上海市医保定点二级以上
上海市城镇职工基本医疗保险办法(2008年修正)

上海市城镇职工基本医疗保险办法(2008年修正) 文章属性•【制定机关】上海市人民政府•【公布日期】2008.03.28•【字号】上海市人民政府令第1号•【施行日期】2000.12.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】失效•【主题分类】基本医疗保险正文上海市城镇职工基本医疗保险办法(2000年10月20日上海市人民政府令第92号发布,根据2008年3月28日上海市人民政府令第1号《关于修改<上海市城镇职工基本医疗保险办法>的决定》修正)第一章总则第一条为了保障职工基本医疗需求,根据《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》,制定本办法。
第二条本办法适用于本市范围内的城镇企业、机关、事业单位、社会团体和民办非企业单位(以下统称用人单位)及其职工的基本医疗保险与相关管理活动。
本办法所称的职工,包括在职职工、退休人员和其他参保人员。
第三条上海市医疗保险局(以下简称市医保局)是本市基本医疗保险的行政主管部门,负责本市基本医疗保险的统一管理。
各区、县医疗保险办公室(以下简称区、县医保办)负责本辖区内的基本医疗保险管理工作。
市卫生、劳动保障、财政、审计、药品监督、民政等部门按照各自职责,协同做好基本医疗保险管理工作。
本市社会保险经办机构负责医疗保险费的征缴工作。
上海市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心)是本市医疗保险经办机构,负责医疗费用的结算、拨付以及基本医疗保险个人帐户(以下简称个人医疗帐户)的管理工作。
第二章登记和缴费第四条用人单位按照市医保局的规定,向指定的社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续;其中新设立的用人单位,应当在设立之日起30日内办理基本医疗保险登记手续。
用人单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的,应当自有关情形发生之日起30日内,向原办理登记机构办理注销或者变更登记手续。
社会保险经办机构在办理本条前两款规定的手续时,应当根据市医保局的要求进行审核,并按照规定及时将用人单位的登记、变更登记或者注销登记情况告知市医保局。
医院范围,门诊住院理赔需要缴纳的材料,除外责任

指定医院上海本地及外地被保险人:必须在当地二级及二级以上医保定点公立医院内就诊治疗,但不包括上述二级医保定点公立医院中的部队医院、武警医院,也不包括二级及二级以上医保定点公立医院中的康复医院、职工医院、联合诊所、民办医院。
上海地区员工指定医院扩展为地段医院。
被保险人遇本协议约定之急诊情况时,可就近选择社保定点公立医院治疗,但复诊时须到指定医院就诊治疗;若因指定医院条件限制而需转至其他指定医院治疗时,必须经原治病医院会诊,出具转院证明并经保险人同意。
出差、休假的被保险人在异地发生门急诊和住院,凭人事部出具的出差或休假证明可申请理赔。
以上所指之医院为中华人民共和国境内社保定点公立医院,不包括指定医院的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊(特需)病区、特诊(特需)病房和合资、独资病房(医院),不包括不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院,也不包括作为诊所、康复、护理、休养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。
该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设臵标准的医疗设备,且全天24小时有合格医师及护士提供医疗及护理服务。
若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定,保险人将取消该医院的指定医院资格并通知投保人。
门诊住院需要准备的材料门急诊医疗保险金”的申请1)、申请书;2)、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、盖收费章的门诊处方(或电脑打印的费用明细清单)、门急诊病历复印件;3)、门诊收费200元以上检查的检查报告复印件;4)、门诊费用超1万元的申请需提供被保险人的有效身份证明。
“住院医疗保险金”的申请1)、申请书;2)、被保险人有效身份证明;3)、保险人指定医院或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始发票、门急诊病历复印件、出院小结或住院病历复印件;除外责任1)遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病、精神病或精神分裂;2)被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等治疗;3)被保险人因牙护理,如洗牙、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙等发生的医疗费用,以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用;(被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病,如牙周炎、牙龈炎、根周炎(洁牙治疗除外),所发生的医保范围内的合理医疗费用,属于保险人保险责任范围);4)皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗;5)矫形治疗:如腋臭、口吃、鼻鼾手术(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外)、平足等项目;6)如减肥、增胖、增高等项目;各种健康体检项目:如体检、疾病普查等项目;各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;7)验眼配镜、装配假眼、假肢或者助听器、近视和斜视眼的屈光不正;8)各种不孕不育症、性功能障碍;9)被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用;10)被保险人所发生的当地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用;11)被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等引起的门诊急诊医疗费用(若有女性生育责任另有约定参照则以其为准);12)整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用;13)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;14)各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等;15)被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗;16)被保险人未经保险人同意的转院治疗;17)被保险人出险日在保险协议有效期外而发生的医疗费用,以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用;18)检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的;19)非本协议约定的急诊情况在急诊治疗的费用;20)代配药、外配药、代诊;21)无相关主述、疾病诊断的病史,直接配药或取药的;22)索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的;23)投保时告知有社保人员未使用社保卡进行诊治,未提供社保专用正式发票进行索赔的(被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人该项不作为除外责任);24)门急诊、住院医疗保险生效日起15天及15天内的医疗费用;25)从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
各地二级以上医院名录

上海二级以上医院名录杭州二级以上医院名录南京二级以上医院名录一、部、省及部队医院1、江苏省人民医院2、南京医科大学第二附属医院3、江苏省中医院4、江苏省第二中医院5、江苏省中西医结合医院6、江苏省肿瘤医院7、江苏省级机关医院8、江苏省口腔医院9、中国医学科学院皮肤病研究所10、东南大学附属中大医院11、南京军区南京总医院12、解放军第八一医院13、解放军第四五四医院14、武警江苏总队南京医院二、市属医院1、南京市鼓楼医院2、南京市第一医院3、南京市第二医院4、南京脑科医院5、南京市妇幼保健院6、南京市儿童医院7、南京市中医院8、南京市口腔医院9、南京市胸科医院10、南京市中西医结合医院11、南京市第三医院12、南京市市级机关医院13、南京市疾病预防控制中心金山医院14、南京市疾病预防控制中心皮肤病性病专科医院三、区县二级医院1、南京市玄武医院2、南京市玄武中医院3、南京市红十字医院4、南京市白下医院5、南京市白下区中医院6、南京市白下区建中中医院7、南京市秦淮医院8、南京市秦淮中医院9、南京市建邺医院10、南京市建邺中医院11、中大医院下关分院12、南京市下关区中医院13、南京市鼓楼中医院14、南京市雨花中医院15、南京市栖霞区迈皋桥医院16、南京市栖霞医院17、南京市浦口区中心医院18、南京市浦口医院19、南京市浦口区中医院20、南京市江宁区人民医院21、南京市江宁中医院22、南京市六合区人民医院23、南京市大厂医院24、南京市六合中医院25、高淳县人民医院26、高淳中医院27、溧水县人民医院28、溧水中医院合肥二级以上医院名录重庆二级以上医院名录重庆附一院重医附二院重庆市第一人民医院大坪医院重庆市第三人民医院重庆儿童医院重庆市中医院重庆市第四人民医院重庆口腔医院重庆武警总队医院重庆新桥医院西南医院重庆肿瘤医院重庆三峡中心医院重庆三峡中心医院百安分院重庆三峡中心医院儿童分院重庆和平医院涪陵中心医院重庆市第九人民医院重庆市中医骨科医院。
二级及以上定点医疗机构基本医疗保险(含新农合)定点医疗机构年终考核评分表

定点医疗机构名称(盖章): 序号 考核内容 分值
考核标准
考核办法
评分标准
注:此表适用于二级及以上定点医疗机构
扣分原因
得分 责任科室
医疗 1 保险
管理
4
组织管理:明确分管领导;有职能管理科室;配备专 职管理人员。
政策宣传:对医保管理部门规定的相关政策进行宣
特殊加 11 、扣分
10 特殊加分项目
-10 特殊扣分项目
提供图文资料
1、医保工作受到各级部门表彰或相关媒体正面采访报道 的,江油市级每例加1分,绵阳市级每例加1.5分,四川省级 每例加2分,国家级每例加3分;2、对医保(新农合)工作 积极配合的,长期或临时抽调人员到市医保局工作的,每例 加1-2分。此项最多加分为10分。
“四合
随机抽取10份病人病历(以出院病历为主),重点针
ห้องสมุดไป่ตู้
7
理”
18
对合理检查、治疗、用药、收费进行考核;医嘱、检 查单、病程记录等与上传医保(新农合)系统数据一
方面
致;大型设备检查使用率、阳性率>30%。
自查 8 审核
情况
4
医院自我费用审核准确率≥95%,外伤等特殊事件自 查到位。
实地查看
1、随机抽取资料中有不合理检查、治疗、用药、收费的现 象,每例扣2分;2、医嘱、检查单、病程记录、处方、费用 清单与上传医保(新农合)系统不一致的每例扣2分;2、大 型设备检查:CT与DR(CR)使用比>30%的、MR与CT使用比 >30%的,每增加一个百分点扣0.2分,扣完为止。3、大型设 备检查阳性率<30%的每降一个百分点扣0.2分。(针对二级 以上定点医疗机构,有CT和MR的)
上海市二级公立医院名录

所属区县 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区
卢湾区 卢湾区 卢湾区 卢湾区 卢湾区 徐汇区 徐汇区 徐汇区 徐汇区 徐汇区 徐汇区 长宁区 长宁区 长宁区 长宁区 长宁区 长宁区 长宁区 长宁区 长宁区 长宁区 长宁区 静安区 静安区 静安区 静安区 静安区 静安区 静安区 静安区 普陀区 普陀区 普陀区 普陀区 普陀区 普陀区
宝山区
宝山区宝山中心医院
宝山区
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
宝山区吴淞中心医院
宝山区
宝山区罗店医院
宝山区
宝山区大场医院
宝山区
宝山区中医医院
宝山区
宝山区仁和医院
宝山区
上海中冶集团职工医院
宝山区
宝山区妇幼保健所
嘉定区
嘉定区南翔医院
嘉定区
嘉定区中心医院
嘉定区
嘉定区中医医院
嘉定区
嘉定区妇幼保健院
嘉定区
嘉定区安亭医院
嘉定区
嘉定区牙病防治所
200020 200023 200020 200023 200020 200237 200031 200031 200233 200032 200233 200050 200052 200052 200050 200335 200336 200052 201103 200052 200052 200051 200040 200041 200040 200040 200041 200042 200040 200041 200333 200062 200060 200060 200062 200060
漕宝路8号 肇嘉浜路685号 柳州南路188号
上海市二级以上医院 (version 1)

物资 固 话 & 手 机
虹 上海中医 口 药大学附 属岳阳医 虹 上海交通 口 大学附属 第一人民 医院
岳 阳 一 院
三 甲 三 甲
800 上海中医 药大学医 学院 158 上海交通 0 大学医学 院
公立 甘河路 200437 110号 公立 武 进 路 200080 85号
IBM 金 蝶
望 海
11/29已经开始准备了,听从 上级单位申康安排,不会考 虑自行选择产品。 11/29处长外出开会,副处长 代为收下资料。1/13目前已 经上望海了,不需要其他产 品了
江西中 200002 路 187 号 人民大 200003 道200 号220 室 黄陂北 200003 路55号
北京西 200041 路860 号
方斜路 200011 419号 杨浦区 沈阳路 128号 北京东 200001 路356 复兴中 200031 路1258 号
黄 浦 黄 浦 黄 浦 黄 浦 黄 浦 黄 浦 黄 浦 黄 浦 黄 浦 黄 浦 黄 浦 黄 浦 黄 浦 黄 浦 黄 浦
上海市二级以上医院联系表 信息化现状 区 医院全称 县 医 院 简 称 等 级 床 位 数 上级单位 性质 地址 邮编 首次拜访 最 HIS 年月日 近 系统 拜 访 年 月 日 20111129 自主 研发 20111129 财 务 系 统 成 本 系 统 物资 其他 科长 固话&手 其 固 系统 系统 姓名 机 他 话& 及厂 人 手 商 员 机 及 职 务 财务 6516178 刘科 2-3257 长 张处 6324009 长 0*6223 财务科 联系日期、内容、谁去的, 找到谁 科 固话&手机 长 姓 名 信息科 其 他 人 员 及 职 务 固 联系内容 话 & 手 机 科 长 姓 名
上海市医保定点医院汇总(二级三级)

奉贤区妇幼保健所 奉贤区牙病防治所 奉贤区结核病防治所 松江区中心医院 松江区乐都医院 松江区泗泾医院 松江区九亭医院 松江区方塔中医医院 松江区精神卫生中心 松江区妇幼保健院 金山区亭林医院 上海市第六人民医院金山分院 金山区中心医院漕泾分院 金山区中心医院枫泾分院 金山区精神卫生中心 金山区妇幼保健所 金山区牙病防治所 复旦大学附属中山医院青浦分院 青浦区中医医院 青浦区中医医院(青安路执业点) 青浦区朱家角人民医院 青浦区精神卫生中心 青浦区妇幼保健所 上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院 崇明县堡镇人民医院 崇明县庙镇人民医院 崇明县精神卫生中心 崇明县妇幼保健所 崇明县传染病医院 上海市东海老年护理医院
闸北区 闸北区 虹口区 虹口区 虹口区 虹口区 虹口区虹口区 杨浦区 杨浦区 杨浦区 杨浦区 杨浦区 杨浦区 杨浦区 闵行区 宝山区 浦东新区 浦东新区 金山区
二级
黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 黄浦区 卢湾区 卢湾区 卢湾区 卢湾区 卢湾区 卢湾区 卢湾区 卢湾区 徐汇区 徐汇区 徐汇区
200003 200011 200125 200001 200127 200002 200003 200003 200041 200011
200001 200031 200025 200020 200021 201203 200020 200032 200030 200233 200032 200020 200030 200030 201108 200030 200031 200032 200032
宝山区宝山中心医院 上海市第一人民医院宝山分院 宝山区大场医院 宝山区罗店医院 宝山区一钢医院 宝山区仁和医院 上海中冶职工医院 上海中冶职工医院蕴川路分院 上海中冶职工医院富锦路分院 上海市公安局安康医院 嘉定区中心医院 嘉定区安亭医院 嘉定区精神卫生中心 嘉定区南翔医院 嘉定区中医医院 嘉定区妇幼保健院 嘉定区牙病防治所 浦东新区精神卫生中心 浦东新区精神卫生中心源深路执业点 浦东新区妇幼保健院 浦东新区肺科医院 浦东新区传染病医院 浦东新区南汇中心医院 浦东新区周浦医院 南汇区周浦医院康桥门诊部 上海市浦东新区南华医院 浦东新区光明中医医院 浦东新区南汇精神卫生中心 浦东新区老年医院 上海市民政第二精神卫生中心 浦东新区人民医院 浦东新区公利医院 浦东新区公利医院金桥门诊部 浦东新区浦南医院 上海市第七人民医院 上海沪东造船集团职工医院 上海开元骨科医院 浦东新区妇幼保健所 浦东新区眼病牙病防治所 上海长航医院 浦东新区中医医院 浦东新区中医医院罗山分院 奉贤区中心医院 奉贤区古华医院 奉贤区奉城医院 奉贤区中医医院 奉贤区精神卫生中心
各地二级以上医院名录

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静安区上海市公惠医院石门一路315弄6号200041静安区静安区老年医院新闸路1739号200040静安区静安区精神卫生中心康定路834号200040静安区静安区妇幼保健所康定路1297号200042静安区静安区牙病防治所愚园路507号200040静安区静安区牙病防治所延平分所康定路909号200040静安区静安区结核病防治所康定路828号200040静安区上海市化工职业病防治院成都北路369号200041静安区静安区牙病防治所昌平分所静安区康定路253号普陀区二级医院普陀区同济大学附属同济医院同济大学执业点赤峰路50号普陀区普陀区人民医院江宁路1291号200060普陀区普陀区利群医院桃浦路910号200333普陀区普陀区中医医院曹杨路1261号200062普陀区普陀区中医医院(甘泉三村执业点)甘泉三村47号200061 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