康平讲稿：《李冠杰讲康平本伤寒论》之序文(3)

如果说这个地方对，又会带来一个很大的问题。

现在临床当中要真这么用，像小柴胡汤、桂枝汤恐怕还不会出现大的问题，要是像大承气汤、大陷胸汤等等有芒硝、大黄的，甚至像用的一些比较烈的药，要开那个量太大了，现在恐怕很少有人用到那么多，真用那么多也受不了，这个问题出在哪儿？我当时写那个文章，大概就停留在这个层面上。

后世用药的量也是对的，因为临床当中确确实实不影响疗效，但它仅有经方原量的五分之一左右。

这两个互相没法接轨的药量，各有各的道理。

我之所以两年多没往外贴那篇文章，就是因为没有最终的解释。

直到后来我跟大家交流的时候，桂枝汤的方后注里有一个“口父咀”，这个口父咀是什么意思？口父咀字面上的含义就是用嘴嚼一下。

用嘴嚼要求的意思是什么？毫无疑问是为了提高疗效。

大家再进一步地去想，今天看到桂枝的饮片、甘草的饮片，有办法嚼吗？有必要嚼吗？今天的桂枝饮片跟绿豆粒大小差不多吧，大的跟黄豆差不多，小一点像绿豆差不多，可为什么汉朝时要求嚼一嚼？大家可以想一想，那时候的药都是一段一段的，像桂枝大概至少有半个铅笔这么长，所以才能放在嘴里嚼一嚼，把它嚼的松软一些，在熬的过程当中可以释放出更多的药性。

这就启示我们一个问题，是不是跟药的细碎程度有关？再去看另外两个方剂，一个是麻杏石甘汤，一个是防己黄芪汤。

这两个方剂要求“锉麻豆大”。

古人这个“锉”是什么加工方式，现在没有人用那种方式来加工的，但是我们可以想象，古人要做粉的话叫“杵”，“锉”可能是介乎于“杵和”“口父咀“之间，也就是说通过锉这个方式，使药如麻豆大。

这个麻豆我查了查，反正就是比较小的豆，我们把它想象的跟芝麻差不多吧，也就是锉得比较细了。

大家去看看这两个方剂，用药量明显的减小，少的很多，甚至比今天的习惯用药量还要少。

那么，这儿就能吻合起来，就是今天之所以用到经方药量的五分之一，经方疗效依然卓著，就是因为今天的药材饮片都加工得比以前细碎得多，所以说药量降低了很多。

这是一个方面的因素，但也不能单纯的、机械的看，要活看。

另外一个因素，是人的体质。

从原文里边能看出来，像有一些瘀血证、里实证，比如大陷胸汤证，大承气汤证的潮热、谵语，人因为里实热造成说胡话，以至于出现精神方面问题，我们今天生活中谁能见到这么厉害的症状和病人？大承气汤在《伤寒论》里边论述的篇幅相当长，条文数量特别多，说明那时这是一种常见的急性病。

但是，现在出现这种方证的机会就比较少。

我们今天的人总体说，因为医疗条件比以前好了，看病的机会多了，误治的机会也多了，治来治去，人的体质就降低了。

我小的时候，有时还会碰到一些人得病，壮热呀，也就是书上说得挺典型的症状，隐隐约记得还有邻居家的某某人得了什么病，大人这么论述怎么怎么着了，症状是非常典型的。

而现在这么剧烈的症状已经非常少了，为什么呢？我们在讲经方的过程会穿插着这样的意见，因为凡疾病都有两个方面的因素：一个是外在的致病因素，另外一个是自身的抵抗力。

外界致病因素越强，自身的抵抗力越强的时候，这个疾病症状反应的就越激烈；反之，卫生条件好了，人的抵抗力也差了，现在最多见的反倒是亚健康的状态。

所以，现在人用药量也比以前应该说小了很多。

这也是一方面的因素。

另外一方面的因素，是中医有一个相当宽的宽容度，在宽容度之外，还有一个可变化的相当大的幅度。

这是什么意思呢？比如山西的李翰卿老中医，，他善用经方，善用小剂量，小到什么程度？一剂真武汤总共不过3克，有加味了啊，还是饮片，熬完汤以后还得去渣。

治什么病？治严重的心脏病人，这是典型的医案了，他平时就用小剂量比较多，但也不是老用小剂量。

这个我想说明一个什么问题？如果我们具体到一个小柴胡汤证的病人，给他开了三剂小柴胡汤，吃三天这个病好了。

是不是第一天就把这三剂都给他熬了，让他全喝光，他第一天就好利索了？好得跟服三天一样吗？恐怕不是！这就说明中药的疗效跟药物的重量不是一个线性的正比关系，不是药量增加了，疗效就增加，药效就增加，药效增加到超理的程度，疗效反倒不好了。

这是一个方面。

但它毕竟有一个宽容度。

具体还以小柴胡汤为例：现在柴胡常用24克，如果小范围的变化，20克行不行？28克行不行？恐怕之间没有质的区别，至少不具备统计学上的意义。

我记得有一个大学，它写了一篇专门的论文，我看了论文就觉得是一举成功吧。

它是用理中汤搞了一个实验，一组服五分之一，一组服三分之一，一组服原量，最终的结论是疗效上表现出来的差异，不具备统计学上的意义，就是说没有质的区别。

实际上，这就证明了中药的宽容度，这个药量并不是一成不变的。

这个事带出另一个问题，我们假定一个宽容度的范围，在这个范围之外还有一个幅度是可以变化的，这个变化是什么？在经方里边论得就详细了：根据不同的病人调整用药量，比如说老人、小孩就要减量；在好多方剂方后注里边有比如说像附子、干姜强人（就是体质稍好一点的人）可以用的量大一些，病重人体质弱的应该用小剂量，在临床当中这是一个很重要的经验。

这样，经方的整个这一套理论体系，我们就合情合理地做出完整的解释了。

首先我们先说饮片，就是汤剂，从汤剂来看，经方的原量一两等于15.625克，这是当初汉代的用量。

随着后来对中药饮片处理手段的改进，加工得细碎程度更高了，它的疗效明显比以前提高了；加上现代人的体质没有以前那么耐药性，就不需要那么大的药量，后来人们就总结了一个经验药量，就是经方的五分之一。

这才是我们今天用药的一个基础，就是说一两等于三克。

在这个基础之上，再去考虑其他的因素：像病重人弱的可以减量，年龄大的可以减量，年老体弱的可以减量，小孩可以减量，身强体壮的可以加量，像这些因素慢慢都有了。

在临床当中像病情轻的也可以减量，这都是和经方药量有关的一些常识了。

所以说经方药量不是一个死的规定，关键是能不能正确理解，能正确理解，在临床当中就游刃有余，不能正确理解，在临床当中觉得用的很规范，但可能疗效不好。

再进一步地说，有一个很奇特的方剂是半夏散及汤。

它挺有意思，需要做成散，如果服散的，服一方寸匕就可以了；不能服散或者说服了散以后觉得挺难受（半夏也许会刺激嗓子），那怎么办呢？可以把它加一倍量改成汤剂，服两方寸匕，两方寸匕按现在的量就是3克左右，一方寸匕大概1.5克左右。

这实际上跟刚才解释的是一脉相承的，是顺理成章的，因为把以前一段段的饮片切成颗粒，进一步做成粉疗效还会提高，所以服药量就更少。

为什么举这个半夏散及汤啊？就因为它是一个两栖的方剂，既可以做汤又可以做散剂，其它的像抵挡汤和抵当丸，也是一个比较明显的例子，如果做汤，药味是一样多的，量稍微有点变化不大，如果做汤就是一剂的量，如果做成丸的话，会吃好多次，大家去算就行了。

这里边根本的差别是什么？根本差别就是一个细碎程度不同，一个是做成粉了，一个是原饮片。

其它的丸散用药量都非常得少，超过一方寸匕得非常少。

其实，我前边特意跟大家说了一次我的用药量，那是怎么来的？我不是这么学出来的，那个时候我用药量还偏高一些，一次用10克，但有时病人会感觉不舒服，10克已经很少了，像小柴胡汤按照汉朝的原量是400多克，我把它改成10克打成粉，一天喝三次才30克，还不到古代药量的十分之一，所以就一直用着10克。

但我把这些问题都弄通了以后，反过来再去审视我的药量，我再把药量降下来，现在就是用的3到5克，不单单没有影响疗效，而且明显的是药量降下来，病人反映倒是比以前要好多了。

这是我自己的一种感觉，病人整天告诉你喝了药怎么样怎么样，同样一个病人，这一次给他10克，后来给他3克，他也没说喝了以后不管用，在几天以后他说明显得轻了，这不是疗效明摆着嘛！所以，我这一套东西完成了以后，我把整个经方药量的上上下下、前前后后、左左右右全都插到一块，都能合情合理地做出解释。

看你怎么用？现在照常可以给病人做汤剂，这个没有关系啊，甚至现在还有些人特意把散剂改成汤剂，那也没关系，只要治病就行。

但是知道了这个药量关系，你在临床当中肯定会用得很自如了。

但是这个问题还没有完结。

医学是一个自然科学，是一个很严谨的东西，里边来不得半点虚假的东西。

那么还有什么问题啊？比如说芒硝、阿胶、饴糖啊这几种药，它们的特点是溶解到药液里边，这样它就不存在一个细碎程度的问题。

假设我们把大承气汤中除了芒硝以外的药打粉，可以服三五克，这个没问题。

我虽然没有得过大承气汤证，但是我喝过厚朴三物汤，我用它来治什么啊？比如说今天吃的东西不太好消化，或者说觉得有点饱了，就是有点撑着了，胃里边挺满，觉得消化不了，下一顿饭要受影响，你就喝厚朴三物汤。

喝多少？如果粉剂就喝1克，实际上是少于等于经方药量，就是少给一点的意思，不是有“少于调胃承气汤”，你就喝1克，喝下去一个多小时，胃里边就开始轻松了，没有那种满的感觉了，而且两个多小时以后下次吃饭时，还感觉到饿了。

但是这里边大承气汤的芒硝怎么办？比如大陷胸汤我用过几次，疗效也是很好，但前提条件是病人得有这个证。

这个药量我就按着经方的原比例，其它的药取多少按着原比例往下折，折完了以后，同等比例的情况下，包括芒硝保持它原来的比例，然后打粉让病人服用。

我有一个病人，大概给了他20多克，我说你先吃一半，先用水泡一半大概10多克，我也知道这个药厉害呀，我就让他频服，一会喝一口，一会喝一口，什么时候喝到你腹泻了，大便下来了，就停了不要喝了。

结果到最后他喝得吐出来一大盆子水，后来病就好了。

要按说疗效，也就是从下午的六七点钟开始喝，到了晚上的十来点钟吐完以后就好了，应该没有影响疗效。

但是从理论上确实有这个问题，比如阿胶，我现在也是按照比例往下降，我现在还没遇到像大出血，或者说老出血不止的那一类病，如果遇到的话，我也可能会考虑阿胶的量用大一些。

这个还有待进一步在实践当中把这些问题澄清。

总地来说，还有一个问题，就是为什么古人分了这么多的剂型？现在讨论的是经方的剂量，我们顺便一说这个问题，古人把药弄了这么多的剂型，重要的是汤剂，有散剂，还有丸剂，甚至还有外用药。

大体上是有这样的规律：凡是散剂，要么是得的病用汤剂有时会反应不好，待会我们说为什么；要么是慢性病，病比较慢，像散剂、丸剂往往对的是这一类的病人。

但我们现在好多医生都习惯于把散丸剂都改成汤剂，这里边有什么问题呀？不是说不行。

临床实践中，我们说一个具体的，比如五苓散原方是个散剂，现在好多医生都把它改成汤剂，这就给我们提出了一个问题，前一段时间有一个学生提了一个问题，他说冯世纶老师给我母亲开的五苓散，结果喝了以后胃里边很不舒服，后来我就把它改成散剂，她服了以后效果就非常好。

这个问题我们从中应该得到什么启示？原则上，我们不能否定散剂改成汤剂，因为大量的临床实践已经证实了的。

但古人之所以原方要求做成散剂，也是有道理的，道理在哪呢？大家看五苓散治什么病？治水证，特别是水逆证。

它治这个病不错，可是并非所有的得五苓散证的人都有水逆证，如果以胃里边停水为主要矛盾的病人，喝五苓散汤剂，一下喝进去这么多水分，本来胃里面的水就不怎么吸收，有的本来就想吐或已经吐了，再喝进去这么多水就可能不舒服或者说吐。