江西省护理文书书写内容和格式

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术 （分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续 书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后日数” 栏内填写0/2，依此类推。
（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏、呼吸 描记
三、手术中多次追加的器械、敷料数用阿拉伯数字以“﹢” 号相连；
清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自 签名。未使用的手术器械划“/”。
四、手术结束未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量 与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找， 查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自 签名。
（四）护理记录单
内容包括患者科别、姓名、床号、住院病历号（或病案号）、 记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采 取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据 相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的 患者。
2、楣栏部分:包括科别、姓名、床号、住院病历号。
b. 单位: 毫升（ ml ）。 ④大便
a. 记录频次： 应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每 24小时填写1次
b. 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以 “E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大 便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次 及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人 工肛门。
二、基本要求：
1、护理文书是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、
准确、及时、规范。例如：内容应与其他病历资料有机 结合，避免重复和矛盾；尽量使用蓝黑墨水或碳素墨水。
2、使用中文、通用的外文缩写和医学术语；
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文； 使用规定的点、线、圈。
3、内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；
脉搏超过150次/分，用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。 b. 脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体 温符号外划“○”。
（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏、呼吸 描记。
③呼吸 a. 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连。
b.使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时间 内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。
2、临时医嘱单： 内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、 日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行者签名、执行时 间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容并签名； 由临时医嘱执行者填写执行时间并签名。
三、护士处理医嘱做到先急后缓。因特殊原因未能执行的医 嘱要立即报告医师。
四、在处理迁床、转科医嘱时，应更改使用中体温单和其它 护理记录中的床号、科别，做好交班。
5、实习生或试用期护理人员书写的护理文件，须经本医疗机
构已执业注册的护理人员审阅修改，用红笔加签全名并注 明日期；进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业资格 后方可书写。
三、书写内容：
1、 ① 楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水、
碳素墨水书写； ② 药敏试验结果阳性和脉搏绘制用红笔； ③ 数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，
h.患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的， 应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应 据实在35℃以下纵向注明“外出”等，之间不连线。
（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏、呼吸 描记。
②脉搏
a. 脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为2次/分，相 邻的脉搏以红实线相连。当出现脉搏短绌时，心率用 红“○”表示，两次心率之间用红实线相连，短绌脉 的脉搏和心率之间用红斜实线相连；
①体温
a. 40℃－42℃之间的记录：应当用黑色笔在40℃－ 42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、 出院、转院、死亡等。除入院写具体时间，精确 到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间 重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相 应时间格内填写其他项目内容。
b. 体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×” 表示，肛温以蓝“⊙”表示。
入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉 搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、页码等；分为楣 栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
填写说明如下：
3、一般项目栏包括：日期、住院、手术、分娩后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的 第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期，在一页中 遇到新的月份需填写月-日。
（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏、呼吸 描记。
①体温
c. 每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于 体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
d. 体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 e. 物理降温30分钟后测量的体温，无论降低或升高，
以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵 格内，以红虚线与降温前温度相连；体温未变者， 则在原体温记录标记处加一小红圈。
（6）出入量
①入量。单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输 注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠 管输注的营养液等。
②出量。单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕 吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明 颜色、性状。
③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入 的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已 清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。
不书写计量单位。
三、书写内容：
2、楣栏项目包括：姓名、科别、床号、入院日期、住院病
历号，均使用正楷字体书写。
（一）体温单： 体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、
呼吸的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者 姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日 期、住院、手术、分娩后天数；
b. 记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。 c. 单位: 毫米汞柱（mmHg）。
②入量
a. 记录频次： 应当将24小时总入量记录在相应日期栏内,每24小时 填写1次。
b. 单位：毫升（ml）。
（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、 药敏等需观察和记录的内容。
③出量
a. 记录频次： 应当将24小时总出量记录在相应日期栏内,每24小时 填写1次。
3、填写内容
（1）意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、 意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。
（2）瞳孔。记录大小及反应。
（3）体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压 （mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数 据单位。
（4）血氧饱和度。根据实际填写数值。
（5）吸氧。单位为升/分（L/min），可根据实际情况在相 应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式， 如鼻导管、面罩等。
②因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在 抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏 内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记 的实际时间，具体到分钟。
（五）护理评估单
凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者姓名、 科别、住院病历号（病案号）、床号、页码、记录日期和时间、 病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。
五、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱的，在抢救结束 后，提醒医师按规定时间、方法据实补记，护士按规定签字。
（三）手术用物清点记录单
内容包括患者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号 （或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和 敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手 术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或 手术医师和巡回护士签名。
江西省护理文书书写内 容与格式
一、护理文书的组成 二、基本要求 三、书写内容
一、护理文书的组成：
主要包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护 理记录单（含病重病危护理）、护理评估单、血糖监 测单、血液透析治疗记录单，在患者出院后归档。
推荐使用者患导管意外危险因素评估单、患者 跌倒坠床危险因素评估单等，医疗机构酌情归档。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号 正确，书写者签全名。
二、基本要求：
4、书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修
改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、 可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改 时间及签名； 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
c. 单位：次/日。
（5）特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、
药敏等需观察和记录的内容。
⑤体重
a. 记录频次： 新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情 及医嘱测量并记录。
b. 特殊情况 ： 如因病情限制或特殊原因不能测量者，在体重栏内可 填上“卧床”、“平车”、“轮椅”等。
c. 单位: 公斤（kg）。 ⑥空格栏
患者入院后24小时内由责任护士或责任组长完成，符合哪 项在相应栏内打“√”，数字用阿拉伯数字填写，需使用文字记 录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断。
c. 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，用蓝笔纵向填 相应数字，之间不连线。
d. 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。
（5）特殊项目栏包括：容。
①血压
a. 记录频次： 新入院患者当日应测量并记录血压，根据患者病情及 医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注“L”。需每 日2次以上测血压的，在护理记录单上记录。
（4）体温、脉搏、呼吸描记栏：包括体温、脉搏、呼吸
描记。