医疗质量与医疗安全科室督查记录
医疗质量与医疗安全科室督查记录
医疗质量与医疗安全督查反馈记录单科全体医生:
科室近期质量安全工作存在问题如下:
1、入院记录中辅助检查栏目中未记录入院前有意义的外院或门诊检查结果,反而出现在现病史中；
2、多数首次病程记录病例特点基本照搬入院记录,归纳和重点不突出，不符合要求；
3、病程记录中请会诊记录和会诊记录未分开书写且内容记录不规范；
4、转科记录格式正确但书写不规范，如病人入院时情况和入院后诊疗经过混淆不清楚,不前情况未记录主要的病情表现；
5、辅助检查申请单填写病史和诊断栏内容简单甚至缺乏主要的病史和诊断，影响辅助检查科室结合临床准确提供检查结果，易致辅助检查结果错误（以前有类似情况存在），遗漏申请医师签名、时间等；
6、出现丙级病历现象:病历归档后无首次病程记录;
督查人：张德琼
整改措施如下:
1、在科室晨交班会上通报上述问题;
2、再次要求上述记录的规范书写；
3、科主任加强督查、修改、培训和指导;
4、医生加强学习，提高自身水平；
5、强调病史询问时注意起病情况的收集；
6、要求医生加强责任心和进一步端正工作态度;
7、质控医师和住院医师加强科室质控管理；
被反馈人员签名:
2０1６年０5月1７日
追踪评价：已整改□未整改□部分整改□评价人：
未整改问题：
2０１6年月日。
《医疗质量与医疗安全科室督查记录》
《医疗质量与医疗安全科室督查记录》科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术。
1、重点抓好医疗核心制度的落实。
首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2、加强医疗质量关键环节的管理。
3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1、《病历书写规范》的再学习和再领会。
2、病历书写中的及时性和完整性；3、体检的全面性和准确性；4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；6、正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；7、治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；8、归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。
医疗质量与安全管理督查反馈问题整改记录
医疗质量与安全管理督查反馈问题整改记录1. 前言医疗质量与安全管理是医疗机构一项重要的职责和任务，通过对医疗质量与安全的监督与督查，发现问题并及时整改，能够提升医疗服务水平，保障患者的权益和安全。
本文将记录医疗机构在督查过程中反馈的问题以及相应的整改措施，并对整改效果进行总结。
2. 问题反馈及整改记录2.1 问题一：手术室消毒不到位督查发现，医疗机构手术室的消毒不到位，存在患者感染风险。
整改措施：加强手术室消毒管理，制定详细的消毒操作规程，明确消毒频次和程序。
加大对医护人员的培训力度，确保每位医务人员都掌握正确的消毒方法和要求。
2.2 问题二：医疗记录填写不完整督查发现，部分医疗记录填写不完整、不规范，影响医疗质量的评估和跟踪。
整改措施：建立健全医疗记录填写规范，确保每个环节都有相应的记录，并规定填写格式和内容。
加强对医务人员的培训，提高他们的写作规范性和准确性。
2.3 问题三：药品管理不规范督查发现，医疗机构的药品管理不规范，存在药品过期使用、库存不清等问题。
整改措施：建立完善的药品管理制度，规范药品的采购、存储、使用和报废等环节。
加强对药品库存的跟踪和盘点，及时清理过期药品，保证药品的质量和有效性。
2.4 问题四：护理操作不规范督查发现，部分护理人员的操作不规范，存在对患者隐私保护、感染控制等问题。
整改措施：加强对护理人员的培训，提高他们的专业素质和操作技能。
明确护理操作规程，强调隐私保护和感染控制等原则，确保护理服务的质量和安全。
3. 整改效果总结通过对上述问题的整改，医疗机构取得了显著的成效。
手术室消毒达到了标准要求，手术感染率大幅下降；医疗记录的规范填写提高了医疗质量的评估和跟踪效果；药品管理的规范化，确保了药品的安全有效使用；护理操作的规范，提升了患者满意度和感染控制效果。
4. 结语医疗质量与安全管理是医疗机构的核心工作，通过督查反馈问题的整改，能够不断提升医疗服务水平和患者满意度。
医疗质量与医疗安全科室督查记录
医疗质量与医疗安全科室督查记录随着医疗行业的不断发展，医疗质量和医疗安全已经成为医院管理的重要内容之一。
为了确保医疗质量和医疗安全的稳定和提高，医院逐渐建立了医疗质量与医疗安全科室，并由科室承担督查记录的工作。
本文将从医疗质量和医疗安全两个方面，深入探讨医疗质量与医疗安全科室督查记录的相关情况。
一、医疗质量和医疗安全的概念医疗质量是指医院为患者提供的医疗服务的质量，包括医疗技术水平和服务态度等。
医疗安全是指医疗过程中可能存在的风险和事故，以及预防这些事故的措施。
医院致力于提高医疗质量和医疗安全，以保障患者的健康和安全。
二、医疗质量与医疗安全科室的职责医疗质量与医疗安全科室是医院管理的重要部门，负责医院的医疗质量和医疗安全的管理工作。
对于医疗质量方面，医疗质量与医疗安全科室负责制定医院的医疗质量评估标准和质量控制指标，并对医院的医疗质量进行监督和评估。
在医疗安全方面，医疗质量与医疗安全科室负责排查可能的医疗安全风险和事故，并采取相应的措施预防这些风险。
三、医疗质量与医疗安全科室督查记录的作用医疗质量与医疗安全科室的督查记录是医院医疗质量和医疗安全工作的重要组成部分。
督查记录主要包括对医疗质量和医疗安全的检查、评估和分析等内容。
这种记录能够对医院的医疗质量和医疗安全进行全面的监测和审计，能够帮助医院发现和解决存在的问题，并对医院的质量和安全提出合理的建议和改进措施。
具体来说，医疗质量与医疗安全科室督查记录的作用包括以下两个方面：1、发现和解决问题通过督查记录，医院可以发现存在的医疗质量问题和可能的医疗安全风险，并及时采取有效的措施加以解决。
例如，对于常见的医疗事故，医院可以建立相应的预防措施，并对医护人员进行培训，提高医疗安全水平。
2、改进医疗质量和医疗安全通过督查记录，医院可以深入分析医疗质量和医疗安全方面的问题，并提出具体的改进建议和措施，以提高医院的医疗质量和医疗安全水平。
例如，对于患者投诉问题，医院可以优化服务流程，提升服务质量，以满足患者的需求和要求。
医疗质量与安全督导反馈记录
医疗质量与安全督导反馈记录日期：xxxx年xx月xx日机构名称：负责人：督导人员：记录人员：1. 督导目的本次督导旨在评估医疗机构的质量与安全管理水平，发现存在的问题，并提出改进建议，以提升医疗质量与安全水平。
2. 督导内容（1）现场考察督导人员对医疗机构进行全面的现场考察，包括临床科室、药房、实验室、医疗设备等方面，重点关注医疗流程、医疗工作人员素质、感染控制、药品管理等方面。
（2）文件审核督导人员对医疗机构的相关管理文件进行审核，包括质量管理手册、医疗事故报告、医疗安全委员会会议记录等。
（3）访谈督导人员与医疗机构负责人、科室主任、医务人员等进行访谈，了解机构的质量安全管理制度和实施情况，听取相关人员对医疗质量与安全的看法与建议。
3. 督导结果（1）质量与安全管理体系医疗机构建立了相应的质量与安全管理体系，但在质量目标的制定、责任分工和协作机制等方面仍存在不足。
建议医疗机构完善和落实相关制度，明确工作职责，强化协作合作。
（2）医疗流程与规范医疗机构的医疗流程相对完善，但在部分科室存在相关规范执行不到位的情况。
建议医疗机构加强流程与规范的宣传和培训，提高医务人员的规范意识。
（3）医务人员素质与培训医务人员整体素质较高，但仍存在部分医务人员个人技能不足的问题。
建议医疗机构加强对医务人员的培训，提高其专业水平与服务意识。
（4）感染控制与预防医疗机构的感染控制措施相对到位，但存在部分感染控制标准的认识和操作不规范的情况。
建议医疗机构严格贯彻感染控制相关制度，提高医务人员的操作规范。
（5）药品管理医疗机构的药品管理存在部分不规范的问题，包括库存管理、药品调剂和处方审核等方面。
建议医疗机构加强药品管理制度的落实，规范相关流程，减少药品管理风险。
4. 改进建议（1）完善与落实质量与安全管理体系，明确责任分工和协作机制。
（2）加强流程与规范的宣传和培训，提高医务人员的规范意识与执行能力。
（3）加强医务人员的培训，提高其专业水平与服务意识。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医务科医疗质量督查记录
医务科医疗质量督查记录一、背景介绍医疗质量是医疗机构和医务人员必须高度重视的问题。
为了确保医疗质量的稳定和提升，医务科在定期进行医疗质量督查，以发现问题并及时解决。
本次医疗质量督查记录旨在对医疗质量进行全面评估，找出存在的问题并提出相应的改进措施。
二、督查内容及结果1、医疗流程督查通过跟踪和观察医疗流程，督查医务人员在每一个环节是否按照规范操作。
结果表明，医疗流程大体上规范，但存在个别环节操作不规范的情况。
督查员提出，应加强对医务人员的培训和宣教，确保每个环节的准确执行。
2、医疗设备督查对医疗设备进行全面检查，发现了一些设备存在的问题。
例如，有部分设备已经超出了使用寿命，需要及时更换；一些设备的日常维护保养不到位，影响了使用效果。
督查员建议及时对存在问题的设备进行维修或更换，并定期检查设备的维护情况，确保设备正常运行。
3、医疗记录督查通过查阅医疗记录，督查医务人员是否按照规范记录病历和手术过程等信息。
结果显示，有个别医务人员在记录中存在未及时更新和不准确的情况。
督查员提出，应加强对医务人员的培训，明确记录的要求和规范，确保医疗记录的准确性和完整性。
4、医疗安全督查对医疗安全措施进行督查，包括医疗过程中的感染控制、药品管理、手术室操作等。
结果显示，大部分医疗安全措施得到了有效执行，但仍有部分操作不规范的情况发生。
督查员建议加强对医务人员的培训，强调医疗安全的重要性，并建立健全医疗安全管理制度。
三、改进措施根据上述督查结果，医务科提出了以下改进措施：1、加强培训宣教：针对医务人员存在的问题，加强培训和宣教，强调规范操作的重要性，提高医务人员的职业素养和技能水平。
2、设备维护管理：建立设备维护管理制度，明确责任和时间节点，定期进行设备的检查和维护，确保设备的正常运行。
3、医疗记录规范化：加强对医务人员的培训，明确医疗记录的要求和规范，建立完善的记录流程，确保医疗记录的准确性和完整性。
4、医疗安全管理：加强对医务人员的培训，强调医疗安全的重要性，建立健全医疗安全管理制度，落实医疗安全措施的执行。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
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医疗质量与医疗安全督查反馈记录单
科全体医生：
科室近期质量安全工作存在问题如下：
1、入院记录中辅助检查栏目中未记录入院前有意义的外院或门诊检查结果，反而出现在现病史中；
2、多数首次病程记录病例特点基本照搬入院记录，归纳和重点不突出，不
符合要求；
3、病程记录中请会诊记录和会诊记录未分开书写且内容记录不规范；
4、转科记录格式正确但书写不规范，如病人入院时情况和入院后诊疗经过
混淆不清楚，不前情况未记录主要的病情表现；
5、辅助检查申请单填写病史和诊断栏内容简单甚至缺乏主要的病史和诊断，影响辅助检查科室结合临床准确提供检查结果，易致辅助检查结果错误（以前有类似情况存在），遗漏申请医师签名、时间等；
6、出现丙级病历现象：病历归档后无首次病程记录；
督查人：张德琼
整改措施如下：
1、在科室晨交班会上通报上述问题；
2、再次要求上述记录的规范书写；
3、科主任加强督查、修改、培训和指导；
4、医生加强学习，提高自身水平；
5、强调病史询问时注意起病情况的收集；
6、要求医生加强责任心和进一步端正工作态度；
7、质控医师和住院医师加强科室质控管理；
被反馈人员签名：
2016年05月17日
追踪评价：已整改□未整改□部分整改□评价人：
未整改问题：
2016年月日。