上海市医疗保险局关于本市2004年医保年度调整参保人员个人医疗帐
上海市医疗保险局关于做好本市医保定点医疗机构医保服务约定书签约工作的通知
上海市医疗保险局关于做好本市医保定点医疗机构医保服务约定书签约工作的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2006.07.20•【字号】•【施行日期】2006.07.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医政医管正文上海市医疗保险局关于做好本市医保定点医疗机构医保服务约定书签约工作的通知各医保定点医疗机构、各区县医保办：2003年10月起，本市全面实施了医保定点医疗机构（以下简称“定点医院”）契约化管理，我局委托市医保事务管理中心与全市定点医院签定了服务协议。
近三年来，各定点医院按照协议的要求，为广大参保人员提供了基本医疗服务，初步建立起医保购买服务的新机制。
但是在执行过程中也暴露出一些问题，主要是协议对定点医院约束力不强，在实际运行中未发挥有效的作用。
为了进一步推动定点医院契约化管理，规范其医疗服务行为，增强自我管理的约束机制，在广泛征求意见的基础上，我局对原服务协议进行了反复讨论和修改，并根据各类医院的不同特点，分别制定了一级、二级及以上定点医院和精神病防治机构三种版本的服务约定书（见附件1、2、3）。
希各定点医院认真阅研服务约定书，若同意签约，请在8月10日前，填妥医保定点医疗机构基本情况表（见附件4），至所在辖区的区县医保办签定《上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书》（2006年版）。
各定点医院应认真遵守约定，切实加强管理，不断提高医疗服务质量，更好地为参保人员服务。
附件：1.上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（二级及以上医疗机构）2.上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（一级医疗机构）3.上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本（精神病防治机构）4.医保定点医疗机构基本情况表上海市医疗保险局二〇〇六年七月二十日附件1上海市基本医疗保险定点医疗机构服务约定书文本(二级及以上医疗机构)甲方：上海市医疗保险事务管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，按照劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局颁发的《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、市人民政府颁发的《上海市城镇职工基本医疗保险办法》（2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布）及有关政策规定，甲方依法定职权并受市医疗保险局委托，确定乙方为本市基本医疗保险定点医疗机构，双方签订约定书如下：第一条甲乙双方应当认真执行国家的有关规定和本市有关基本医疗保险管理办法及各项配套规定。
上海市医疗保险局关于小城镇社会保险门急诊补充保险参保人员个人帐户的有关规定
上海市医疗保险局关于小城镇社会保险门急诊补充保险参保人员个人帐户的有关规定文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.04.30•【字号】•【施行日期】2004.04.30•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于小城镇社会保险门急诊补充保险参保人员个人账户的有关规定一、门急诊补充保险个人账户的建立门急诊补充保险的参保人员，由社会保险经办机构为其建立个人账户，并按规定计入个人账户资金。
二、门急诊补充保险个人账户资金的划分及用途个人账户资金分为当年账户资金与积累账户资金。
当年账户资金用于支付参保人员从业(缴费)期间的门急诊医疗费；积累账户资金用于支付参保人员领取养老金后的门急诊医疗费。
三、门急诊补充保险个人账户资金的计入1、从业人员根据参保单位和个人在一个医保年度内实际缴纳小城镇医疗保险费的缴费月数和缴费基数计算缴费比例计算，缴费比例2％以下部分计入当年账户资金；超过2％部分计入积累账户资金。
在其按月领取养老金的当年，积累账户资金一次性划入当年账户资金。
缴费比例＝(全年单位和个人缴纳补充保险费总额÷小城镇医疗保险费的缴费月数)÷小城镇医疗保险费的缴费基数2、领取养老金人员按月领取养老金人员，其镇保医疗保险缴费年限(含视作缴费年限，下同)超过20年的，按年计入个人账户的当年账户资金，具体标准如下：镇保医疗保险缴费年限满20年不满25年的，按本市上年度职工年平均工资60％的1％计入；满25年不满30年的，按本市上年度职工年平均工资60％的2％计入；满30年不满35年的，按本市上年度职工年平均工资60％的3％计入；满35年以上的，按本市上年度职工年平均工资60％的4％计入。
(2004医保年度，上年度职工年平均工资的具体金额为22160元)3、被征地人员被征地人员一次性缴纳的门急诊补充保险费中，缴费比例2％以下部分按缴费年限分摊，逐年计入当年账户资金；超过2％以上部分计入积累账户资金；被征地人员按月领取养老金的，原缴费比例2％以下部分中尚未分摊的剩余资金一次性划入当年账户资金，积累账户资金继续按缴费年限分摊，逐年计入当年账户资金。
上海市医疗保险局关于2003年至2004年医保年度转换期间医疗费用结算若干问题的通知
上海市医疗保险局关于2003年至2004年医保年度转换期间医疗费用结算若干问题的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.03.25•【字号】沪医保[2004]32号•【施行日期】2004.04.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】财政综合规定正文上海市医疗保险局关于2003年至2004年医保年度转换期间医疗费用结算若干问题的通知（沪医保〔2004〕32号）各定点医药机构：自2004年4月1日起，本市城镇职工基本医疗保险进入2004年医保年度（2004年4月1日至2005年3月31日）。
为确保2003年至2004年医保年度的顺利转换，现将有关医保年度转换期间的医疗费用结算事项通知如下：一、为配合2003年至2004年医保年度转换工作，本市医保计算机系统将于3月30日、31日和4月1日部分时段内实行暂停联网结算。
暂停联网结算期间，参保人员急诊就医或购药发生的医疗费用由个人全额现金垫付，各定点医药机构应告知参保人员在15个工作日内凭医疗费收据、社会保障卡（或医疗保险卡）、就医记录册、身份证等，至邻近的区县医疗保险事务中心办理零星报销。
暂停联网结算的具体时间如下：医保计算机系统部分时段暂停联网结算时间表┌────────────────────┬────────────────────┐│日期│暂停联网时段│├────────────────────┼────────────────────┤│3月30日（星期二）│0∶00-6∶00│├────────────────────┼────────────────────┤│3月31日（星期三）│0∶00-6∶00││├────────────────────┤││23∶30-24∶00│├────────────────────┼────────────────────┤│4月1日（星期四）│0∶00-6∶00│└────────────────────┴────────────────────┘二、对于2004年3月31日之前已办妥出院（含急诊观察室留院观察）手续的参保人员，各定点医疗机构应当在3月31日之前及时进行出院费用网上结算。
上海市医疗保险局、上海市卫生局关于进一步重申医疗机构执行《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》的通知
上海市医疗保险局、上海市卫生局关于进一步重申医疗机构执行《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局,上海市卫生局•【公布日期】2004.02.13•【字号】•【施行日期】2004.02.13•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局、上海市卫生局关于进一步重申医疗机构执行《关于基本医疗保险处方用药的若干规定》的通知医保定点医疗机构：本市实施基本医疗保险制度以来，为切实加强和规范基本医疗保险管理，坚持“因病施治，合理用药”，保障参保人员基本医疗，市医保局和市卫生局曾联合印发《关于本市医疗机构执行基本医疗保险处方用药若干规定的通知》（沪医保〔2001〕92号，以下简称《医保用药若干规定》），其中对门诊慢性病的西药、中成药、中药汤剂可以开具2周处方量，对诊断明确、病情稳定、需长期连续使用同类药物治疗的门诊慢性病可酌情开具1个月处方量等作了明确规定。
实施医保支付费用总额预算以后，市医保局和市卫生局又联合印发《关于重申医疗机构执行〈关于基本医疗保险处方用药的若干规定〉的通知》（沪医保〔2002〕84号）。
上述文件印发后，各医疗机构都能高度重视，在认真执行医保支付费用总额预算政策的同时，克服困难，努力为参保人员提供就医配药方便，切实降低参保人员负担，取得较好的成效。
但是，极少数医疗机构没有正确理解医保支付费用总额预算工作的社会意义，仍采取不按疾病诊疗需要处方用药，限制单张处方金额、人为分解处方的做法，参保人员来信投诉、举报时有发生，损害了参保人员的合法权益，不利于医保改革和医疗卫生事业的可持续发展。
为此，市医保局、市卫生局进一步重申各医疗机构必须严格执行门急诊处方用药的有关规定。
医疗机构有关领导要从维护社会稳定的大局和保护参保人员合法权益的高度出发，提高认识，认真重视，要向医务人员做好执行医保门急诊处方用药规定的宣传工作，要将《医保用药若干规定》内容向就医人员公布，采取切实有效措施，把坚持“因病施治，合理用药”、方便参保人员就医配药的各项措施落到实处，为参保人员提供优质基本医疗服务。
上海市医疗保险局关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知
上海市医疗保险局关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.04.20•【字号】沪医保[2004]51号•【施行日期】2004.04.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文上海市医疗保险局关于本市小城镇医疗保险和小城镇社会保险门急诊补充保险有关结算事项的补充通知（沪医保[2004]51号）各区县医保办、医保事务中心、各定点医疗机构及定点零售药店：从2004年5月1日起，参加小城镇医疗保险(以下简称镇保)和小城镇社会保险门急诊补充保险(简称镇保门急诊补充保险)的人员将持社会保障卡(简称社保卡)就医，就医所发生的医疗费实施网上结算。
现就有关结算事项补充通知如下：一、关于小城镇医疗保险从2004年5月1日起，参保人员进行住院或者急诊观察室留院观察(简称急观)、转诊、门诊大病医疗时，应持社保卡至单位所在地的区、县医保中心办理登记手续并取得登记证明。
参保人员在单位所在地区、县范围内定点医疗机构住院或者急观、门诊大病医疗的，不再实行持记账凭证就医和记账，改为持社保卡及登记证明就医。
属于镇保基金支付的医疗费用，由定点医疗机构向其所在的区、县医保中心申请结算。
参保人员转院至单位所在区、县范围外定点医疗机构住院或者急观、门诊大病的，仍使用转院凭证，所发生的医疗费用由本人现金支付后持社保卡到单位所在的区、县医保中心申请零星报销。
为保证2004年5月1日以后镇保医疗费用的正常结算，各定点医疗机构应通知目前正住院或者急观、门诊大病医疗的参保人员，至单位所在的区、县医保中心办理重新登记手续并取得登记证明。
经登记后，上述参保人员在5月1日之前未结算的住院或者急观医疗费，在出院时一并结算。
在2004医保年度内，5月1日前已出院并支付过本医保年度第一次起付标准医疗费用的参保人员，其5月1日以后又住院或急观治疗的，起付标准仍按第一次起付标准支付，事后由参保人员凭医疗费收据及相关资料到单位所在地的区、县医保中心按第二次起付标准的规定申请报销。
上海市医疗保障局关于本市基本医疗保险2023医保年度转换有关事项的通知
上海市医疗保障局关于本市基本医疗保险2023医保年度转换有关事项的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保障局•【公布日期】2023.06.19•【字号】沪医保规〔2023〕6号•【施行日期】2023.06.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保障局关于本市基本医疗保险2023医保年度转换有关事项的通知市医疗保险事业管理中心，各区医疗保障局，各定点医药机构：为进一步优化职工医保门诊保障待遇，全面落实《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（沪府办规〔2021〕18号）相关改革任务部署，经市政府同意，现就职工基本医疗保险2023医保年度（2023年7月1日至2024年6月30日）有关事项通知如下：一、关于门急诊年度待遇2023职工医保年度，适当调整在职职工和退休人员门急诊自负段标准和共负段报销比例，具体如下表：二、关于住院年度待遇2023职工医保年度，住院起付标准、报销比例继续按照2022年度标准执行，不作调整，具体如下表：三、关于统筹基金最高支付限额职工医保统筹基金用于支付门急诊、住院、门诊大病、家庭病床，以及纳入门诊统筹管理的定点零售药店等发生的医疗费用。
2023医保年度，职工医保统筹基金的最高支付限额从59万元提高到61万元；统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，仍由地方附加医疗保险基金支付80%，其余部分由职工自负。
四、关于个人账户计入标准2023医保年度，本市职工医保在职职工本人参保缴费基数的2%部分全部计入个人账户，退休人员个人账户计入仍按2022医保年度标准执行，具体如下表：五、其他事项（一）2023年6月30日之前，已办妥出院（含急诊观察室留院观察，下同）手续的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行出院费用网上结算；住院或开设家庭病床时间已满6个月的参保人员，各定点医疗机构应当在6月30日之前进行在院或在床的网上结算。
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知
上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2003.08.07•【字号】•【施行日期】2003.08.01•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市医疗保险局关于本市实施基本医疗保险支付部分费用项目后医保费用结算有关事项的通知各区县医保办、医保事务中心，各定点医药机构、内部医疗机构:为了完善本市城镇职工基本医疗保险办法，我局印发了《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》(沪医保〔2003〕108号)，从2003年8月1日起实施。
现就该通知实施后，有关医保费用结算报表和费用统计工作的有关事项通知如下：一、费用结算的相关名称及口径(一) 分类自负基本医疗保险支付部分费用（以下简称分类给付）项目中，先由参保人员个人按规定比例或差额进行现金自付的费用，统称为“分类自负”费用，具体包括4个部分的费用：1. 使用《关于本市基本医疗保险支付部分费用诊疗项目范围、支付办法及有关事项的通知》（沪医保〔2003〕108号）中分类给付诊疗项目、人工器官及医用材料，由个人分类自负的费用；2. 入住《关于本市非营利性医疗机构普通病房床位收费实行分等定价和医保分类给付的通知》（沪价费〔2003〕025号）中由价格管理部门统一定价的B等、C等病房，由个人分类自负的床位费与医保分类给付标准的差额费用；3. 使用《关于印发〈上海市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围〉第六次修订增列药品和试行降低报销比例药品名单的通知》（沪医保〔1999〕23号）中规定的16种分类给付的药品，由个人分类自负的费用；4. 市医保局今后新规定的分类给付项目，由个人分类自负的费用。
(二) 自负医保结算范围内的医疗费用，扣除“分类自负”费用后，再按基本医疗保险规定由个人自负的费用，统称为“自负”费用。
上海市医疗保险局关于医保计算机结算系统停机期间有关操作规程及医保费用结算方法的通知
上海市医疗保险局关于医保计算机结算系统停机期间有关操作规程及医保费用结算方法的通知文章属性•【制定机关】上海市医疗保险局•【公布日期】2004.10.14•【字号】沪医保[2004]127号•【施行日期】2004.10.14•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】银行业监督管理正文上海市医疗保险局关于医保计算机结算系统停机期间有关操作规程及医保费用结算方法的通知（沪医保[2004]127号）各有关单位：上海市医疗保险费用结算审核计算机管理系统(以下简称医保计算机系统)是本市医疗保险费用结算和经办业务的基础操作平台， 24小时连续实时运行。
本市医保费用结算业务的正常运转，直接关系到参保人员医药费用的结算和医药机构的就医秩序。
为确保医保计算机结算系统停机期间医保费用结算的进行，特制定如下操作规程及医保费用结算方法：一、医保计算机系统停机涉及范围㈠医保计算机系统意外故障停机：因全市范围或部分区域停电，医保计算机系统网络通讯故障、医保中心计算机系统故障、各区县医保事务中心、定点医药机构网点计算机系统故障(包括软、硬件故障或计算机病毒发作)等无法预测的因素或灾难引发的系统停机；㈡医保年度调整停机：因参保人员个人医疗账户年度资金、门急诊自负段标准、统筹基金起付标准和最高支付限额调整的需要而实施的系统停机；㈢医保计算机系统维护保养停机：定期对主机、网络等各种硬件设备及数据库、中间件、系统管理等软件进行维护和检测，并对医保费用结算数据存储量进行调整等实施的系统停机。
二、医保计算机系统停机期间的组织领导㈠医保计算机中心系统成立由市医保局分管领导及相关处室负责人组成故障应急处理领导小组，由市医保信息中心领导、技术人员、相关系统维护公司技术人员组成故障应急处理小组。
㈡各区县医保办、医保事务中心和各定点医药机构均要成立由主要领导为第一责任人(组长)，相关部门人员组成网点安全运行工作小组。
三、医保计算机系统停机期间有关操作规程㈠医保计算机系统发生意外故障期间1．医保计算机中心系统医保计算机中心系统一线维护人员(以下简称中心网管)在得到网点报告或通过系统监控发现故障并确认后，应在第一时间里报告故障应急处理小组，故障应急处理小组应立即采取以下措施：⑴ 在5分钟内对故障作出判断，凡属于全市或大范围区域性的故障，且在实时交易高峰时段无法正常交易时，立即启用紧急处置方案，同时报告故障应急处理领导小组。
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上海市医疗保险局关于本市2004年医保年度调整参保人员个人医疗帐户计入标准及不调整门急诊自负段标准、统筹基金
起付标准和最高支付限额的通知
【法规类别】卫生综合规定
【发文字号】沪医保[2004]31号
【发布部门】上海市医疗保险局
【发布日期】2004.03.25
【实施日期】2004.04.01
【时效性】失效
【效力级别】XP10
【失效依据】本篇法规已被《上海市医保局关于公布第四批废止和自然失效的规范性文件的通知》（发布日期：2006年10月12日实施日期：2006年10月12日）宣布失效
上海市医疗保险局关于本市2004年医保年度调整参保人员个人医疗帐户计入标准及不调
整门急诊自负段标准、
统筹基金起付标准和最高支付限额的通知
（沪医保〔2004〕31号）
市医疗保险事务管理中心、区县医疗保险办公室、定点医药机构：
经市政府批准，自2004年4月1日起，对本市城镇职工基本医疗保险参保人员个人医疗帐户按本市职工年平均工资计入部分的计入标准进行调整；门急诊自负段标准、统筹
基金起付标准和最高支付限额不作调整。
现通知如下：
一、关于2004年医保年度
2004年医保年度为2004年4月1日至2005年3月31日。
二、关于个人医。