健康行为调查表
中国青少年健康相关行为调查问卷
调查表首页 质控：调查员亲自做
现场体格测量------收表检测，并询问出生年月
编码：------(4方面) ➢学生编号□□□----录入时编 ➢监测点编码□□ □□ □□------与成人一致 ➢学校所在地区编码□ 1 城市 2 农村 ➢学校类型编码□□
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学校类型编码□□
11 普通初中 12 重点初中 21 普通高中 22 重点高中 23 职业中学（中专，技校） 31三年制大学 32 四年制大学 33 四年制大学专科部 41 私立初中 42 私立高中
15. 过去7天里，你吃过几次新鲜水果(不是罐 头水果)？
16. 过去7天里，你吃过几次蔬菜？ 17．过去7天里，有几天你吃了早餐? 18. 过去7天里，有几天你至少喝了一杯牛奶
（或豆浆、酸奶、豆奶）?
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22．你怎样描述自己的体重？ ① 很轻 ② 有点轻 ③ 正合适 ⑤ 很重
④ 有点重
23．过去30天里，你有沒有用以下方法来减轻体重或防止体 重增加？
自填的
10．身高
① ___ ____ __厘米， ②不知道
11．体重
① ___ ____公斤， ②不知道
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7．你家的人均月收入是多少？ （人均月收入= 家庭月收入÷家庭人口数） ① 0～199元 ② 200～499元 ③ 500～999元 ④ 1000～1999元 ⑤ 2000～2999元 ⑥ 3000～4999元 ⑦ 5000元及以上 ⑧不知道
(12) 其它
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6．你母亲的文化程度？
①小学及以下：
最高一级教育为小学的毕业生和肄业生，以及低于该教育 程度者。
②初中：
最高一级教育为初中的毕业生、肄业生。
③高中/技校/中专：
大学生健康危险行为调查表【调查报告模板范文】
大学生健康危险行为调查表【调查报告模板范文】1.您大学所在的城市是?2.您的年龄是?3•您的性别是？男女4.您的民族是？汉族少数民族5.您的生长地是？农村城镇（县级以下城镇）城市（地级市及以上城市）6.您是否是独生子女是否7.您的院校性质是？大学大专院校职业技术学院8.您的专业性质是？文史类理工类经管类医药类其他9.您所在的年级是？大一大二大三大四大五硕士及以上10.您的成绩处于班级？前0~10%前10%~30%前30%~50%前50婷70%前70犷100% 11.您曾上的高中性质属于？普通高中重点高中12.您的父亲（或继父）文化程度？小学及以下初中高中（或中专）大学（或大专）研究生及以上13.您母亲（或继母）的文化程度？小学及以下初中高中（或中专）大学（或大专）研究生及以上14.您的家庭构成？单亲家庭（与父亲生活）单亲家庭（与母亲生活）核心家庭（父母和未婚子女）联合家庭（父母和已婚、未婚的子女共同组成）隔代家庭（和爷爷奶奶生活）其他家庭15.您的家庭人均月收入状况是？（家庭人均月收入二家庭月总收入/家庭人口数）<1000元1001-3000元3001-5000元5000-7000元>7000元16.您每月的生活费是？<800元800-1200元1201-1600元1601-2000元>2000元17.第一饮酒（不包括尝过几口）年龄是周岁？除了尝过几口我没有真正喝过酒〈二7岁8-9岁10-11岁12-13岁14-15岁16岁及以上18.在过去的30天里，有多少天你在一两个小时内至少喝过 5 杯酒（一杯酒，指半瓶/一听啤酒，一小盅白酒，一玻璃杯葡萄酒或黄酒）？0天1-2天3-5天6-9天10-19天20-29天30天19.在过去的12个月里，你曾有几次因喝酒太多而感到头晕/头疼/嗜睡等醉酒症状？0次1-2次3-9次10次及以上20.您或您的家人有以下疾病吗？无胃炎胃溃疡肠炎乙肝肿瘤21.目前为止，您尝试吸过烟吗，即使是一两口？是否22.第一次吸烟的年龄？<=7岁8-9岁10-11岁12-13岁14-15岁16岁及以上23.在过去30天您吸烟的日子里，您通常每天吸多少支烟？无吸烟每天〈工1支每天2-5支每天6-10支每天11-20支每天=>20支24.学校是否组织过控烟相关活动？有没有不知道25.在学校，您是否学过吸烟有害健康的相关知识？有没有不知道26.是否食用过以下有机溶剂？（如修正液、打火机油）是否27.你是否在没有医生的处方下使用安定类镇静催眠药物？是否28.到目前为止你是否使用过中枢神经兴奋剂或致幻剂（如摇头丸、笑气、大麻等）？是否29.请根据你的实际情况如实填写以下问题•几乎没有•偶尔•有时•经常•总是你觉得上网的时间比你预期的要长吗？你会因为上网忽略自己要做的事情吗？你更愿意上网而不是和亲密的朋友呆在一起吗？你经常在网上结交新朋友吗？生活中朋友、家人会抱怨你上网时间太长吗？你因为上网影响学习了吗？你是否会不顾身边需要解决的一些问题而上网查Email或看留言？你因为上网影响到你的日常生活了吗？你是否担心网上的隐私被人知道？你会因为心情不好去上网吗？你在一次上网后会渴望下一次上网吗？如果无法上网你会觉得生活空虚无聊吗？你会因为别人打搅你上网发脾气吗？你会上网到深夜不去睡觉吗？你在离开网络后会想着网上的事情吗？你在上网时会对自己说：“就再玩一会吗”你会想方法减少上网时间而最终失败吗？你会对人隐瞒你上网多长时间吗？你宁愿上网而不愿意和朋友们出去玩吗？你会因为不能上网变得烦躁不安，喜怒无常，而一旦能上网就不会这样吗？30.你是否参加过类似赌博的娱乐性活动（用金钱、代币或其他物品作为赌注）？是否31.您是否有过性行为？是否32.您是否被迫与他人有过性行为？是否33.您第一次发生性行为是在什么年龄？<14岁15-18岁>=18岁34.您曾经与几个人发生过性行为？1人2人3人4人及以上35.最近一次发生性行为，您或者对方是否使用了安全套?是否。
人员健康情况调查表【模板】
人员健康情况调查表
请您本着对自己负责、对他人负责的态度，认真如实填写下表，在对应选项下打“√”。
承诺人：
姓名：工作单位或毕业院校：
联系手机：填表时间：年月日
基本情况
是
否
1.是否曾经确定为新冠肺炎疫情确诊病例、或疑似病例、或无症状感染者、或新冠肺炎核酸初筛阳性病例
2.近21天内，是否从境外返穗
3.近14天内，是否有国内新冠肺炎疫情中、高风险地区旅居史
4.近14天内，是否有封闭封控管理区、重点场所旅居史
5.近14天内，是否有出现发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌肉疼痛和腹泻等不适症状
10.个人健康码是否为红色或黄色
11.个人行程卡是否为红色或黄色
12.近14天内，共同居住的家庭成员是否被定义为密切接触者或次密接触者
13.近14天内，共同居住的家庭成员有无发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、鼻塞、流涕、结膜炎、肌肉疼痛和腹泻等不适症状
本人郑重承诺对表中所填内容及所提供材料的真实性负责，不隐瞒病史、疫情严重地区旅居史、与病人或者疑似病人接触史等，不存在逃避隔离医学观察等行为，认真遵守疫情管控条例，如有不实，自行承担相应法律责任。
6.近14天内，是否与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、核酸初筛阳性、无症状感染者、密切接触者或次密接接触者接触
7.近14天内，是否被定义为密切接触者或次密接接触者
健康卫生调查问卷
健康卫生调查问卷
简介
健康卫生是人们生活中一个重要的方面，对于个人的健康状况和环境的卫生程度都有着直接的影响。
为了更深入地了解人们在健康卫生方面的认知和行为，我们设计了以下问卷调查，希望您能真实地填写。
基本信息
1.姓名：
2.年龄：
3.性别：
4.职业：
5.居住地：
健康方面
1.您每天的平均睡眠时间是多久？
2.您经常运动吗？（每周运动频率、时长）
3.您的饮食习惯如何？（是否有规律、是否多样化）
4.您是否有过敏史？（对什么过敏、症状如何）
5.您会定期体检吗？（体检频率、内容）
卫生方面
1.您每天会洗澡吗？（次数、时间）
2.您觉得自己居住的环境卫生如何？（打扫频率、整洁程度）
3.您是否定期清洁家中的空气？（如何清洁、频率）
4.您注意饮食卫生吗？（如何清洁食材、餐具）
5.您是否定期打扫家中的卫生？（打扫频率、项目）
综合评价
1.您觉得自己的健康状况如何？
2.您觉得自己的卫生习惯良好吗？
3.您认为健康和卫生对于生活的重要性有多大？
总结
以上是本次健康卫生调查的内容，请您真实填写，我们将对您的信息进行保密处理。
感谢您的配合！。
学生卫生健康状况调查表
学生卫生健康状况调查表近年来，随着社会的发展和人们生活水平的提高，学生们的卫生健康状况也备受关注。
卫生健康是学生学习和成长的基础，只有保持良好的卫生健康状况，才能更好地发展个人潜能，提高学习效果。
为了解学生们的卫生健康状况，学校对各年级学生进行了一次调查统计，以下将分析并总结调查结果。
身高和体重。
调查结果显示，学生的身高和体重与年龄相比整体处于正常范围内。
然而仍有部分学生身高偏低或过高，这提示我们需要更加关注学生的饮食和运动状况。
养成良好的饮食习惯和积极参与体育活动，有助于提高学生的身体素质和健康水平。
眼睛健康。
随着智能手机和电脑的普及，越来越多的学生出现了近视问题。
调查结果显示，超过半数的学生近视率超过50%。
这给学生的视力健康构成了一定的威胁。
学校应当加强学生的眼保健操和眼保健教育，提醒学生要正确使用电子产品，并定期进行视力检查。
口腔健康。
调查结果发现，学生的口腔健康状况较好，大部分学生都有做到每天刷牙。
然而，仍有部分学生存在不规范刷牙和饮食不当导致的口腔问题。
学校应当加强口腔保健教育，教会学生正确的刷牙方法和养成良好的口腔卫生习惯。
饮食结构。
调查结果显示，学生饮食结构不够均衡，过多的高糖、高盐、高脂肪食物的摄入。
这种不良的饮食习惯容易导致肥胖、缺乏营养等问题。
学校应当加强饮食健康教育，教会学生正确的膳食搭配，鼓励他们选择健康的食物。
心理健康。
学生心理健康是卫生健康的重要组成部分。
调查结果显示，一部分学生存在压力过大、焦虑等心理问题。
学校应当增加心理健康教育课程，教会学生正确的心理调节方法，提供必要的心理咨询服务。
运动状况。
调查结果发现，大部分学生每天运动时间不足，长时间坐姿不端正，这对他们的身体健康构成了威胁。
学校应当加强体育课程，组织丰富多样的体育活动，号召学生积极参与体育锻炼，增强体能和锻炼身体。
社交活动。
调查结果显示，学生们普遍参与社交活动较少，更多时间花在了网络上。
这种孤僻的生活方式容易导致学生心理孤独、沉迷网络等问题。
小学生健康状况调查问卷
小学生健康状况调查问卷调查目的本次调查旨在了解小学生的健康状况，以便为他们提供更好的健康教育和关怀。
请家长或监护人协助小学生填写以下问题，确保准确性和真实性。
个人信息1. 姓名：____________________2. 年级：____________________3. 性别：____________________4. 出生日期：________________健康惯5. 你每天是否有足够的睡眠时间？（是/否）6. 你每天是否有规律的饮食惯？（是/否）7. 你每天是否进行适度的体育锻炼？（是/否）8. 你是否经常洗手？（是/否）9. 你是否有定期的身体检查惯？（是/否）饮食惯10. 你每天吃蔬菜和水果的量是否足够？（是/否）11. 你每天是否吃早餐？（是/否）12. 你是否喜欢喝甜饮料（如汽水、果汁等）？（是/否）13. 你是否经常吃零食？（是/否）14. 你是否喜欢吃快餐或外卖食品？（是/否）运动惯15. 你每周是否参加体育课或其他体育活动？（是/否）16. 你是否每天步行或骑自行车上下学？（是/否）17. 你是否参加校外的体育俱乐部或社团？（是/否）18. 你是否经常坐在电视或电脑前？（是/否）19. 你是否喜欢户外活动？（是/否）心理健康20. 你是否有良好的研究和生活惯？（是/否）21. 你是否经常感到压力或焦虑？（是/否）22. 你是否每天都有时间放松和休息？（是/否）23. 你是否有自己喜欢的爱好并经常从事？（是/否）24. 你是否和同学朋友们保持良好的关系？（是/否）其他问题25. 你是否有过任何严重的疾病或手术史？（是/否）26. 你是否每年都接种疫苗？（是/否）27. 你是否经常遵循安全规则，如过马路时看红绿灯等？（是/否）28. 你是否知道如何正确处理突发状况，如火灾、地震等？（是/否）29. 你是否有任何其他需要我们了解的健康问题？（是/否）感谢您的参与！您的信息将被保密，并仅用于健康调查目的。
个人健康信息调查表格
个人健康信息检查表一、根本情况1.姓名身份证号2.性别口男口女3.出寿辰期4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻情况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上7.职业口机关干部口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.联系二、目前健康情况1.整体来讲，您的健康情况是：口特别好口好口一般口差2.您过去一段时间感觉疲倦的程度：口无疲倦口稍微疲倦口很疲倦口特别疲倦3.同一年前对照，您的体重是：口增加口根本不变口下降口不清楚4.在近一年内，您曾试图减过体重吗？口否口是5.您近半年内测过血压吗？口未测口测过6.您近半年内测过血脂吗？口未测口测过7.可否经常有颈部、腰部、骨关节难过：□否□是8.可否有慢性腹泻、便秘、大便不正常:□否□是9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压口高脂血症口肥胖口冠芥蒂口脑卒中口脂肪肝口痛风口下肢动脉闭塞口多囊卵巢综合征10.家族史糖尿病高血压高脂血症冠芥蒂脑卒中肥胖下肢动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口口口口口母亲口口口口口口口口三、饮食与运动1. 饮食结构每日主副食比率：口主食为主口主副食各半口主食为辅口副食为主豆腐和豆制品摄入量：口每日吃口经常吃口有时吃口不吃奶和奶制品摄入量：口每日吃口经常吃口有时吃口不吃平均每日吃蔬菜：口≥8两口 5-7两口 2-4两口＜2两平均每日吃水果：口≥ 5两口3－4两口≤2 两口不吃平均每日吃鸡蛋：口≥ 3个口 2 个口 1 个口＜1个平均每日吃鱼和肉：口≥ 8两口 5-7两口 2-4两口≤1两每人每个月植物油花销量：口＞4斤口 3-4斤口 2-3斤口＜2斤每人每个月食盐花销量：口≥8两口6-7两口4-5两口＜4两您常吃早餐吗？口每日吃口经常吃口有时吃口不吃您平常一日吃几餐？口两餐口三餐口四餐口五餐以上2. 体力活动及锻炼工作或平常生活中 (8小时 ) 坐着的时间：口几乎全部口多于 4 小时口少于 4 小时口几乎没有近距离 (3公里以内 ) 出门做事 , 您主要的出行方式是 :口步行口骑自行车口乘车或开车口很少出门做事一般情况下，出门做事您往返所用的时间大概是多少分钟？口≤ 10口 11-30口 31-60口＞ 60平常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有您参加体育锻炼吗 ?若是参加，您最常用的锻炼方式是( 只选一个最常用的) ：口闲步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他您平均每周锻炼的次数？口≤2次口3-4次口≥5 次平均每次锻炼时间是多少分钟？口≤20口 21-40口 41-60 口＞ 60四、行为习惯1. 吸烟情况有无被动吸烟？口经常口有时口很少口从无可否吸烟：口否口是口偶吸口已戒每日吸烟支数：口1-5支口 6-10 支口 11-20 支口 20 支以上吸烟年数：口 1年内口 1-5年口 6-10年口 11 年以上2. 饮酒情况可否经常饮酒：口是口否口很少口已戒主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他每日平均饮酒量ml/日3.精神和睡眠情况在过去一个月时间里，您精力充分吗？口全局部时间口比许多时间口小局部时间口没有此感觉在过去一个月时间里，您生活得充分吗？口全局部时间口比许多时间口小局部时间口没有此感觉您感觉垂头丧气，什么事都不能够使您振作起来吗？口是口否睡眠情况：口很差口差口一般口优异睡眠时间：口＜6小时口 6-8小时口 9-10小时口＞ 10 小时经常熬夜吗？口经常口有时口很少口无五、体格检查1. 一般检查2.实验室检查身高〔 cｍ〕总胆固醇〔 mmol/L 〕体重〔 kg〕甘油三酯〔 mmol/L 〕腰围〔 cm〕高密度脂蛋白〔 mmol/L 〕血压〔 mmHg〕低密度脂蛋白〔 mmol/L 〕空腹血糖〔 mmol/L 〕餐后 2 小时血糖〔 mmol/L 〕糖化血红蛋白〔%〕3.其他检查B 超脂肪肝：口无口轻度口中度口重度六、病史及用药情况记录日期年月日。
青少年心理健康状况调查表及分析
青少年心理健康状况调查表及分析调查表设计在进行青少年心理健康状况调查时，我们采用了以下问题作为调查指标：1. 你是否感到经常焦虑或紧张？2. 你是否经常感到孤独或无助？3. 你是否常常体验抑郁情绪？4. 你是否经常失眠或睡眠质量差？5. 你是否有过自残行为的经历？6. 你是否曾向别人透露过自杀的念头？7. 你是否经常感到缺乏自信或自尊？8. 你是否有过暴力或侵犯他人的行为？9. 你是否经常遭受欺凌或歧视？10. 你是否感到对研究或成绩过度压力？调查结果分析1. 根据调查结果显示，百分之三十的受访者表示经常感到焦虑或紧张，这表明一部分青少年在面对压力时存在一定的困扰。
2. 百分之二十五的受访者表示经常感到孤独或无助，这可能与社交环境的变化或情感需求的缺失有关。
3. 百分之四十的受访者经常体验抑郁情绪，这提示着青少年心理健康问题的严重性。
4. 不足百分之十的受访者经常失眠或睡眠质量差，但这一问题也需要关注和解决。
5. 百分之五的受访者曾有自残行为的经历，这是一个很严重的警示信号，需要立即采取相应的帮助措施。
6. 将近百分之二十的受访者向别人透露过自杀的念头，这需要引起高度关注和及时干预。
7. 百分之三十的受访者感到缺乏自信或自尊，这可能会对他们的心理健康产生负面影响。
8. 百分之十的受访者承认有过暴力或侵犯他人的行为，这是一个不容忽视的问题，需要进行教育和引导。
9. 近百分之十五的受访者经常遭受欺凌或歧视，这对他们的心理健康造成了明显的负面影响。
10. 百分之二十的受访者感到对研究或成绩过度压力，这对他们的心理和研究发展可能会产生不利影响。
结论根据调查结果，青少年心理健康状况存在一定的问题和风险。
我们需要重视并采取相应的措施来提升青少年心理健康，包括加强心理辅导、提供适当的社会支持和建立友善的学习环境。
同时，也应该加强对青少年心理健康问题的宣传和教育，以提高社会的关注度和支持程度，为青少年创造更好的心理健康条件。
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健康行为调查表集团标准化小组：[VVOPPT-JOPP28-JPPTL98-LOPPNN]
健康行为调查表
学校年级、班级_________姓名______
健康行为：（在下列你平时的行为习惯上打“√”）
1、你洗手的习惯是：
（1）饭前洗（2）便后洗（√3）饭前便后和外出回家都洗
（４）偶尔洗
２、你刷牙的习惯是：
（１）每天早上刷（２）每天晚上刷（√３）每天早晚都刷（４）偶尔刷
３、你认为你居住的宿舍区应该是：
（√１）无蚊子、无苍蝇、无老鼠、无蟑螂（２）无老鼠、有蟑螂、有蚊子、有苍蝇
（３）无蚊子、无老鼠、有苍蝇、有蟑螂（４）无蚊子、无老鼠、无蟑螂、有苍蝇
４、你认为正确使用毛巾和牙刷的方法是：
（√１）一人一巾一刷（２）二人一巾一刷
（３）多人一巾一刷（４）全家共用一巾一刷
５、你认为在公共场所吐痰应该：
（１）随便吐（２）吐墙角（３）吐在路边花草中
（√４）吐在纸巾上，然后扔到垃圾箱
６、周末打扫单位或宿舍区卫生时，你的行为：
（√１）积极参加（２）偶尔参加（３）不参加（４）反对清扫
７、你认为家中冰箱是应该：
（√１）经常清洗（２）偶尔清洗（３）一年清洗一次（４）不需清洗
８、你家中切菜用的钻板应该是：
（√１）生熟食品各一块（２）只要洗干净就地可以
（３）根本就不需要分开
９、如果您家鸡鸭生病死亡，您会怎么处理：
（１）杀掉，煮熟后再吃（√２）深埋（３）扔掉（４）不知道
１０、被狗（猫）咬伤后您会怎么做？
（１）打疫苗（２）不必特别处理
（√３）先用冷水冲洗，再打疫苗（４）不知道。