首次与出院患者护理记录单

入院护理指导：
□自我介绍 □环境介绍 □住院须知/病室规定介绍 □呼叫器使用 □床单位使用
□医生查房时间 □作息制度 □订餐制度 □探视陪伴制度 □贵重物品保管
此次入院原因：
资料来源：□病人 □亲属 □朋友 □其他
执行护士：日期： 年 月 日 时间：
出院小结及护理指导
出院日期：年月日 时间：出院诊断：
自我照顾能力：□自理 □部分依赖 □完全依赖
睡眠情况：□正常 □小时/天 □入睡难 □间断入睡 □失眠 □服镇静剂
吸烟
饮酒
□不吸 □吸：每日支；□已吸年； □已戒烟年；
□不饮 □偶饮 □大量：每日亳升 已喝年 □已戒酒
排泄
小便：□正常 □尿频 □尿急 □尿痛 □尿潴留 □尿失禁 □尿少 □留置导尿
□造口 □其他
费用付出：□公费医疗 □医保 □保险 □自费
婚姻：□未婚 □已婚 □离婚 □丧偶
家庭：子人 女人
联系人姓名：电话：
与患者关系：
生命
体征
体温：℃ 脉搏：次/分 呼吸：次/分
血压：/mmHg 身高：㎝体重：kg
意识
心理
状态
□清醒 □嗜睡 □意识模糊 □谵妄 □昏睡 □浅昏迷 □深昏迷 □其他：
□平静 □淡漠 □烦躁 □焦虑 □孤独 □恐惧 □忧郁 病人的住院态度：□积极 □消极
附件1：
首次与出院患者护理记录单
科别：姓名：年龄：岁 性别：床号：住院病历号：
入院日期： 年 月 日 时间： 入院诊断：
入院来自：□门诊 □急诊 □转入 家属护送：□无 □有 入院方式：□步行 □搀扶 □抱入 □轮椅 □平车
文化程度：□文盲 □小学 □中学 □高中
□中专 □大专 □本科以上
宗教信仰：□无 □有教
饮食
食欲
基本膳食： □普食 □软食 □半流食 □流食 □治疗饮食：□禁食水
食欲：□正常 □减低 □增加 □其他：食物禁忌：□无 □有 种类：
皮肤
完整性
□正常 □潮红 □苍白 □紫绀 □黄染 □皮疹 □水肿 □其他：
□完整 □压红 □水沟 □压疮 部位：面积：㎝2
□破损/外伤部位：面积：㎝2
感知
状况
视觉：左眼 □正常 □模糊 □近视 □老花 □失明 □依赖眼镜 □其他
出科方式： □步行 □轮椅 □平车 手术名称：
饮 食： □饮食注意事项
活动与休息：□活动与休息方式注意事项
出院用药： □无 □有 □出院用药指导
复 诊： □不需要 □按医生要求复诊
执行护士：日期：年月日 时间：
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
右眼 □正常 □模糊 □近视 □老花 □失明 □依赖眼镜 □其他
听觉：左耳 □正常 □听力下降 □失聪 □助听器 □其他
右耳□正常 □听力下降 □失聪 □助听器 □其他
舒适
□正常 □疼痛 □不适 部位性质
附件1（背面）
活动
休息
活动能力：□行动正常 □他人扶助 □使用助行器 □轮椅 □卧床
□不能活动：上肢 □左 □右 □双 下肢： □左 □右 □双
沟通
能力□正常 □言语含糊 □沟通障碍 失语 □方言 □其他：呼吸
□正常 □气促 □呼吸困难 □端坐呼吸
□气切 □插管 □吸氧 □呼吸机辅助 □其他：
咳嗽
□无 □有 性质：痰：□无 □有 性质：
循环
□脉律齐 □脉不齐 □脉过速 □脉过缓 □心脏起搏器 □其他：
吞咽
□正常 □困难 □恶心 □呕吐 □其他：
大便：□正常 □便秘 □腹泻 □失禁 □肠造口
其他：□引流 □其他
过敏史
食物：□无 □有药物：□无 □有
其他：
既往史
□无 □有（诊断、年）
住院经历：□无 □有；原因地点：□本院 □外院
手术经历：□无 □有；原因地点：□本院 □外院
长期用药：□无 □有；主要用药
家族史
□无 □高血压 □心脏病 □糖尿病 □肿瘤 □精神病 □其他