模板工程报验申请表

施工执行标准名称 混凝土结构工程质量验收规范 GB 50204—
及编号
2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定记录
监理 （建 设） 单位 验收 记录
1
模板支撑、立 柱位置和垫板
第4.2.1条
√
合格
2
避免隔离剂沾 污
第4.2.2条
√
1
模板安装的一 般要求
第4.2.3条
√
2
用作模板的地 坪、胎模质量
监理（建 设）单位验
收记录
底模及其
1
支架拆除 时的混凝
第4.3.1条
√
土强度
主 控 项 目
2
后张法预 应力构件 侧模和底 模拆除时
第4.3.2条
间
3 后浇带拆 第4.3.3条
模和支顶
一
1
避免拆模 损伤
第4.3.4条
般
项
模板拆
目 2 除、堆放 第4.3.5条
和清运
专业工长（施 工员）
√
√ 施工班组 长
第4.2.4条
符合 要求
3 模板起拱高度 第4.2.5条
预埋钢 板中心 线位置
3mm
预埋 管、预 留孔中 心线位
3mm
置
预埋
中心
4
件、 预留 孔洞
预 埋 筋
线位 置
外露
允许
长度
偏差
中心
预 线位
埋置
螺
栓 外露
长度
5mm +10.0mm
2mm +10.0mm
中心 预 线位 留置 洞
尺寸
10mm +10.0mm
2mm
施工单位检 查评定结果
表面平 整度
5mm 2 1 3 5 2 4 2 5 2 3
专业工 长（施 工员）
施工班组 长
主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。
项目专业质量检查员：
年月日
监理（建
设）单位验 收结论
专业监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）： 年月日
模板拆除工程检验批质量验收记录表 GB 50204-2002（Ⅲ）
模板工程 报验申请表
工程名称：河源市兴源市场升级改造工程
GD2202004
致： 河源市宏业建设监理有限公司
（监理单位）
我方已完成了 首层柱模板安装 工作现报上该工程
报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、现浇筑结构模板安装工程检验批质量验收记录表；
审查意见：
承包单位（章） 连平县工程建筑公司 项目经理 日 期 2010-12-28
单位（子单 位）工程名称
河源市兴源市场改造升级工程
GD2402003
分部（子分 主体结构（混凝土
部）工程名称
结构）
验收部位
首层柱
施工单位 连平县建筑工程公司 项目经理
邱理想
分包单位
分包项目经 理
施工执行标准名 混凝土结构工程质量验收规范 GB 50204— 称及编号 2002
施工质量验收规范的规定
施工单位检查评定 记录
轴线位 置
5mm 2 1 3 4 6 2 4 2 5 3
底模上 表面标
高
±5mm
截 基础 ±10mm
面 柱、
尺 墙、 +4，-5mm 4 -2 4 2 1 5 -4 3 2 4
模板 寸 梁
5
安装 允许
层
不大
偏差 高 垂
于 5m
6mm
直 大于 度 5m
8mm
3 4 74872 5 26
相邻两 板表面 高低差
施工单位检查 主控项目全部合格，一般项目满足规范规定要求。 评定结果
项目专业质量检查员： 年月日
监理（建设） 单位验收结论 专业监理工程师
(建设单位项目专业负责人）: 年月日
项目监理机构 总/专业监理工程师
日期
现浇结构模板安装工程检验批质量验收记录表
GB 50204—2002（I）
Leabharlann Baidu单位（子单位） 工程名称
河源市兴源市场改造升级工程
GD2402001
分部（子分部） 工程名称
主体结构（混凝土结构）
验收部位 首层柱
施工单位 连平县建筑工程公司
项目经理
邱理想
分包单位
分包项目经理