硬脑膜静脉窦损伤
外伤性颅内静脉窦损伤24例治疗分析
伤 大 多 数 在术 中才 发 现 ，完 全 在 术前 即 果 断 、 确 。 考虑 有 外 伤性 静 脉 窦损 伤 准 对 １ 临床 资 料 明 确 静 脉 窦 损 伤 有 一 定 难 度 ， ｉ 等 ｆ 可 能 的 病 人 ，骨 窗 扩 大 范 围 原则 上 以尽 Ｍｅ ｒ Ｉ ｅ 】 可 能 显 露 损伤 的静 脉 窦 为 准 。 在去 除 凹
１ ． 临床 表 现 ：４例 均 有 不 同 程度 的意 本 组 １例 坠 落 伤致 一 侧 颞 顶 区 硬 膜 外 血 术 中发 现 颅 内静 脉 窦 破裂 出血 时 ，应首 ２ ２
识 障 碍 。人 院 时 Ｇ Ｓ评 分 ３ ８分 ７例 ， 肿 （ 膜 中动 脉 损 伤 出血 ） 同 侧 颞 叶挫 先 用 明 胶 海 绵 和 脑 棉 片 暂 时 性 轻 轻 压 Ｃ ～ 脑 、 ８１分 ｌ ～５ ７例 。合 并 急 性 硬膜 外 血 肿 １ 裂 伤 伴 硬膜 下血 肿 、颞 顶 骨 骨 折 延 伸 至 迫 、 塞 静脉 窦 破 裂 口 ， 防失 血 过 多而 ８ 堵 以
１ 一般 资料 ： １ ． １ 男 ７例 ， ７例 ； 龄 认 为仅 有 一 半 病 例术 前 可 确立 诊 断 。 女 年 １～ ８岁 。车 祸伤 ｌ ２６ ２例 ， 打击 伤 ３例 ， 锐
某 些 特 殊 类 型 的 静 脉 窦损 伤如 静 脉 陷 性 骨折 的碎 片时 ． 动作 要 轻 柔 ， 先 去 可
例 ， 形 骨折 １ 线 ７例 ， 凹陷 粉 碎 骨 折 ５例 ， 顶 部 中线 。 清 除完 颞 顶 区 硬膜 外 血 肿 、 导 致 失 血 性 休 克 ； 下 同 时加 快 输 血 、 在 台 输
硬 膜下 血 肿 ３ ， 挫裂 伤 ３例 。 例 脑
颞 叶脑 挫 裂 伤 伴 硬 膜 下 血 肿后 发现 脑 压 液 速 度 ， 以防 血容 量 不 足 和血 压 过 低 。
【解剖】硬脑膜静脉窦的解剖
【解剖】硬脑膜静脉窦的解剖硬脑膜静脉窦是位于两层硬脑膜之间的静脉道，窦壁的外层是由致密的胶原纤维所组成，坚韧无弹性；内层是由疏松的细胶原纤维构成。
窦腔内表面衬有内皮，与静脉的内皮相续，但无瓣膜。
在大脑静脉和小脑静脉汇入静脉窦的入口处具有瓣膜装置，如半月瓣，小梁和中隔等，有调节入窦血流的作用。
人的硬脑膜静脉窦可分为后上群与前下群。
后上群包括上矢状窦、下矢状窦、左右横窦、左右乙状窦、直窦、窦汇、左右岩鳞窦及枕窦等；前下群包括海绵窦、海绵间窦、左右岩上、岩下窦、左右蝶顶窦及基底窦等，此外，还有旁窦、大脑镰静脉和小脑幕静脉。
上矢状窦上矢状窦位于大脑镰凸缘附着处，前从鸡冠开始，沿颅内面的矢状沟向后行，至近枕内隆凸处，多偏向右移行为右横窦，也有的后端分叉，分别移行于左、右横窦（详后窦汇）。
上矢状窦的横切面呈三角形，由前向后逐渐增大。
左右侧壁有大脑上静脉的开口，还有突入的蛛网膜颗粒。
每侧还有三个静脉陷窝，是窦壁较薄的扩大部分。
顶静脉陷窝最大，枕静脉陷窝次之，在前的额静脉陷窝最小。
有作者记录：儿童静脉陷窝不明显，成年人的静脉陷窝发育良好；到老年，这些静脉陷窝有彼此连续的倾向，每侧几乎成一个长形的陷窝。
静脉陷窝接受大脑上静脉的开口，每个静脉陷窝可接受1～3个静脉。
静脉陷窝内有许多纤维横过，还有许多柱状、中隔状或弓形的蛛网膜颗粒从下突入至陷窝内。
窦的下角也有许多横行纤维束横过。
上矢状窦接受大脑半球浅层的血液，在后端还接受经顶孔导入颅骨骨膜的静脉，静脉陷窝处导入板障静脉和硬脑膜静脉的血液。
上矢状窦起始部与鼻静脉有吻合，在儿童较明显。
上矢状窦的栓塞是最多见的常可由小儿脱水、头部外伤，皮质血栓性静脉炎及横窦的血栓等引起。
在上矢状窦最前部栓塞可以不出现症状，如在顶部栓塞可以引起脑皮质被动充血，颅内压增高及视乳头水肿等严重症状。
上矢状窦可与头皮静脉、板障静脉和鼻腔的静脉交通，这些部位的化脓性感染，有可能引起上矢状窦的传染性血栓形成。
外伤性硬脑膜静脉窦损伤诊疗分析
外伤性硬脑膜静脉窦损伤诊疗分析摘要目的:探討不同类型外伤性硬脑膜静脉窦损伤的诊疗方法。
方法:通过25例外伤性硬脑膜静脉窦损伤回顾性分析,总结静脉窦损伤的临床诊断和术中处理原则。
结果:25例硬脑膜静脉窦损伤患者痊愈15例,偏瘫4例,植物生存状态3例,死亡3例。
结论:外伤性静脉窦损伤后出血凶猛,处理棘手,只要术前充分准备,术中沉着、冷静应付,手术方式合理,可明显改善患者预后,降低死亡率及致残率。
关键词颅脑外伤静脉窦损伤手术治疗预后资料与方法2006年12月～2009年12月收治硬脑膜静脉窦损伤(DVS)患者25例,男15例,女10例;年龄4～72岁,平均385岁。
车祸伤17例,锐器伤3例,坠落伤5例。
22例有不同程度的意识障碍,3例无意识障碍,其中开放性颅脑损伤10例,闭合性损伤15例。
损伤类型:跨窦线形颅骨骨折9例,窦附近凹陷性或粉碎性骨折16例,所有病例均有不同程度的硬膜外、硬膜下血肿及脑挫裂伤。
损伤部位:前1/3矢状窦17例,后2/3矢状窦3例,窦汇1例,横窦4例。
手术方式和处理方法:均手术中证实,术中采用明胶海绵压迫止血13例,肌肉片帖敷、缝合4例,结扎4例等方法修补静脉窦损伤。
结果痊愈15例,偏瘫4例,植物生存状态3例,死亡3例。
讨论硬脑膜静脉窦是由硬脑膜的骨膜层和脑膜层在特定部位相互分离所形成的腔隙,其内壁仅衬内皮,缺少肌层。
静脉窦有许多导血管与脑皮层静脉相连,是颅内主要的静脉引流系统,因其壁厚不易塌陷,当损伤时出血凶猛[1]。
Meier等[2]认为,只有一半的DVS病例术前能明确诊断,而一般只能在术中才能证实,特别是合并脑挫裂伤和脑内血肿时诊断有一定难度,头颅X线和CT扫描对诊断具有重大帮助。
在临床上对于下列患者要高度警惕外伤性颅内静脉窦损伤:①跨窦的线性骨折,位于静脉窦或静脉窦旁粉碎性凹陷性骨折。
②静脉窦部位的开放性颅脑损伤,出血量多者。
③火器伤和锐器伤之伤道经过静脉窦,伴有肢体瘫痪特别是下肢瘫痪的病人要高度重视。
脑损伤
临床表现
• 意识障碍：血肿本身引起的意识障碍为脑疝 所致，由于受到原发性脑损伤的影响，意识障碍可 分为：①脑损伤较轻者，受伤后短时间昏迷，然后 清醒，血肿增大发生脑疝，再昏迷，昏迷→清醒→ 再昏迷，在最初昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识 清楚时间称为“中间清醒期”，为其特有表现。② 脑 损伤重者，可伤后一直昏迷。③无脑损伤者可伤后 无昏迷，脑疝发生后再昏迷。
（一）非火器所致开放性脑损伤
• 由利器所致开放性脑损伤，脑挫裂 伤或血肿主要由接触力所致，其脑 挫裂伤和血肿常局限于着力点部位； 由钝器伤所致者，除着力点的开放 性脑损伤外，尚可有因惯性力所致 的对冲性脑挫裂伤和血肿存在。
（二）火器所致开放性脑损伤
• 除具有非火器所 致开放性脑损伤 的特点外，尚有 弹片或弹头所形 成的伤道（图196）特点。X线及 CT对诊断有很大 帮助。
• CT检查可确诊：显示为颅骨内板与脑表面 之间有梭形高密度影。 • 治疗：手术指征：幕上血肿≥40ml，幕下血 肿≥10ml，（幕上血肿≥30ml，颞部血肿 ≥20ml，幕下血肿≥10ml）有脑受压变形， 中线结构移位＞1.0cm，意识障碍进行性加 重者，局灶性脑损害体征。
• 预后：病死率低（10%～25%）。一般不 留后遗症。 • 手术方法：①开颅血肿清除术。②开小骨 窗血肿清除+引流术（适应用病情稳定，血 肿＜30ml）
• 临床表现：常于受伤后3周至数月才出现症 状，主要表现为慢性颅内压增高，神经功 能障碍和精神症状。
• 诊断：CT示颅骨内板下低密度新月形影像， MRI检查最准确，长T1长T2表现。 • 治疗：手术指征和急性硬膜下血肿基本一 致。 • 预后：后遗征轻或无，恢复快但有复发。 • 手术方法：钻孔冲洗引流术 微创冲洗+尿激酶溶解引流术。
颅内静脉窦损伤的手术治疗
横窦、乙状窦的静脉优势
血流一般位于右侧，无血管造 影时，采用静脉窦临时阻断法
判定优势静脉回流。
六、术前准备
1、备血，至少2000~3000ml。 2、有失血性休克者先纠正休克。
七、麻 醉
气管内插管全身麻醉。
八、体 位
仰卧位或侧卧位。
九、手术步骤 以上矢状窦中1/3段闭合性损伤为例。 1、取“S”形或正中直切口，常规消 毒铺无菌巾、单。 2、切开皮肤，皮下组织、帽状键膜、 头皮夹止血、游离皮瓣，翻向两侧。
③如裂口较长，上述压迫法无效 者，可采用缝合的方法。应用5—0 或7—0无创伤缝线每隔2mm作间断 缝合（图5）尔后用明胶海绵覆盖， 医用胶粘合加固。必要时可先用无创 血管钳轻轻地暂时夹闭静脉窦的破裂 口，但不可将整个静脉窦夹闭，以免 造成静脉血回流障碍，再逐步缝合。 也可先于破裂口的中间缝合1针，
颅内静脉窦 损伤的手术治疗
长沙市第一医院 谢 宏
静脉窦损伤是颅脑外伤中严重 的并发症，其发生率约占颅脑损伤 的4%，以上矢状窦及横窦损伤最 多见，是外伤早期导致病人死亡的 重要原因之一，及早诊断和正确治 疗是降低死亡率和致残的关键。
一、诊断
静脉窦伤诊断困难。 Meier认为，仅50%术前可能明 确诊断。多数在术中证实。 X线和CT对诊断很有帮助。 临床，下列情况要警惕此损伤。
四、手术禁忌症
1、闭合性静脉窦损伤无活动性 出血且未形成颅内血肿者； 2、闭合性静脉窦损伤，有凹陷 性骨折或骨折片镶嵌，但未引起 压迫症状体征者； 3、不能耐受手术者。
五、手术方案设计
通过修补，压迫等达到止血 目的，避免结扎静脉窦。 大部或全部断裂的静脉窦， 位于矢状窦前1/3或非优势侧的 横窦、乙状窦可采取结扎法， 否则必须重建。
手术讲解模板：静脉窦损伤修补术
手术资料：静脉窦损伤修补术
手术步骤： 1.切口 上矢状窦的修补可用正中线的直 切口或“S”形切口。横窦的修复则采用 跨横窦的直切口。
手术资料：静脉窦损伤修补术
手术步骤：
2.头皮切开后，以自动牵开器牵开创口， 细致地检查骨折情况，在静脉窦的外周钻 孔，并将各骨孔之间的骨质咬除，暂时保 留覆盖于静脉窦上的骨质（图4.2.1.103），将损伤的周围区显露好。
手术资料：静脉窦损伤修补术
并发症： 3.术后感染：应特别注意无菌操作。
谢谢！
手术资料：静脉窦损伤修补术
术后处理：
手术切口有引流者，术后24～48h内应严 密观察引流量，敷料湿时应及时更换。拔 除引流后，无菌切口一般无需再换药，直 至拆线。但有感染征象或已感染切口，或 有渗漏者应及时更换敷料。
手术资料：静脉窦损伤修补术
术后处理：
术后24～48h一般不予饮食，以免呕吐。 频繁呕吐可增加颅压，为术后一大禁忌。 吞咽障碍病人，食物易误吸入气管，引起 窒息或吸入性肺炎，必须在完全清醒后， 试行少量进食，证明无问题时方可进食。 昏迷或吞咽障碍短时间不能恢复者，肠鸣 音恢复后可置胃管鼻饲。
手术步骤：
口的部位、大小和形态等，以决定修复方法。 5.进行静脉窦的修补：应根据损伤的不同情况，分别采用不同的修补方法。
手术资料：静脉窦损伤修补术
手术步骤：
①止血海绵或筋膜覆盖（图4.2.1.10-6）： 如窦壁裂口不足0.5cm时，可直接用止血 海绵覆盖压迫数分钟，无出血后，在窦的 两侧间做一个“8”字缝合，缝线交叉于 明胶海绵上，防止滑脱（图4.2.1.106A）。对小的静脉窦边缘处损伤，最好用 一块明胶海绵或肌肉片放在硬脑膜和颅骨 之
手术资料：静脉窦损伤修补术
脑损伤(七版)
主要内容
一、原发性脑损伤和继发性脑损伤 二、脑损伤的处理
一、原发性脑损伤和继发性脑损伤
原发性脑损伤：暴力作用于头部时立即发生的损伤
脑震荡 脑挫裂伤 原发性脑干损伤
继发性脑损伤：受伤一定时间后出现的脑受损病变
脑水肿 颅内血肿
（一）脑震荡
❖ 受伤当时立即出现短暂的意识障碍，可为神志不清或完全昏 迷，常为数秒或数分钟，一般不超过半小时。有逆行性遗忘。
患者男性，32岁，既往体健，因车祸伤后昏迷2 小时入院。体检发现患者一侧瞳孔直接对光反射消 失，而间接瞳孔对光反射存在，病变在
A 同侧视神经 B 对侧视神经 C 对侧动眼神经 D 同侧动眼神经
（一）病情观察
3.神经系体征
原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶体征,在受伤当时已经 出现,且不再继续加重;
继发性脑损伤如颅内血肿或脑水肿引起者,则在伤后 逐渐出现,若同时还有意识障碍进行性加重表现,则应考虑 为小脑幕切迹疝。
迷
• 瞳孔对光反射迟钝
• 眼球无运动
• 全身肌肉松弛
深度昏迷
• •
对各种刺激全无反应 深、浅反射均消失
（一）病情观察
Glasgow 昏迷评分
睁眼反应
语言反应
运动反应
正常睁眼
4
回答正确
5
遵嘱运动
6
呼唤睁眼
3
回答错误
4
刺痛定位
5
刺痛睁眼
2
言语不清
3
刺痛回缩
4
无反应
1
只能发音
2
刺痛屈曲
3
无反应
1
刺痛过伸
❖ 部位： 一般多见于颅盖部（颅盖部的硬脑膜与颅骨附着较松，
颅脑创伤至静脉窦损伤54例的处理
颅脑创伤至静脉窦损伤54例的处理516100广东省博罗县人民医院摘要目的：探讨创伤性静脉窦损伤的处理方法。
方法：通过回顾54例颅脑创伤至静脉窦损伤的病人手术方式，治疗结果，结合文献进行讨论。
结果：闭合性颅脑创伤所致静脉窦多处小裂口仍以明胶海绵压迫加8字缝线固定为最佳，修复大型静脉窦损伤裂口，硬脑膜翻盖修补具有操作简便，术后血流通畅等优点。
关键词颅脑创伤静脉窦损伤压迫硬脑膜翻盖修补探讨2001年3月～2010年8月我院治疗54例颅内静脉窦损伤类型及修补方法。
资料与方法一般资料：男36例，女18例；年龄6～74岁，平均41岁；其中开放性颅脑创伤33例，闭合性颅脑创伤术中发现静脉窦损伤21例，41例上矢状窦损伤中12例为锐器致开放性颅脑损伤合并静脉窦损伤；钝器致颅骨凹陷骨折，骨折缘刺伤静脉窦23例；此外有6例为闭合性颅脑创伤致硬膜外血肿，清除血肿后见上矢状窦壁多处点状小破裂口样损伤。
13例为横窦损伤，均为闭合性颅脑创伤致硬膜外血肿骨折所致，其中单侧幕上顶枕硬膜外血肿7例，后颅凹骑跨血肿6例。
手术方法：54例中28例采用明胶海绵压迫加8字缝线固定，6例后颅凹骑跨血肿均采用幕上下明胶海绵填塞，硬脑膜悬吊的方法，9例采用硬脑膜翻盖修补法，其具体方法如下：静脉窦壁破裂先行暴露止血，骨片刺入者切忌先行拔出骨片，颅骨骨窗扩大够用后（一般矢状窦两侧完全暴露）再于一侧靠近窦壁破裂口处硬脑膜游离呈半岛状，蒂部留于矢状窦旁，其大小以覆盖窦壁破裂口大小为准，游离后硬脑膜翻向对侧即可，覆盖窦顶壁破裂口，缝合于对侧硬脑膜。
5例采用单纯的侧壁缝合，6例采用贯穿单纯缝扎。
结果54例中采用贯穿缝合法6例，4例上矢状窦前1/3者中止血彻底，2例中1/3者因出血量难以控制，被迫实施中1/3缝扎，病人术后植物生存1～8个月。
采用单纯侧壁缝合5例，其中2例术后3、10天死亡。
采用明胶海绵压迫加8字缝线固定修补法28例，术后继发颅内血肿3例，行2次手术血肿清除，死亡6例，分别于术后2、5、181天死于呼吸循环衰竭。
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不稳定因素，术者可能会暂停手术进行彻底止血，从患
者面部血流量监测确保麻醉师有机会进行容量置换。
图1. 开颅术中，最后一次切除的骨瓣必须靠近或 超过静脉窦位置，确保术中无意损伤静脉窦时可 以及时评估骨瓣去除范围来控制出血。如果窦壁 与骨板粘连，使用非脚踏式钻头在B1点切除静脉 窦外的骨质：用钻头在外层骨皮质和骨松质开一 骨槽，内层皮质骨层打开后在直视下取出骨瓣。 如果遇到重要静脉窦出血，骨瓣取出后对出血位 点进行精确止血，而不是盲目的通过窦腔填塞止
如果初期尝试窦壁重建和血流恢复失败，窦腔内会出现血栓。这时将吸引
器头插入摆动的硬膜下清除窦腔内血栓，恢复血流，也可以使用肝素进行
灌洗。
外伤凹陷性颅骨骨折或钻头意外断裂或静脉
窦壁上方出现较大的撕裂都不适宜于原发性
闭合。这些情况下，选择去除超过窦的额外 骨质，迅速检查窦损伤的形态和撕裂程度，
使用长棉片或棉条置于撕裂处止血。使用止
硬脑膜静脉窦损伤
东南大学附属中大医院江北分院神经外科 王文宏
概述
静脉窦是硬脑膜的骨膜层和脑膜层在某些特定部位相互分离所形成的腔隙，
由于静脉窦壁坚韧无肌层并受周围组织固定，受损伤破裂后窦壁不易回缩， 受损时出血难止，致汹涌的致命性大出血。 几乎每个神经外科医生都会遇到术中发生脑膜静脉窦损伤和出血。如果 处理不当，静脉窦损伤和闭塞可能导致致命的静脉性脑梗死和不可逆性的神
③结扎：枕窦可以结扎止血。上矢状窦破裂出血，前1/3可予修补缝合，如张力较大不能修
补可予结扎；后2/3破裂出血不能结扎，必须修补缝合。 ④修补：裂口大于0．5cm或裂口边缘不整齐者，先用明胶海绵浸水后压迫破口，取适量大 小的帽状腱膜或颞肌筋膜先加盖于明胶海绵上，将筋膜边缘与硬膜缝合，缝合时使筋膜有 一定张力，压迫破口，缝合好后，可用手加纱布再压迫15min。长条损伤，可以损伤附近翻 转硬脑膜进行窦顶重建。
邻近硬脑膜静脉窦的硬脑膜很快回 缩可导致静脉窦堵塞和血栓形成。 静脉窦堵塞可引起术中脑膨出和自 发性脑出血。因此，如果遇到术中 脑张力高，首先应排除邻近静脉窦
堵塞。静脉窦暂时性回缩过程中，
可以采用微多普勒超声检查确认静 脉窦通畅和血流情况。
当术中遇到非重要静脉窦出血时，如枕窦，
需要进行丝线结扎或使用Weck结扎夹夹闭。 这种情况也会发生于后颅窝手术硬膜Y形剪开 时
开放静脉窦，从而使问题变的更复杂。患者头部轻度上仰15度可以降低窦内压力，
但是这会显著增加空气栓塞风险，对高度怀疑空气栓塞者必须采取措施。患者头部 升高可以减少出血，但不应该升高至出现顺行静脉出血，这会导致逆行性空气虹吸。
硬脑膜静脉窦损伤修补 多种技术手段可用于硬膜静脉窦损伤的修补，其基本原
则是保护静脉窦同时减少失血。为了避免血流动力学的
血材料填塞窦壁或窦腔过程中，重要的是避 免诱发出血和封堵缺陷。 矢状窦旁硬脑膜的长度要长于撕裂处切开的 硬膜（摇摆硬膜瓣）长度，翻折后覆盖于缺 损的窦壁。硬膜切开过程中需小心保护矢状 窦的桥静脉。
摆动的硬脑膜缝合于镰旁硬脑 膜上，最终实现静脉窦顶的重 建。摆动的硬脑膜完全缝合前 移除棉片。如果撕裂部位于脑
总 结
①虽然早期诊断并不能都做到，但术前对静脉窦损伤做好充分估计极为重
要； ② 手术准备要充分，包括备血和一些特殊器械； ③ 除上矢状窦中央沟静脉前和非主侧横窦外均需维持静脉窦的通畅； ④ 充分降颅压．必要时内减压，以便度过肿胀和水肿期； ⑤ 在面对汹涌的出血时不能惊慌，与麻醉师充分协作；有时抬高头位有一 定的作用，但需警惕气栓的可能。
讨 论
一、脑外伤所致静脉窦损伤手术指证
①开放性颅脑损伴静脉窦损伤；
②需手术治疗的脑挫裂伤或颅内血肿伴静脉窦损伤；
③凹陷骨析伴有脑受压或高颅压症状；
④有神经功能障碍且进行性加重。
二、处理静脉窦破裂出血的方法总结
①压迫、悬吊：静脉窦表面广泛渗血，采用明胶海绵和脑棉片压迫，吸引器持续吸引，然 后小心揭起脑棉片，明胶海绵不予取出。可以悬吊适当加压。 ②缝合：小裂口出血（＜0.5cm），用丝线于裂口两侧“8”字缝合，裂口上填塞明胶海绵 或筋膜片后打结。
经功能障碍。因此，有必要进行术前预测、提前准备并保持冷静，以便妥善
处理静脉窦出血。最常见的静脉窦损伤是上矢状窦，其次为横窦，其他静脉 窦损伤极为少见
预防措施及注意点
作为预防性措施，术中应该避免不必要的静 脉窦暴露，开颅时距中线应不小于1.5cm。当 开颅手术位置靠近这些静脉窦时，使用脚踏 式钻头前应该将窦壁与颅骨完全分离。在老 年患者、重复手术和厚颅骨患者中很难预测 是否完全分离。
右侧枕叶胶质瘤开颅切除术中右侧横窦 顶严重损伤，这种损伤不宜作一期修补。 首先，位于横窦和乙状窦上的额外骨质 需去除，利用血管控制出血。其次，使 用棉片覆盖于损伤窦壁（左上图），进 行窦的重建。制备右枕硬脑膜摆动的硬
膜瓣（右上图），注意保护Labbe静脉
（吸引器头端处）。硬膜瓣翻折用于重 建窦顶（右下图）。术中吲哚青绿血管 造影显示窦腔通畅。
血。
图2. 硬脑膜正中切开过程中最常见的静脉窦损 伤是沿窦外侧缘出现的小型撕裂。当术者完成 最内侧硬膜切开暴露纵裂时，可能会误判变化
的静脉窦（静脉湖）外侧延伸部分。
图3. 如果窦缘或静脉湖撕裂出血， 电凝出血点会加大撕裂口。可使 用单针丝线缝合撕裂口达到原发 性闭合，此外也可用肌瓣缝合开 口，余下硬膜按计划缝合。
依据上矢状窦损伤位置及长度、 窦破裂程度和损伤类型，确定 上矢状窦损伤修补方式
上矢状窦后2/3损伤
该部分静脉窦对大脑半球引流至关重要，术中必须保护避免致命性的静脉 梗死。损伤类型对制定窦壁缺损修补方式也起重要作用。 如果术中出现脑肿胀，可将血管分流管置于窦腔，迅速恢复血液流动。术
中血管荧光造影可以确定完全重建后窦内血流情况。
止血措施要点
暴露损伤位置后，接下来是达到出血部或清除术野，选择必要的措施进行窦的修复。 面对大出血，术者应该保持镇静，同时告诉麻醉师即将发生大出血，迅速做好容量 置换准备。 棉片填塞时需注意动作要轻柔，很容易控制低压力性的静脉出血，术者不应该盲目 的通过窦腔填塞止血材料（如明胶海绵或止血纱），因为该措施可能导致静脉窦闭 塞和潜在的脑肿胀。 部分静脉窦撕裂时禁用双极电凝处理，这会使硬脑膜边缘收缩扩大撕裂程度，甚至
深部，可将摆动的硬脑膜缝合
于大脑镰或小脑幕上。
横窦损伤修补
横窦损伤的处理具有挑战性，原因是这些窦对幕上和幕下静脉引流非常关
键。最重要的是术前需要确定横窦的优势型，常见的是右侧横窦优势型。
当右侧横窦为上矢状窦主要引流出口时，其出血可能是灾难性的，需不惜 一切代价保留窦汇。横窦重建原则与以上讨论前后矢状窦重建原则一样。