血液净化分类
血液净化的基本概念
血液净化的基本概念
血液净化是指通过特定的治疗手段，将体内积聚的有害物质、废物以及异常物质从血液中清除或降低其浓度，促进人体代谢产物的排泄，从而恢复血液的正常功能和净化身体环境。
血液净化的基本概念包括以下几个方面：
1. 血液透析：通过半透膜将患者的血液与透析液进行分离，使体内的废物和过多的溶质从血液中通过渗透、对流等方式转移到透析液中，达到清除体内废物、调节电解质和酸碱平衡的目的。
2. 血液滤过：利用人工滤器将患者的血液通过滤膜，利用滤膜的筛选作用将体内过多的毒素、代谢产物等有害物质从血液中过滤出来，实现血液的净化。
3. 血液灌流：将清洗完毕的血液重新输入患者体内，以取代原有的不洁血液。
4. 血液吸附：利用吸附剂等物质吸附体内多余的有害物质，使其从血液中分离出来。
5. 血浆置换：通过分离血浆，并用新鲜的血浆替换掉原有的血浆，清除血液中的有害物质。
血液净化可用于治疗多种疾病，如肾功能衰竭、肝功能衰竭、
中毒、免疫性疾病等，能够有效清除体内废物、调节电解质和酸碱平衡，维持生命活动的正常进行。
血液净化
血液净化血透室吕元桑一、血液净化的概念:血液净化疗法就是指应用各种不同的血液净化技术清除体内过多的水分及血中的代谢废物、毒物、自身抗体、免疫复合物等致病性物质,同时补充人体所需的电解质与碱基,以维持机体水、电解质与酸碱平衡,从而达到净化血液的一种治疗方法。
血液净化疗法主要包括血液透析(HD)、血液滤过(HF)、血液透析滤过(HDF)、连续性肾脏替代疗法(CRRT)、血液灌流(HP)、血浆置换(PE)、免疫吸附(IA)、分子吸附再循环系统(MARS)及腹膜透析(PD)。
二、设施配备及其要求:1、一般设施配备(1)双路供电系统及稳定电源(2)机器电源与照明电源应分开安装(3)中心管道氧气供给,负压吸引(4)专供透析中心用的进水通路(5) 抢救车及药物、心电监护仪、输液泵、除颤器、简易呼吸器(6) 有条件的净化中心可配备呼吸机2、特殊设施配备(1)血液透析机(2)水处理系统(3) 透析液(4)透析器三、血液透析机按其功能分为三大系统:循环控制系统、透析液供给系统、超滤控制系统。
1、血液透析机之循环控制系统(1)血泵(2)动、静脉壶(3)肝素泵(4)动、静脉压力监测器(5)空气探测器与静脉夹2、血液透析机之透析液供给系统(1) 从反渗水进入透析机到透析液进入透析器之前旁路阀为止这段距离(2)分为反渗水预处理、透析液配比与透析液监控三部分(3) 透析液的配制由A液泵、B液泵、反渗水进水泵,将A液、B液与反渗水按一定比例泵入混合室形成最终的透析液(4)透析液电导度主要反映钠离子浓度(5)漏血报警装置位于透析液流出道上3、血液透析机之超滤控制系统（1）超滤的准确性就是衡量透析机性能优劣的一项重要指标（2）超滤液的产生就是通过跨膜压来实现的分为压力超滤与容量超滤(压力超滤就是通过控制透析液的负压,直接改变跨膜压的大小,从而产生相应的超滤量。
容量超滤就是通过超滤泵直接抽取所需的超滤量,而跨膜压的大小则随透析液负压的改变而变化)四、水处理系统:水处理系统可提供满足透析要求的透析用水,其目的就是尽可能地减少透析患者因水质造成的各种近期与远期并发症。
ICU患者血液净化治疗技术要点
ICU患者血液净化治疗技术要点血液净化治疗是指通过机械方式对患者的血液进行净化，去除其中的代谢产物和毒素，以维持体内水电解质平衡和酸碱平衡，改善患者的生理状态。
在重症监护病房（ICU）中，常常需要采用血液净化技术来帮助患者更好地恢复。
以下是ICU患者血液净化治疗技术要点的概述。
1.血液净化技术的选择：根据患者的具体病情以及需要清除的代谢产物和毒素，选择适当的血液净化技术。
目前常用的血液净化技术包括血液透析、血液滤过、血液灌流和血液吸附等。
2.血液滤过技术：血液滤过是将患者的血液通过滤器来去除其中的废物和代谢产物。
滤器可以通过一些小孔或膜来过滤血液，去除小分子物质。
血液滤过技术对体内血流动力学影响较小，适用于血液净化治疗既往没有严重心血管病和血栓形成风险的患者。
3.血液透析技术：血液透析是通过半透膜将患者的血液与透析液进行交换，以去除其中的废物和代谢产物。
透析液中的成分可以根据患者的具体需要进行调整，以保持水电解质平衡和酸碱平衡。
血液透析适用于患有急性或慢性肾功能不全的患者。
4.血液灌流技术：血液灌流是通过将其中一种药物或吸附剂与患者的血液混合，去除其中的毒素或治疗特定疾病。
血液灌流技术可以通过选择适当的吸附剂来去除血液中的特定物质，如药物过量、中毒和免疫相关疾病等。
5.血液吸附技术：血液吸附是通过将吸附剂与患者的血液直接接触，去除其中的代谢产物和毒素。
吸附剂可以选择性地吸附血液中的特定物质，如细胞因子、炎性介质和毒素等。
6.技术操作要点：在进行血液净化治疗时-检查和监测患者的血压、心率、呼吸和血氧饱和度等生命体征，及时发现和处理并发症。
-监测患者的血液渗漏和停机时间，确保血液净化过程的安全进行。
-定期检测患者的血液指标，如尿液排除量、血红蛋白水平和血清电解质浓度等，及时调整治疗方案。
7.并发症及处理：血液净化治疗可能会出现一些并发症，如低血压、抗凝血药使用不当、感染和导管相关问题等。
对于这些并发症，需要及时发现，合理处理，并给予必要的支持治疗。
血液净化知识
模拟正常肾小球的滤过作用原理，将血液通过高通透 性膜制成的滤器，在跨膜压的作用下滤出大量水分和 溶质，再通过输液装置补充与细胞外液成分相似的电 解质溶液（置换液）以达到排出体内废物和过多水分 的血液净化目的的一种治疗方法
血液滤过的概念
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2019/3/18
血液滤过的基本原理
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2019/3/18
CBP主要适应于
＊急性肾衰伴血流动力学不稳定，如低血 压 ＊较严重的电解质紊乱及酸缄平衡失调（代酸、代碱、 高钠、高钾） ＊不适用血液透析者，如呼吸衰竭等患者
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2019/3/18
CBP的并发症
＊超滤液过多，血容量不足引起低血压 ＊穿刺部位出血、感染 ＊肝素用量过大引起出血症状 ＊管路及滤器凝血、阻塞、漏血 ＊补液不当引起酸碱平衡失调及电解质紊乱
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2019/3/18
血液灌流
不需要透析液系统，血液流经体外一含有吸附剂的灌 流器，通过吸附作用清除血中的毒物 主要用于治疗药物和毒物的中毒 其吸附剂多为活性炭或合成树脂
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2019/3/18
血浆置换
为把大量抗体免疫复合物，蛋白，被蛋白结合 的物质，炎性介质，各种毒素从血中清除出去， 先将血抽出，使用血细胞分离机或血浆膜分离 器（孔径大的滤过膜）把血浆从有形的血液成 分中分离出来，弃去血浆或血浆中的有害成分， 再根据不同情况，用适当正常血浆或不同浓度 蛋白溶液对分离的血浆进行置换和补充，再将 细胞以及所需补充的血浆、白蛋白、平衡液回 输 临床可用于多种非肾脏疾病的治疗
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2019/3/18
CBP的实施---建立血管通路
导管——单针双腔（或三腔）静脉插管 穿刺部位——颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉 其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等
不同血液净化模式
四川大学华西医院肾脏内科 唐万欣
血液透析 hemodialysis，HD 血液滤过 hemofiltration, HF 血液透析滤过 hemodiafiltration，HDF 血液灌流 hemoperfusion，HP 血浆置换 plasma exchange，PE
0
0,2
0,4
0,6Байду номын сангаас
0,8
1
relative risk of worse therapeutic effect
n = 1196 non-diabetic patients with DRA From: Japanese Dialysis Patient Registry, Nakai et al, AJKD 2001
HDF临床适应症
1、失眠 2、顽固性的高血压 3、透析中的低血压 4、顽固性心衰与肺水肿 5、神经病变 6、皮肤瘙痒 7、高磷血症与关节骨骼病变 8、高脂血症 9、顽固性贫血 10 、淀粉样病变
血液透析 hemodialysis，HD 血液滤过 hemofiltration, HF 血液透析滤过 hemodiafiltration，HDF 血液灌流 hemoperfusion，HP 血浆置换 plasma exchange，PE
血液透析抗凝方法
常规肝素化法
¾首次肝素剂量按50IU／kg计算(1mg相当于125IU)，于透析开始前 10min从静脉注入体内 ¾以后每小时用肝素泵从动脉端补充500～2000IU ¾透析结束前30min停用 ¾有条件时应监测ACT，使其保持在基础值的180％较合适
无肝素法 ¾ 肝素生理盐水 (1L含3000u)冲洗透析器及管道10～15min
血液净化技术—血液净化分类及原理(护理课件)
血液灌流
血液灌流
血浆置换
• 可清除大中小分子物质 • 经血细胞分离机分离血浆和血
细胞，然后弃去含致病物质的 血浆，而将等量的血浆置换液 与血细胞一起回输患者体内。
血浆置换
• 适用于各种原因的中毒、自身 免疫性疾病、神经系统疾病、 急慢性肝脏疾病。
• 置换液为新鲜冰冻血浆，后稀 释补充
血液净化清除物质范围
• 血球 • 血脂 • 免疫球蛋白 • 免疫复合物 • 白蛋白 • 内毒素 • 细胞因子 • 炎性介质
• 化学药物 • 胆红素 • 维生素
• 尿素氮 •糖 • 肌酐 • 电解质 •水
血液净化清除物质范围
• 血液透析 • 血液滤过 • 血液灌流 • 血浆置换
• 血球 • 血脂 • 免疫球蛋白 • 免疫复合物 • 白蛋白 • 内毒素 • 细胞因多数CRRT治疗的基础。 半透膜允许水分子和部分溶质通过，而细胞成分和其他溶质则予以保
留 CRRT的效率和结果与半透膜的材质、厚度、结构、面积等有关 半透膜的两边分别流动血液和治疗用的液体。为了增大半透膜的面积，
通常把膜制作成中空的纤维丝。纤维丝内通过血液，纤维丝外则通过 治疗用液体。 膜与相应的容器组成为滤器/透析器。
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血流
血液滤器的结构 透析液流
滤过液流
4
血流
废液流出 封口胶
透析液输入
血液过滤器的结构
血液输入
血液流出
中空纤维膜 内部 (血液) 外部
(透析液)
5
横截面
血液过滤器膜的结构
半透膜:允许一定体积范围内的溶质（分子或离子）通过
横截面
膜结构
显微镜下的膜结构
血液在这些毛细管内流动
6
血液透析
血液净化技术管理规范
血液净化及介入肾脏病技术管理规范为规范血液净化技术的临床应用，保证医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
本规范为技术审核机构对医疗机构申请临床应用血液净化技术进行技术审核的依据，是医疗机构及其医务人员开展血液净化技术的基本要求。
本规范所称血液净化技术，指通过体外循环、借助各种净化装置清除体内代谢废物、血液中的毒素或者毒物，排出体内多余的水分和纠正水、电解质、酸碱平衡的一系列治疗方法，以达到血液净化的目的。
血液净化技术，包括血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血浆置换、血液灌流、免疫吸附、连续性肾脏替代治疗等技术。
一、区域规划设置要求开展血液净化技术的医疗机构设置应根据医疗机构服务能力、人口分布等因素综合考虑、合理布局。
省辖市城区每 20 万人口可设立 1 所开展血液净化技术的医疗机构，县及县级市每20~30 万人口可设立 1 所开展血液净化技术的医疗机构。
新开展血液净化技术的医疗机构，原则上与已准入开展血液净化技术医疗机构间的直线距离大于 5 公里。
二、医疗机构基本要求(一)分区布局1、血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗室、候诊区、接诊区、办公区、污洗间、处置间、更衣室和库房等基本功能区域。
各功能区域应当合理布局，清洁区、污染区及其通道必须区分，清洁区包括透析治疗区、治疗室、水处理区和库房等，污染区主要包括污洗间、处置间。
2、透析治疗区由若干透析单元组成。
每一个透析单元由一台透析机和一张透析床(椅)组成，每一个透析单元面积不少于平方米，床(椅)间距不小于米。
3、血液透析室应当设置 10 个以上透析单元。
4、水处理区面积应为水处理机占地面积的倍以上,地面承重应符合设备要求,地面进行防水处理并设置地漏，水处理设备应避免日光直射。
5、血液透析室应设置护士站，护士站应便于对患者实施观察及技术操作。
6、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋体及艾滋病病毒感染的患者应当分别在各自隔离透析治疗偶尔隔离透析治疗区进行专机血液透析，治疗偶尔者治疗区、血液透析机相互不能混用。
血液净化护理要点
• 4.出血
①常见原因：血小板及凝血因子被吸附、破坏而消耗； 肝素用量过大 ②预防与处理：密切观察有无牙、眼、鼻腔、消化道 等出血；必要时用鱼精蛋白中和肝素。
注意事项
• 1.治疗时间以2小时为宜，若有必要可更 换灌流器后继续治疗；但首次灌流时间 不能超过6小时，病情需要时可在十小时 后或第2天重复治疗。 • 2.血流量一般设定在150-200ml/min， 血流速过快，吸附率降低；流速太慢容 易凝血。
• 3.治疗其他疾病
（1）肝性脑病、肝衰竭、药物性肝炎等。 (2疗的护理
• 1.向患者解释说明治疗目的、方法、注 意事项，取得患者的配合。 • 2.治疗前全面评估患者病情，了解相关 检查结果：血常规、凝血指标等。
• 3.治疗中密切观察病情变化，至少每小 时记录一次。妥善固定血管通路，防止 滑脱出血或扭曲；如患者出现躁动不安， 必要时进行约束或遵医嘱使用镇静剂； 保持呼吸道通畅，防止舌咬伤及舌后坠。
• （2）凝血
①常见原因：肝素用量不足；血流量不足；环境 温度过低等。 ②预防和处理：充分和安全抗凝是关键；血流量 低于100ml/min以下易凝血，必须保证充分的血流量； 保持灌流器的温度在37℃左右；充分预冲，排尽空气。
• 3.寒战、发热
①常见原因：血液灌流05.-1h后出现寒战、发热等症 状，多为吸附剂生物不相容引起。 ②预防和处理：选用生物相容性好的血液灌流器。发 生寒战、发热时遵医嘱给予地米静注和吸氧等处理， 一般不需要中止治疗；如果经过处理，症状无缓解或 出现胸闷、呼吸困难等严重反应，应及时中止灌流并 采取抢救措施。
血液净化技术分类
• 1.常规血液透析技术
血液透析（HD） 血液透析滤过（HDF）
• 2.特殊血液净化技术
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血液净化分类 Prepared on 22 November 2020
提起血液净化，不甚了解的医师可能会说：这不就是血液透析嘛。
远非如此！
血液净化作为治疗的一种技术，虽源于肾脏病的血液透析，但其应用范围已经远远超出肾脏病。
血液净化是指所有连续或间断清除体内水分和溶质的治疗方式的总称，根据时间不同可分为间断血液净化和连续性肾脏替代治疗（CRRT），CRRT最初是为了提高重症肾衰竭的救治效果，随后又拓宽了到了多脏器功能衰竭综合征、急性呼吸窘迫综合征、重症胰腺炎、中毒等的抢救，所以有学者将这一类技术统称为持续性血液净化（CBP）。
回到刚刚的问题，血液净化不仅仅是血液透析，而包括：超滤、血液透析、血液灌流-吸附、血液滤过、腹膜透析、血浆置换等多种方式，简单地说，血液净化是个大概念，包括了血液透析。
已经成为各种重症救治中的重要支持方法，临床疗效评价日益肯定，正因为如此，几乎所有综合性ICU都会有血液净化治疗设备！
血液净化治疗清除代谢产物和有害活性物质的方式主要有4种：弥散、对流、吸附和置换。
这是血液净化治疗的理论基础，不同的血液净化治疗模式其理论基础不同。
比如血液透析以弥散清除为主，血浆置换是以置换清除为主，血液滤过是对流清除为主，而血液灌流则是吸附清除为主。
不同物质被清除的
方式也不同：小分子物质弥散清除效果好，中分子物质对流清除效果好，而大分子物质以吸附清除为佳。
这些理论基础指导了临床。
血液净化治疗方式
（一）超滤
超滤是最常用于控制液体出入量，是连续性血液净化治疗中最简单的形式。
（二）血液滤过
目前已经广泛用于临床，很多综合性ICU用的最多的治疗方式。
有资料认为血液滤过优于血液透析。
血液滤过包括
连续性动-静脉血液滤过（CAVH）、
连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、
高容量血液滤过（HVHF）、
缓慢连续性超滤（SCUF）、
连续性动静脉（静静脉）血液透析滤过（CAVHDF或CVVHDF）等，
最常用的是CVVH，CVVH采用静脉-静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环，已经基本上取代了CAVH，成为标准的治疗模式。
而CAVH是利用自身血液循环的驱动压，如果患者有严重低血压就无法操作了，导致治疗失败。
而且CAVH需要股动脉插管（没有血泵），相应的并发症发生率高，而CVVH 加用血泵可使操作步骤标准化，而且避免了动脉穿刺，取代CAVH也是理所当然的。
当实施CVVH时，如果每天置换液体量大于50L（大于2L/h）则可称为高容量滤过（HVHF），本质也还是CVVH。
研究表明HVHF有助于更好地维持血流动力学的稳定性，且能够清除分子量较大的毒素。
SCUF主要用于水肿、难治性心衰等。
至于CAVHDF/CVVHDF则是在CAVH/CVVH的基础上发展起来的，前面已经说到，CVVH清除介质的方式主要是对流，而CVVHDF 不止是对流，还包括了弥散，能同时清除小分子、中大分子物质，所以才叫CVVHDF。
（三）血液透析
这恐怕是患者和非本专业医师所听到最多的一个血液净化方式了。
透析的原理是弥散和渗透，不同于血液滤过（对流），血液透析时，溶质从浓度高的一侧通过平衡膜向浓度低一侧（弥散），水分子则移向渗透浓度高的一侧（渗透），达到动态平衡。
血液透析也包括间歇性血液透析和连续性血液透析（包
括CAVHD/CVVHD），与间歇性相比，CBP（或叫CRRT）具有血液动力学稳定、溶质清除率高等优势。
（四）腹膜透析
与上述介绍的血液净化方式不同，腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，从而将血液中的溶质清除至腹腔并排出体外。
腹膜透析的主要适应症是急性、慢性肾衰竭，还包括难治性心衰、心包炎、中毒、药物过量等。
合理使用腹膜透析，绝大多数慢性肾衰竭患者均能获得充分的透析，生活质量并不差于血液透析，某些方面甚至优于血液透析。
（五）血液灌流与吸附
新型血液净化技术，主要依附于吸附剂、酶、活细胞等对血液某些成分进行吸附或加工处理。
主要用于药物中毒、急性肝功能衰竭、肝性脑病、部分自身免疫性疾病等。
（六）血浆置换
血液透析、滤过可以应付很多问题，但如果碰到自身抗体、循环免疫复合物、低密度脂蛋白等，常规血液净化手段难以清除，而血浆置换可以迅速清除
这些物质。
过程：把患者的血液通过管道引入血浆分离器，将异常的血浆分离、清除，再把剩余的细胞成分加入正常人的新鲜冰冻血浆或代血浆等置换液输回体内，一来一回，获益明显。
主要用于自身免疫性疾病和药物中毒治疗，对于自身免疫疾病的治疗并非治本，仅仅是暂时降低了高浓度的致病因子导致的损害而已。
总而言之，血液净化技术很重要，尤其是连续性血液净化（CBP）是抢救危重症患者的重要手段之一，功能上由替代转化成支持，是理念上的突破。
维持了机体的内环境稳定，为危重症患者康复提供了最基本的前提条件。