、病历中已记录的检验、检查结果但无报告单1分/项4、报告单、化验单粘贴不规范，不整齐或未按要求做标记2分/项5、无输血前相关检查结果1分/项6、检验、检查报告单病人基本信息错误5分/项7、住院48小时以上缺血、尿常规检验结果2分（八）医嘱及病历书写（总计10分）1、在病历中模仿或代替他人签名单项否决（乙级病历）2、篡改、伪造病历单项否决（丙级病历）3、违规涂改病历单项否决（乙级病历）4、病历中字迹潦草难认或关键字无法辨认3分/项5、病历中有错别字1分/项6、病历续页无姓名、住院号、页码号2分/项7、医师签名不全或签名无法辨认2分/项8、医学术语不规范 2分/项9、药物名称、剂量书写错误5分/项10、医嘱书写漏项或涂改3分/项11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医嘱无在本医疗机构合法执业的医务人员签名单项否决（丙级病历）12、辅助检验、检查结果抄写错误2分/项13、无送检单、送检单填写错误或缺项 3分/项14、病历不整洁（严重污迹、页面破损）2分/项15、无整页病历记录造成病历不完整单项否决（乙级病历）16、因病历书写错误引发医疗事故单项否决（丙级病历）17、因病历书写错误引发医疗纠纷单项否决（乙级病历）有关病历质量评分标准的说明一、制定《四川省住院病历评分标准》目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效的为医务人员、病人和社会服务。
四川省病历质量评分标准
四川省病历质量评分标准病历质量评分标准是评价医疗卫生机构医疗质量的重要指标之一，也是医疗卫生机构管理和医务人员绩效考核的重要依据。
四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者权益，规范医疗行为，具有重要意义。
一、总则。
1. 病历质量评分标准的制定目的是为了规范医务人员书写病历的行为，确保病历记录的真实、完整、准确，为患者提供安全、有效的医疗服务。
2. 病历质量评分标准适用于四川省所有医疗卫生机构的医务人员，包括但不限于医生、护士等。
3. 病历质量评分标准的内容包括病历书写规范、病历记录完整性、医疗操作规范等方面。
二、病历书写规范。
1. 医务人员在书写病历时，应当使用规范的医学术语和专业名词，避免使用口语化、方言化的表达方式。
2. 病历书写应当清晰、工整、不得使用涂改、涂抹、划线等方式，确保病历内容的可读性和完整性。
3. 病历中的时间、病历号、患者基本信息等内容应当准确无误，不得出现错误或遗漏。
三、病历记录完整性。
1. 病历记录应当包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保病情记录全面。
2. 病历记录应当及时更新，对于患者病情变化、治疗效果等情况应当及时记录和调整治疗方案。
3. 病历中的各项记录内容应当具体、详细，不得出现模糊、含糊不清的情况。
四、医疗操作规范。
1. 医务人员在执行医疗操作时，应当按照规范的医疗流程和操作规程进行，不得违反医疗伦理和法律法规。
2. 医疗操作应当符合医学常识和临床实践，不得存在不合理、不必要的操作行为。
3. 医疗操作过程中，应当及时记录相关信息，包括操作者、操作时间、操作方法、操作结果等内容。
四川省病历质量评分标准的建立和实施，对于提高医疗服务质量，保障患者安全，规范医疗行为具有重要意义。
希望全省医务人员能够严格遵守病历质量评分标准，不断提升病历质量，为患者提供更加安全、高效的医疗服务。
病历质量评分标准(门诊、住院等)
四川省门诊病历质量评分标准有关门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省急诊病历质量评分标准四川省门急诊观察记录质量评分标准四川省住院病历质量评分标准（2011）1 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间，2 概括准确、描述清楚现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1)原因和诱因(2)续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名(3)状的及阳性症状(4)特殊检查，诊断，治疗以及疗效(5)等(6)整，运用术语准确。
有鉴别诊断资料3史(含食物或药物过敏史，各种手术史，预防接种史等)以及诊治情况，平时健康状况4业、生活习惯、嗜好、接触过敏史。
5 婚育史、月经史：婚姻状况、记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)及生婚育史及月经史。
6属成员的健康状况7地进断有关的阳性体征和阴性体征要有记录8 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的顺序作检查，应当写明该机构名称及检查号9 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情断为列出可能性较大的诊断。
10种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续历次人员书程记录具随时书写病程记录，每天至少1间应当具体到分钟。
四川省综合医院评审标准2011
未达到规定要求 的不得分；
未达到规定要求的不 得分；不完善的，1项 扣0.1分。
1.检验报告单用中文形式报告。报告内容应包括:实验 室名称、患者姓名、性别、年龄、住院病历或门诊病 历号、标本类型、检验项目、经验结果、参考范围、 0.5 异常结果提示、操作者姓名、审核者姓名、标本接收 时间、报告时间、咨询联系电话及其他需要报告的内 容。 2.检验报告有审核制度，并执行良好。
四川省综合医院评审标准(2011)
临床检验质量管理(25->40分） 管理=质量+技术？
1.贯彻落实卫生部颁布《医疗机构临床实 验室管理办法》等有关规定（5分->6.5分）
评审要点
1.按照卫生行政部门核准登记的医学检验科下 设专业设定临床检验项目。不得在临床开展卫 生部《医疗机构临床检验项目目录》以外的检 验项目。 2.临床实验室建立各项规章制度、技术规范和 标准。重点考核各级人员的岗位职责、传染病 疫情报告、急诊检验、标本接收及处理管理、 医院感染管理、检验质量管理、仪器使用、校 准及维护保养、试剂管理、危险品管理、差错 事故登记处理、教育培训、信息反馈、检验报 告审核、复检与发放、投诉处理、急诊及危急 值处理和记录等制度的建立与相关记录 相关记录的执行 相关记录 情况。
3.有临床实验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、1->2 维护规程和相关记录。 和相关记录。 和相关记录 4.对卫生部要求验收的实验室，必须通过验收后才能开 展有关检验工作，操作人员符合上岗要求。重点核查 0.5->1 PCR实验室和HIV初筛实验室。实验室开展血铅检测， 实验室开展血铅检测， 实验室开展血铅检测 须严格按照卫生部《血铅临床检测技术规范》执行， 须严格按照卫生部《血铅临床检测技术规范》执行， 检测人员须经培训合格方能从事检测工作。 检测人员须经培训合格方能从事检测工作。 5.不能开展卫生部规定淘汰的项目和超范围检验。 0.5
有关四川省住院病历质量评分标准的说明
有关四川省住院病历质量评分标准的说明
（一）根据2010年卫生部颁发的《护理病历书写基本规范》，为了认真贯彻执行该规范，进一步提高医院的护理病历质量，特制定护理病历质量评分标准。
（二）护理病历评分权重值为120分；根据护理工作的特点将护理病历分为四个部分；体温单30分、医嘱单20分、临床护理记录单50分、手术清点记录单20分。
护理病历病房部分100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥80分为乙级病历；≤80分为丙级病历。
手术清点记录单20分，根据所得权重分值划分病历等级：≧15分为甲级；﹤14分≥12分为乙级病历；﹤12分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对护理病历书写提出明确要求的内容作为评分项目，评分项目是护理病历书写中最基本和重点的要求，各级护士必须做到。
（四）无资质护士书写的护理记录为丙级病历。
四川省综合医院评价标准分值表
四川省综合医院评审标准（2011版）1.医院制定有中长期发展规划（10分）2.医院发展规划内容（20分）3.年度工作计划与总结（5分）（一）规划发展（85分） 4.医院功能定位明确（20分）5.按«医疗机构基本标准»要求配备医院资源（15分）6.建筑面积（15分）1.依法执业（13分）（二）组织管理（47分） 2.组织架构（10分）3.人力资源（24分）1.加强依法职业管理（2分）2.实行双向转诊（2分）3.负责一,二,三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理,医师定期考核及准入授权管理（3分）（三）医疗管理（20分） 4.开展全员质量教育（3分）一．医院管理 5.组织重大手术,危重病人的抢救工作（2分）（300分） 6.会诊管理（3分）7.加强医疗纠纷事故及授权责任的防范（3分）8.督促检查药品,医疗器械的供应健全管理（2分）妇产、儿童医院均为200（四）医院信息化建设及运行监测统计指标（48分）（五）财务管理（25分）(1)医院有教学组织管理机构(2分)（六）保障管理(30分) (2)教学质量保证体系（6分）1.医学教育(25分) (3)建立完整的续传医学教育管理体(8分)(4)住院医师培训（9分）（七）科教管理（45分2.医学科研(20分)1.医院质量管理规章制度,技术规范健全（4分）(一)基础质量管理(35分) 2.医疗质量管理和持续改进方案（10分）3.院科三级质量管理组织体系（10分）4.专业技术人员的三基三严（11分）1.核心医疗制度（26分）2.急诊质量管理（15分）二．医疗质量管理 3.住院管理（20分）（800分） 4.手术管理（15分）5.重症医学管理（25分）6.麻醉与镇痛管理（15分）7.血液净化管理（15分）8.康复治疗质量管理（10分）(二)环节质量(505分) 9.介入诊疗管理（10分）10.临床营养管理（10分）11.医用氧舱管理（8分）12.放射治疗管理（8分）13.传染病和突发公共卫生事件管理（17分）14.临床检验管理（40分）15.医学影像管理（35分）16.病理管理（12分）17.药事和药学工作管理（70分）18.输血管理（30分）19.医院感染管理（90分）20.病理管理（34分）（三）终末医疗质量与监测指标（50分）（四）护理管理与护理质量持续改进（210分）(一)医德医风及服务行为管理（27分）(二)院务公开（10分）(三)维护患者的合法权益（30分）三．医院服务(“三好一满意”活动) (四)门诊及服务流程管理（63分）（200分）（五)服务收费管理（50分）(六)医保管理（10分）(七)社会评价（10分）(一)病人安全目标管理（72分）(二)医院基础设施和基本功能完备（6分）(三)开展全员医疗服务安全培训监督，培训改进（12分）(四)执行医疗质量安全事件报告制度和医疗事故防范预案(10分）四．医疗安全（150分）(五)医院制定预防非医疗因素引起的意外伤害事件的措施(10分)(六)制定突发事件应急预案并组织演练（10分）(七)建立医用放射性物质等危险物品的安全管理制度（20分）(八)建立警医联动机制（10分）（一）临床诊疗水平（180分）五．技术水平（200分）（二）技术项目管理（12分）（三）学科带头人专业水平（8分）（一）医院功能和任务符合区域卫生规划的定位和要求（30分）（二）探索科学规范的医疗改革（40分）六．社会公益性（100分）（三）承担与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（15分）（四）应急管理（9分）（五）先救治，再收费（6分）七、持续改进（50分）。
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病 案 首 页 10 分
28 病人基本信息或首页其他项目填写不全 29 医院感染错填或未填 30 损伤和中毒的外部原因错填或未填 31 首页无主治医师及住院医师签名 32 首页无专业组长签名 33 传染病漏报 34 入院时间错填或漏填 35 出院时间错填或漏填 36 确诊时间错填或漏填 1 主诉要突出病人主要症状+体征+持续时间， 1 概括准确、描述清楚 2 现病史必须与主诉相关、相符； 能反应本 次疾病 和诱因 2 3 4 6 无入院记录 入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 无主诉 主诉描述错误或与现病史不符 现病史记录不全 现病史陈述者未填 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 发病的时间未记录 起病缓急描述不清
(6) 描述必须符合规范性语言要求。内容完整， 16 未描述疾病缓解、加剧因素或欠缺 要求重点突出、层次分明、概念明确、运用 17 未描述疾病演变发展情况或欠缺 术语准确。 有鉴别诊断资料 3 既往史：包括与本病有关的各种过去病史 (含食物或药物过敏史，各种手术史，预防 接种史等)以及诊治情况，平时健康状况 18 未描述疾病的伴随症状或欠缺 19 未描述伴随症状与主要症状之间的相互关系或欠缺 20 未描述与本次入院有关的重要的阴性症状以及与鉴别诊断有关的阳性 症状 果或欠缺 22 未描述发病以来一般情况或欠缺 24 无月经史或月经史不全
单项否决乙级 3分 单项否决丙级 单项否决乙级 3分 单项否决乙级 5分 5分
病 程 记 录 25 分
断依据及鉴别诊断)、诊疗计划
2
2 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程 3 的经常性、连续性记录。由经治医师书写， 4 也可以由实习医务人员或试用期医务人员书 5 写，但应有经治医师签名。书写日常病程记 6 录时，首先标明记录时间，另起一行记录具 7 体内容。对病危患者应当根据病情变化随时 8
间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录 24 修改诊断时，未记录修改理由 过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事 25 无病危(重)通知书 项及是否向患者说明，操作医师签名。 7 入院三天内应有上级医生意见，病程记录要 及时反映上级医师查房和会诊医师的意见， 体意见），能反映三级医师查房意见 26 病危(重)通知书描述不清（患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断 及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份 交患方保存，另一份归病历中保存）
扣分分值
2分/项 单项否决丙级 2分/项 5分 2分/项 2 5分 2分/项 5
录、会诊记录填写完整。交(接)班记录、转 32 确诊困难或疗效不佳病例无疑难病例讨论记录 33 疑难病例讨论记录描述不清（讨论日期、主持人、参加人员姓名及专 业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见） 34 死亡病人无死亡通知书
扣分分值
单项否决丙级 5分 5分 单项否决乙级 3分 2分 2分/项 2分/项 1分/项 2分 2分 2分 2分 2分 5分 单项否决乙级 2分 2分 2分 1分 1分 2分/项 1分/项
称、病理诊断、损伤、中毒的外部原因、手 3 术、操作名称等需写全称，英文诊断要有中 4 英文对照 3 出院诊断确切、依据充分，主次排列有序 4 按照国际疾病分类标准进行正确分类 5 入院时情况、出院情况按要求填写 6 药物过敏、血型，HbsAg、HCV-Ab、 5 6 7 8 9
包括对病情的分析，对诊断治疗及预后的具 27 病危、病重、疑难病人无主（副主）任医师或科主任查房记录 28 未能在规定时间（6小时）内及时完成抢救病人抢救记录 第 5 页
单项否决乙级 单项否决丙级
项目
基本要求
8 长期住院病人每月应写一次阶段小结 9 治疗用药或手术适应症选择合理 10 更改重要医嘱要记录原因 11 交班记录、接班记录、转入记录、转出记 科记录可代替阶段小结 12 新诊断的确定或原诊断的修改，说明理由并 记录 29 抢救记录无标题 30 抢救病人无抢救记录 31 抢救记录描述不清（病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救 的医务人员姓名及专业技术职称）
项目
基本要求
书写病程记录，每天至少1次，记录时间应 当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录 一 次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天 记录一次病程记录。 任医师以上专业技术任职资格的医师主持、 9 病程记录病情稳定患者未能在规定时间内（至少3天记录一次病程记 录）及时完成病程记录 10 病程记录病重患者，未能在规定时间内（至少2天记录一次病程记 录）及时完成病程记录 程记录，每天至少1次）及时完成病程记录
9 医师签名体现三级医师负责制，应由各级医 14 HCV-Ab填写错误或漏填 10 按照各省级卫生行政部门增加的首页项目要 16 血型填写错误
项目
基本要求
24 手术操作名称错填 25 手术操作名称漏填 26 手术时间错填或漏填 27 手术者错填或漏填
扣分分值
5分/项 5分/项 1分 2分 1分/项 5分 2分 2分/项 2分 单项否决乙级 3分 3分 3分 单项否决丙级 单项否决乙级 5分 3分 2分 2分 单项否决乙级 2分 2分 2分 2分 2分
项目
基本要求
(4) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊 13 未描述疾病性质或欠缺 检查，诊断，治疗以及疗效 (5) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等 14 未描述疾病持续时间或欠缺 15 未描述疾病轻重程度或欠缺
扣分分值
2分 2分 3分 3分 3分 2分 2分 3分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 2分 5分 2分 2分 1分 2分
四川省住院病历质量评分标准
项目 基本要求
1 基本项目填写完整准确 2 门（急）诊诊断、出院诊断、医院感染名 1 2 首页空白 门（急）诊诊断填写错误或漏填 入院诊断填写错误或漏填 出院诊断填写错误、漏项 主次诊断选择错误 出院次要诊断中有重要遗漏 出院诊断名称填写不全 诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类 诊断符合情况未按实际情况填写
4 个人史：与本病有关的出生、经历、职业、 21 未描述发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效
入 院 记 录 20 分
生活习惯、嗜好、接触过敏史。 5 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、 初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次
配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录 23 未描述既往一般健康状况 月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生 25 未描述既往疾病史 育等情况。妇产科专科病历应详细描述婚育 26 未描述既往传染病史 史及月经史。 员的健康状况 27 未描述既往预防接种史 29 未描述既往输血史 6 家族史：与本病有关的遗传史。主要亲属成 28 未描述既往手术外伤史 7 体格检查：项目齐全；要求全面、系统地进 30 未描述既往食物或药物过敏史 行记录；有专科或重点检查。特别对诊断有 31 未描述个人史 关的阳性体征和阴性体征要有记录 32 描述个人史有欠缺 8 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的 33 未描述婚育史 主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序 34 描述婚育史有欠缺 记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检 35 未描述家族史 第 3 页
入 院 记 录 20 分
(1) 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因 5 (2) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时 7 间、程度及病情变化的发展情况有差异，主 8 治医师应在入院记录中修正并签名 9
(3) 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的 10 未描述发病的前驱症状或欠缺 关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳 11 未描述发病可能的原因、诱因或欠缺 性症状 12 未按疾病发生的先后顺序描述主要症状的部位或欠缺 第 2 页
病 案 首 页 10 分
HIV-Ab、输血反应、输血品种逐项认真填写 10 入出院情况填写错误或遗漏 7 麻醉方式、切口愈合等级按实际情况填写 8 诊断符合情况、抢救次数、成功次数、随 诊、随诊期限、按实际情况填写 师亲自签名 求认真填写 11 有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全 12 药物过敏空白或填写有错误 13 Hbs-Ag填写错误或漏填 15 HIV-Ab填写错误或漏填 17 血型漏填 18 输血品种或输血量填写错误或漏填 19 输血反应填写错误或漏填 20 抢救次数，抢救成功次数未按实际情况填写 21 随诊、随诊期限未按实际情况填写 22 麻醉师姓名或麻醉方式错填或漏填 23 切口愈合错填或漏填 第 1 页
病 程 记 录 25 分
4 病程记录及时记录各种检查结果的分析处理 16 无重要辅助检查记录 及诊治意见 医嘱的修改及其理由要有记录 中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿 刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成 后即刻书写。内容包括操作名称、操作时 5 重要治疗的名称、方法、疗效及反应，重要 18 无对检查结果异常的相应处理意见 6 有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程 20 重要操作未记录或记录不规范、不完善
入 院 记 录 20 分
病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记 42 专科检查记录内容有欠缺 录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记 43 入院前若有辅助检查未记录或记录不完善或抄写不准确或描述不清 录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续 44 入院记录无入院初步诊断 时间；现病史中要求首先对本次住院前历次 45 入院初步诊断主次顺序错误或次要诊断有重要遗漏 有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本 46 入院记录无记录的医师签名 次入院的现病史。（再次或多次入院记录评 47 再次或多次入院记录未对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结 分标准同入院记录） 11 入院诊断： (1) 主要诊断(病因) (2) 次要诊断(包括并发症) 12 表格式入院记录内容必须完整，不得遗漏 1 首次病程记录突出病例特点、拟诊讨论（诊 1 未能在规定时间（8小时）内完成首次病程记录 首次病程记录无病例特点 首次病程记录无诊断依据 首次病程记录无鉴别诊断 首次病程记录诊断依据不全 首次病程记录无诊疗计划 首次病程记录诊疗计划不全面、不具体 病程记录无经治医师签名 第 4 页