高等学校家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表(国家奖助学金、贷款)
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况姓名性别出生年月民族
身份证
号码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村家庭人
口数
毕业
学校
个人
特长
孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否
家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
家庭成员情况姓名年龄
与学生
关系
工作（学习）单位职业
年收入
（元）
健康状况
影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入（元）。
学生本学年已获资助情况。
家庭遭受自然灾害情况：。
家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。
家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章学生
本人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息详细通讯地址
邮政编码联系电话（区号）－
注：此表可复印使用。
请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章后，交到学校。
高等学校学生及家庭情况调查表
学习
状况
特优
优秀
良好
中等
较差
辅导员
签字
品德
表现
优秀
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ良好
中等
一般
较差
借款申请人是我院系就读学生，表内所填资料属实，特此证明。同意该学生申请贷款。
院系领导签字：
（院系盖章）
年月日
学校学生资助管理中心审批意见：
学校学生资助管理中心领导签字：
（学生资助管理中心盖章）
年月日
注：本表、身份证、学籍档案（考生准考证、录取通知书、审批表）上的姓名要求一致。本表共5页（含封面）,所填内容要用黑色水笔工整填写。
（可长期联系）
家庭
联系人
系人
称谓
家庭
电子信箱
贷
款
金
额
贷款金额
人民币（大写）：仟佰元整（￥：）
（壹、贰、叁、肆、伍、陆、柒、捌、玖、拾）
本人保证:
1、以上填写内容真实无误；
2、按时还本付息。
贷款申请人：
（签名捺手印）
年月日
其中：
学费、住宿费(￥：)；生活费(￥：)
贷款期限
月
自年月日至年月日
(注：2—3年制、4年制分别为70、82个月)
乡、镇政府（街道办事处或区政府）民政部门关于贷款学生家庭经济状况的证明
（加盖公章）
年月日
盖章单位联系电话：
（加盖公章）
年月日
盖章单位联系电话：
贷款学生家庭户口本复印件粘贴处
户口本首页粘贴处
户口本家长单页粘贴处
贷款学生个人证件复印件粘贴处
身份证复印件粘贴处
学生证复印件粘贴处
编号：
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表学校：贵州电子信息职业技术学院院（系）：专业：年级：（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
填表说明（一）要求：1、本表一律用黑色碳素笔认真填写，如实填写确保内容准确无误，金额部分涂改无效；2、本表一律用A4开纸单面打印；3、务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，填在相应的“收入”栏中。
4、家庭人均月收入必须计算准确且应符合以下标准：非农业户口人均月收入不高于500元，农业户口人均月收入不高于300元。
（二）“院系”——就读专业的全称，如：机电工程系、自动化工程系、计算机科学系、管理工程系、电子工程系、通信工程系；（三）“专业”——就读专业全称（四）“年级”——统一写入学年级，如2011年入校，写2011级；（五）学生本人基本情况1、姓名——与二代身份证名字一致；2、出生年月——如1985年07月；3、民族——如汉族；4、身份证号码——与二代身份证一致；5、政治面貌——根据情况如实填写，如：群众、共青团员、预备党员、中共党员；6、入学前户口——根据户籍地址选择，请在所选项打“√”；7、家庭人口数——与“家庭成员情况”中填写的家庭人口数一致；8、毕业学校——指毕业高中，填写学校全称，如中职升入高职同学，请填写就中职学校全称；9、表中出现“□”框均在所选项打“√”。
（六）家庭通讯信息1、详细通讯地址——请填写学生家庭现在居住的详细地址；2、联系电话——请填写常用的座机或监护人手机。
（七）家庭成员情况1、学生本人家庭直系亲属，表中信息必须填写，如没有工作单位、职业可以填写“无”，务农人员必须把农作物和其他收入转换为货币收入，填在相应的“收入”栏中；2、年收入（元）——个人实际月收入×12个月，学生或无业者收入填“0”。
无业者或因某种原因造成无法劳动者请出具相关证明，如残疾证或乡镇出具的证明；（八）影响家庭经济状况有关信息1、家庭人均年收入=家庭年总收入÷人口数；2、学生本学年已获资助情况——“本学年”指现在就读学年，如有社会资助可以填写，如果没有请填写“无”；3、家庭遭受自然灾害情况、遭遇突发意外情况、家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况、家庭成员失业情况等情况，填写后请出示相关部门出具的证明材料；（九）签章1、学生本人、学生家长或监护人——必须是学生本人和学生家长亲笔签字，无须加盖手印；2、学生家庭所在地乡镇或街道民政部门；1）民政部门经办人：必须是民政部门经办人亲笔签名；2）单位公章：必须是民政部门公章，如：XX市/县民政局，XX民政福利股，XX社会事务办公室，XX人民政府社会事务办公室等；3）年月日——民政部门办理时间。
高等学校学生及家庭情况调查表
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成：。
其他
认为家庭收入在当地的水平
村镇或居委会
盖章
可另附
1、对学校的教育管理，家长和学生有何意见和建议？
2、您认为您的孩子还有哪些方面需要改善提高？
家长签字：
高等学校学生及家庭情况调查表
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
开学后年级
政治面貌
户口
□城镇 □农村
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
独生子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
家庭所在区域
□城镇□农村
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
高等学校学生及其家庭情况调查表001
复旦大学家庭经济困难学生认定申请表
院系:专业：年级：
班级:学号：□本科（专科/预科）□硕士□
备注：１.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印,但全表不可涂改。
2．“家庭成员情况”填写与申请人长期共同居住的家庭成员信息。
３。
下列情况可附相关证明材料:建档立卡贫困家庭学生、最低生活保障家庭学生、特困供养学生、孤残学生、烈士子女、家庭经济困难残疾学生及残疾人子女等,提出认定申请时交到院系认定评议小组。
4．“认定评议小组意见”应能客观反映认定情况和意见，内容不少于3０字，并由评议小组组长亲笔签名。
高等学校学生及家庭情况调查表
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：山东体育学院院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士或优抚对象子女□是源自否家庭通讯信息详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
高等学校学生及家庭情况调查表
年 月 日
民阵部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）专业：年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名
性 别
出生日期
民 族
身份证号码
政治
面目
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ入（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：，家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：，家庭欠债情况：。
其他情况：
。
签
章
学生
本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
高等学校学生及家庭情况调查表
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号 码
政治面貌
入学前
户 口
□城镇 □农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士或优抚对象子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
表二：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：上海医药高等专科学校 院（系）： 专业： 年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名 性 别 出生年月 民 族
身份证号码 政治面貌 入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数 毕业 学校 个人
特长
邮箱 本人手机
孤 残 □是□否 单 亲 □是□否 烈士子女 □是□否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码 联系电话 （区号）－
家
庭
成
员
情
况
姓名 与学生 关系 年龄 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。
家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。
其他情况： 。
签
章
学生本人 学生 家长 或监 护人 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年 月 日
民政
部门
信息
详细通讯地
邮政编码 联系电话 （区号）－
附件2：
高等学校家庭经济困难学生认定申请表
学校：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓 名 性 别 出生年月 民 族
身份证号码 政治 面貌 家庭人均 年收入 元
系 专 业 班
联系电话 学习成绩
□优秀 □良好 □一般 □
差
上学年不及
格科目门数
所受何种
违纪处分及原因
学
生
陈
述
申
请
认
定
理
由
学生签字： 年 月 日
注：可另附详细情况说明。
民主评议 推荐档次 A.家庭经济一般困难 □ 陈
述
理
由
评议小组组长签字： 年 月 日
B.家庭经济困难 □
C.家庭经济特殊困难
□
D.家庭经济临时困难
□
认
定
决
定
系意见
经评议小组推荐、本系认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 工作组组长签字： 年 月 日 学校学生资助管理机构意见 经学生所在系提请，本机构认真核实，
□ 同意工作组和评议小组意见。
□ 不同意工作组和评议小组意见。调整为：
。
负责人签字：
年 月 日
（加盖部门公章）
注：根据我院实际，评议小组组长一般为各班班主任；系意见工作组组长一般为各系辅导员。
温州科技职业学院****系家庭经济困难认定汇总表
系别： 填表人： 填表日期：
序号 姓名 班级 联系方式 学习成绩 德育成绩 困难等级（按特困、困难、一般困难、临时困难降序排列） 困难情况说明（详细） 具备的材料(从备注里标出①②③④⑤) 上学年是否认定过 年级 （不及格科目
几
门，
具体
科
目）
（有无违纪处分）
备注:注明学生相关材料①附件一家庭情况调查表，②附件二家庭经济困难认定表，③当地民政部门的困难证明，
④低保证，⑤残疾证等
合计： 家庭经济困难学生总数：人；特困：人；困难：人；一般困难：人；