胃恶性肿瘤术后吻合口瘘护理
1例胃穿孔行胃大部分切除伴胃空肠吻合术后并发残胃与空肠吻合口瘘的护理
2019 年第 6 卷第 49 期2019 Vol.6 No.49143临床医药文献电子杂志Electronic Journal of Clinical Medical Literature1例胃穿孔行胃大部分切除伴胃空肠吻合术后并发残胃与空肠吻合口瘘的护理钟美霞，翟艳云，欧小艳，李 琼，梁 佩，熊代兰*（广东省医学科学院，广东省人民医院，广东 广州 510000）【摘要】阐述了我科成功救治1例胃穿孔行胃大部分切除伴胃空肠吻合术后并发残胃与空肠吻合口瘘的全过程，分享整个治疗和护理的过程及措施。
【关键词】胃穿孔；胃大部分切除；胃空肠吻合；残胃与空肠吻合口瘘；护理【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8242.2019.49.143.02急性穿孔是胃十二指肠溃疡常见而严重的并发症，最常发生于胃小弯和十二指肠球部前，穿孔发生后，胃十二指肠内容物迅速进入腹腔，继而可引起化学性腹膜炎和细菌性腹膜炎，导致中毒性休克。
肠瘘是外科胃肠道手术后严重的并发症，大量的消化液及粪便从瘘口流出进入脏器、体腔或体外，容易引起感染、体液丧失、器官功能受损，电解质紊乱及营养不良等改变。
1 临床资料1.1 一般资料患者黄某、女、Y61，腹痛7天，加重一天于2018－4-3，20:00入院，十年前曾行胃溃疡穿孔修补术，7天前无明显诱因出现腹痛，疼痛尚可忍受，未住院治疗，今腹痛加剧，疼痛难忍，腹肌紧张，腹部CT 示：胃穿孔。
血常规WBC ：2.8*109/L ，NEUT%：0.783，入院时生命体征平稳，身高162 cm ，体重54 kg ，体重指数20.5。
入院诊断：（1）胃穿孔、（2）腹膜炎。
1.2 治疗方法手术治疗：入院当天行：剖腹探查＋胃大部分切除伴胃空肠吻合术＋肠粘连松解。
术后留置1条颈静脉穿剌管、1条胃管、一条鼻肠管，5条腹腔引流管，1条尿管，术后第10天出现吻合口瘘。
手术后积极给予抗感染、抑酸及抑制腺体分泌，营养支持，护肝，纠正低蛋白及贫血，止血、补充电解质，化痰等治疗，用生理盐水进行腹腔冲洗并用低负压持续吸引；14/5拔除右下引流，21/5停吸氧，24/5拔除左下引流，29/5引流液报大肠杆菌，30/5拔除尿管，26/6拔除胃，25/7插PICC ，26/7拔颈静脉剌管，10/8拔除右上腹腔流，10/8切口正中撤除负压吸引改人工肛外贴瘘口，14/8拔除左上腹腔引流，21/8停用百普力、拔除PICC 管，23/8 拔除鼻肠。
食管癌术后吻合口瘘的预防与治疗相关护理研究进展
食管癌术后吻合口瘘的预防与治疗相关护理研究进展[摘要] 食管癌作为我国最常见的恶性肿瘤之一，治疗手段主要是手术切除，并联合其他治疗的综合治疗。
食管癌术后常会并发吻合口瘘，对患者的生活质量和生命健康造成巨大影响，是食管癌术后最常见、最严重并发症之一，为有效防止术后吻合口瘘的发生，本文将近年来有关文章进行整理分析作一综述。
[关键词] 食管癌；吻合口瘘；护理；进展1 引言据统计食管癌我国的发病率和死亡率分别居第六和第四位，是我国常见恶性肿瘤之一[1]。
食管癌的治疗手段中以手术切除为主，但术后常有并发症，其中吻合口瘘的发生率和死亡率占比均较大，分别为20%和50%[2]。
随着科学技术的发展，吻合口瘘的发生率有所下降，但始终无法避免，这不仅是临床外科医师面临的难题，也是临床护理人员最具有挑战的课题之一，本文通过对食管癌术后吻合口瘘相关护理研究进展进行综述，以期为临床提供更多的理论依据。
2 吻合口瘘危险因素吻合口张力过大，供血不足，操作技术与吻合技术等都与吻合口瘘发生有关，术前患慢性阻塞性肺部疾病，肾功能不全，术后肺部感染和白蛋白水平过低等是吻合口瘘的独立高风险因素[2, 3]。
新辅助治疗是近年来食管癌的热点治疗方法，但已有研究表明，新辅助治疗会增加吻合口瘘的发生率，其中术前严重心肺合并症的患者为甚[4]。
3 临床表现术后一周食管吻合口瘘的高发期[5]。
早期瘘一般与吻合技术有关，中晚期瘘大多与感染和瘘口愈合不良有关[6]。
发生在颈部的吻合口瘘切口会红肿热痛，流脓等，严重时压迫气管引起呼吸困难[7]。
发生在胸腔内的吻合口瘘一般早期就会出现全身感染症状，如不明原因的高热，感染性休克等；中晚期时由于脓液被包裹，感染症状较轻，诊断较困难[8]。
4 预防性护理吻合口瘘的发生不仅对患者来说是灾难性的事件，对医护人员来说更是难以预测的事件，吻合口瘘是吻合口狭窄的重要原因之一[9]，严重影响患者生活质量，因此需要采用有效的护理措施防止吻合口瘘发生。
食管癌术后吻合口瘘发生的危险因素分析及护理干预
食管癌术后吻合口瘘发生的危险因素分析及护理干预食管癌是一种常见的恶性肿瘤，手术是治疗食管癌的主要方法之一。
然而，术后可能发生吻合口瘘，给患者带来严重的生命危险和负面影响。
因此，了解食管癌术后吻合口瘘的危险因素和护理干预对临床实践具有重要的意义。
危险因素分析：1.手术类型：食管癌手术包括腔内切除、食管-胃底转位术和食管-胃间位移动术等多种方式。
有研究表明，腔内切除和食管-胃底转位术的吻合口瘘发生率较高，而食管-胃间位移动术的发生率相对较低。
2.手术切口：切口位置和大小对吻合口瘘发生也有一定影响。
经胸食管切口比经腹食管切口更容易造成吻合口瘘，而较小的切口则较少发生吻合口瘘。
3.全身情况：患者的全身情况也是吻合口瘘发生的影响因素之一。
例如，高龄、合并糖尿病、肺部感染等患者术后发生吻合口瘘的风险较高。
4.术后护理：术后护理中的误操作和护理不到位也会增加发生吻合口瘘的风险。
例如，不按时排气、摇晃、压迫术后患者等错误护理会导致吻合口牵拉、移位等情况，从而增加吻合口瘘发生的可能性。
护理干预：1.术后气管插管护理：通过正确插管和定期拔管，避免误吸和气道阻塞，减少呼吸道感染和肺部并发症的发生。
2.胃肠道管理：恢复肠道蠕动、促进排气排便、维持水电解质平衡和营养供应等，预防术后肠梗阻、腹泻等并发症。
3.切口和吻合口护理：保持切口、吻合口干燥、清洁和无菌，观察流出液体的颜色、量、质，及时发现吻合口瘘等并发症。
4.定时观察：定时观察术后患者口腔、皮肤、情绪等状况，及时发现和处理疼痛、感染、饮食障碍、心理问题等。
总之，要预防和减少食管癌术后吻合口瘘的发生，必须了解危险因素和相应的护理干预措施，并在临床实践中加以应用。
胃癌术后吻合口瘘的研究进展
胃癌术后吻合口瘘的研究进展胃癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，病例确诊时已为进展期[1]，手术切除是治愈胃癌的唯一有效方法[2]，成功的胃肠道肿瘤手术由：完整的病灶切除和彻底的淋巴结清扫及安全有效的消化道重建构成。
关系到肿瘤根治的效果，及患者能否在术后平稳恢复和良好的生活质量[3]，吻合口瘘则是威胁消化道重建安全乃至患者生命的重要因素，死亡率高达50%[4]。
发生吻合口瘘的原因是多方面的，现就病因、诊断治疗及预防等方面予以综述。
1 胃癌术后吻合口瘘的病因1.1 一般情况老年胃癌患者术前均伴有不同程度的营养不良与免疫力下降，且大多数合并糖尿病、高血压等慢性基础病，生理储备能力及应激能力下降，术后禁食进一步加重了体内负氮平衡，易造成贫血低蛋白血症营养不良，将影响吻合口愈合，导致吻合口瘘发生[5]。
梁国栋等[6] 研究60岁以上胃癌患者197例，行胃癌根治术后，吻合口瘘的发生率为13.2%（26例）同时认为老年胃癌患者手术中切除脾脏或者胰腺，增加了术后吻合口瘘的发生率，其机制尚不明确。
1.2 术前情况1.2.1 术前放化疗20余年来，新辅助化疗被越来越多临床医生所接受，2009版《NCCN胃癌臨床实践指南》已将其纳入对T2及更高分期胃癌的治疗建议中。
新辅助化疗有以下优点：防止术后肿瘤血供改变影响化疗效果；防止切除原发肿瘤刺激剩余肿瘤生长；使肿瘤降期；提高手术切除率；减少术中播散，消除潜在的微转移灶，减少术后转移、复发；化疗敏感性试验，了解肿瘤对化疗药物的敏感性，合理选择敏感药物；剔除不宜手术患者[7，8]。
但是化疗药物影响细胞增殖及胶原纤维形成，对吻合口的愈合具有明显的抑制作用[9]，同时导致吻合处组织水肿，血运异常，组织愈合能力差对吻合口愈合不利，增加吻合口瘘的发生风险。
1.2.2 术前营养状况我国胃癌患者明确诊断时大多已为进展期胃癌，消瘦、营养状况较差较为明显，因此绝大多数患者需要术前营养支持，但是因经济或者其他因素，营养情况略有改善便进行手术，加上手术的应激，术后禁食等，营养状况进一步恶化，大大增加吻合口瘘的发生。
食管癌术后吻合口瘘护理 PPT课件
胸片示胸部液平线，胸腔积液 胸闷、胸背部疼痛 血常规白细胞增高，蛋白不同程度降低
确诊
口服美兰稀释液，胸腔闭式引流引出蓝色液体 钡餐检查，明显见造影剂由瘘口漏出 胃镜下直视发现瘘口
钡餐、胸片
胸引液的观察
异常胸引
异常胸引
吻合口瘘分期
早期吻合口瘘——5天内 中期吻合口瘘——6-14天 晚期吻合口瘘——大于14天
加膜支架：是普通支架附膜后，有效解除食管癌
术后的食管气管瘘，食管吻合口瘘，支架撑开后， 加膜部位堵住瘘口，使食物顺利通过。
粒子支架：是含放射性碘125粒子的记忆金属支架，
粒子是具有杀伤肿瘤细胞作用的放射性125碘放 在一个金属钛壳里，密封后制成粗细只有0.2厘米、 长不到半厘米的小短棒。能迅速杀死肿瘤细胞， 截断肿瘤细胞扩散的途径
内镜下插入引导钢丝，沿引导钢丝插入输送
器，根据位置，释放支架，退出导丝及输送器，
再次进镜确定支架位置。
食管支架可分为：普通支架、加膜支架和粒子 支架。
均采用记忆合金食管网状支架，支撑力柔和， 弹性可调，生物相溶性好，其弹性记忆功能可使 它在人体内保持良好的支撑弹力。支架可弯曲成 360度角，而其内通道仍然畅通，支架的轴向还可 以充分压缩，因此，具有良好的随食管蠕动性。
表现：一般发生在术后2、3天管喂时或术后一周左 右开始饮水进食时，患者表现出高热、气促、胸 闷、胸痛，引流液混浊，呈淡黄色或棕褐色，有 絮状物及沉淀。美兰试验胸腔闭式引流管或伤口 有兰色液体流出、渗出。无胸引管，行胸腔穿刺 ，抽出兰色液体。
心理护理
保守治疗
禁食禁饮 口腔护理（加强咳嗽排痰，预防肺部 感染）
操作因素
胃癌根治术后吻合口瘘预防及处理
内蒙 古 医学 杂 志 ＩｎｎｅｒＭｏｎｇｏｌｉａＭｅｄ Ｊ ２００８年 第 ４０卷 第 ３期
３４９
用应 用于排 龈技 术 ，而 且本 研 究 中得 出临床 应 用 麻 黄 素排龈 线排龈 与使 用 肾上 腺素排龈 可 以取 得 同样 满 意的效果 。实验 研 究 中的麻黄素溶 液是制 剂 室配 置 的 ，在 临床使用 时较 方便 ，而且成本 与使用 成 品的 排龈 线相 比大大 降 低 ；临 床上 与 使用 肾上腺 素排 龈 线 相 比排龈 效果 相似 ，但它却 缩短 了患者 的取药 、就 医的时 间，提高 了医 生诊治 的效率 。
［关键词 ］胃癌根 治术 ；吻合 口瘘
【中 图 分 类 号 ］Ｒ７３５．２ ［文献 标 识 码 ］Ｂ ［论 文 编 号 ］１００４—０９５１（２００８）０３—０３４９—０２
我 院 自 １９９８～２００６年 共收 治行 胃癌根 治 术 患 者 ４０６例 ，并 发术 后 吻合 口瘘 ４例，死 亡 １例 。分析 报道 如下 。
２ 讨 论
自 １８８１年 Ｂｉｌｌｒｏｔｈ首 次利用 胃部 分切 除治疗 胃 癌获得 成功 ，到 １８９７年 Ｓｃｈｌａｔｔｅｒ创用 全 胃切 除 治 疗 胃癌 以来 ，各 国学 者设计 并创 用 的消化道重 建术 ， 迄今 已有 ５０种。 由于 胃切 除 破坏 了消 化道 的连 续 性和 完整性 ，特 别 是全 胃切 除 术 其并 发 症和 死亡 率
［收 搞 日期 ］２００７—１１—２６ ［作 者 简介 ］郭 立 娜 （１９７３一）女 ，内 蒙 古 包 头 市 人 。 医学
硕士 ，主 治 医 师 。
［１］ 沈倍勇，梁芮 ．三种排龈方法 对固定修复效果影 响的 比较 ［Ｊ］
颈部食管胃吻合口瘘的护理及相关因素分析
在 排 除 引 流 不 畅 因 素 外 ， 可 用 消 炎 痛
２ ｍｇ 生 理 盐 水 １ ｍｌ 留 灌 肠 ， 每 ５ 加 ０ 保
８ ｈ １次 。
再 逐 渐 加 量 ， 待 患 者 完 全 适 应 后 再 加 到 所 需 量 。 营 养 液 每 次 灌 注 前 要 加 温
至 ３ ℃ ，注 完 后 加 少 量 水 冲 管 道 ，２ ８ 次 喂 养 之 间 补 充 水 分 ； （ ） 缓 慢 滴 注 ２ 法 ：本 科 最 常 用 ， 适 用 于 老 年 及 胃 肠
者 吞 咽 食 物 时 疼 痛 ，不 敢 转 头 ， 多 数
患 者 体 温 高 ，脉 搏 加 快 ， 白 细 胞 升 高 ， 伤 口红 肿 、压 痛 ，早 期 深 部 有 硬 块 ， 穿 刺 阴 性 。 待 硬 块 软 化 时 ， 可 抽 出 少 量 浑 浊 液 体 。 戳 开 伤 口 ，可 有 少 量 气 、 脓 液 流 出 ，偶 有 食 物 残 渣 溢 出 ， 亚 加 蓝 实 验 阳 性 ，应 注 意 与 吻 合 ［ 感 染 相 Ｅ ｌ
者 甚 至 丧 失 生 活 信 心 。 因 此 ， 护 理 人 员 要 及 时 进 行 心 理 指 导 ， 安 慰 、鼓 励
患 者 ，讲 明 术 后 吻 合 口 瘘 是 正 常 治 疗 中 可 能 发 生 的 并 发 症 ，不 会 危 及 生 命 ，
善包 扎 ，以 防污 染 。 ３ 相 关 因素 分 析
维普资讯
齐鲁 护理 杂志 ２０ ０ ２年 ５月 第 ８卷 第 ５期
Ｊ ＯＵＲＮ Ｌ ＡＬ ＯＦ ＱＩ Ｕ ＮＵＲ Ｉ Ｓ ＮＧ
Ｍａ ．０ ２Ｖｏ． Ｎ ． ｙ２ ０ １８ ｏ ５
颈 部 食 管 胃 吻 合 口瘘 的 护 理 及 相 关 因素 分 析
食管胃吻合口瘘预防性护理
２５ 胸腔 引流管的护理 开胸术后常需放置胸腔 ． 闭式引流 管，而保持有效 的胸腔 引流是预防和治疗吻
进食 困难者 评估 有无 电解质 絮乱 、 贫血 、低蛋 白血 合 口瘘 的重要措施，每小 时向水封瓶方 向捏挤胸腔引 症 ，静脉补 充营养 纠 正水 电解 质 絮乱 ，适 当给予 输 流管 一次，观察水柱波动和有无气体排 出，以确保引 血 、 白蛋 白，纠 正贫血 和低 蛋 白血 症 ；对糖 尿病 患 者积极控 制血糖 ，使血糖和尿糖 降到正常 范围。术前 指 导病人作有效正确 的咳嗽动作及深呼 吸运动 。
者配合要 点，全 胃切除术 后，小肠 的运动和吸收功能
［ ］ 新裕 ，刘寒 ． 内营养与 胃肠 动力 ［ ］ 中国实 ２ 肠 Ｊ．
用外科杂志 ，２ ３ ２） １ ８ ０ ，２ ０ ３（ ：８ — ２
［］ 未明，吴蔚 然，王秀荣． 内营养 ［］ 北京 ：人 ３ 肠 Ｍ．
民 卫 生 出版 社 ，２０ ： １ ０ ２ ２ ８
经过 １ 年多的实践 ，我们在全 胃切除术后患者早 收稿 日期 ：２ ０ — ５ Ｉ ０８ ０一 １ 期采 用肠 内营养支持 ，护士通过 经常与 患者沟通 ，给
责任编 辑 ： 陈建 慧
食 管胃吻合 口瘘预防性护理
古红 珍 五华 县人 民医 院外二科 广东五华 ５ ４０ １４０
摘
要 目的
１０ ２
维普资讯
国 际 医药 卫 生导 报
２０ ０ ８年
第１ ４卷
第 １ 期 （ 月刊） ６ 半
患者进食情况 ，能进食者鼓励增加营养 ，多进食营养 有效 吸 引，观 察 胃肠 减压 量 、色和 性质 ，发现异 常
丰 富 、高 蛋 白、 易 吸 收 、 少刺 激 性食 物 ，如 ： 牛 奶 、鱼汤 、鸡 蛋 。并 向患者 讲解 目的和 意义 ，得 到 患者及家属的积极配合 。对吸烟、酒 者劝其戒除 。对
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胃恶性肿瘤术后吻合口瘘的护理
【摘要】目的：探讨临床护理工作中对胃恶性肿瘤术后发生吻合口瘘的观察与护理。
方法：以2005～2011年我院7例胃恶性肿瘤术后发生吻合口瘘的患者为研究对象进行合理有效引流及营养支持治疗的护理效果。
结果：经过10～21天。
ct检查吻合口瘘痊愈，病人康复。
【关键词】胃恶性肿瘤；手术并发症；吻合口瘘；护理
吻合口瘘是胃大部切除术后的严重并发症，特别是胃恶性肿瘤患者由于年龄偏高，全身营养差，一旦发生吻合口瘘，很难痊愈，给病人增加痛苦及家庭增加经济负担。
近年来随着医疗技术的不断进步，吻合口瘘发生率有所下降，但仍高达5%～10%[1]。
因此我们护理人员应做好吻合口瘘的观察与护理，及时报告医生采取有效措施，提高瘘口治疗率，现将护理体会总结报道如下
1 资料与方法
1.1一般资料我院自2005年2月～2011年10月共有7例胃恶性肿瘤术后并发吻合口瘘患者，均为男性，年龄57～74岁，平均67.3岁吻合口瘘发生时间为术后4～8天平均5.7天
2 治疗所有患者均进行抗感染、禁食、静脉营养支持治疗肠内营养及生长抑素的应用，其中一例再次进行手术修补，术后放置双套管持续腹腔冲洗引流的方法。
3 护理
3.1一般护理：本病病程长，消耗大，禁食长期卧床加之瘘液从
腹壁溢出病人全身营养及卫生状况较差，因此应加强基础护理与生活护理。
保持室内空气新鲜，病室通风一日两次，及时更换污染或潮湿的床单，保持床铺平整干燥防止压疮。
吻合口瘘病人最初几天均有高热反应，及时给予物理和药物降温保持全身各部位清洁，卧床病人给予翻身叩背，防止栓积性肺炎及肺部感染发生。
持续胃肠减压病人给予口腔护理一日两次，指导并协助病人早期下床活动。
3.2 重视心理护理本病治疗时间长，费用高，病人心理压力大，尤其经过多次手术治疗病人心理恐惧，情绪更为低落，护理人员应关心，理解病人，向病人介绍吻合口瘘的知识和相似疾病病人的治疗情况，使病人树立自信心，以期早日康复。
3.3合理有效引流：吻合口瘘多发生在胃术后一周内，为控制腹腔感染减轻腹膜炎症状，多采用双套管持续负压吸引的方法充分引流，及时稀释与清除溢出的肠液，减少肠液对瘘口周围组织的消化与腐蚀，有利于瘘口炎症、水肿的消退与促进肉芽组织的生长，促进瘘口的自愈或达到稳定的状态[2]。
3.3.1引流管的护理手术后保持有效的胃肠减压并适当延长时间，可提高上消化道吻合口瘘的治愈率[3]。
对吻合口瘘的病人采用生理盐水100～400ml/天，加甲硝锉500ml从冲洗管持续滴入，再由引流管及时引出，同时观察引流液的颜色、性质、量、调整冲洗速度。
当引出液色泽浑浊时加快冲洗滴速。
反之减慢滴速并确保引流通畅，发现堵塞及时清除，每日准确记录24小时冲洗量和引出量，以判定吻合口瘘的愈合情况。
3.3.2引流管周围皮肤护理高位吻合口瘘病人漏出液含大量消化酶，腐蚀周围皮肤，每日用生理盐水冲洗，及时换药，清除漏出液。
局部涂氧化锌软膏，油纱条堵紧引流量与皮肤之间的空隙，根据瘘口大小粘贴合适的造口袋，使粪便及肠溢液流到肛袋处，保持瘘扣周围皮肤清洁干燥。
3.4营养支持营养支持是治疗吻合口瘘的重要措施。
营养支持包括肠外营养和肠内营养两种。
3.4.1全肠外营养支持的护理营养支持对消化道瘘治疗起着极重要的作用。
全肠外营养治疗不仅在胃肠道功能丧失的情况下仍能提供机体所需要全部营养素，使肠道休息，减少胃肠道的分泌，而且能减少瘘口溢出的肠液量，在感染控制营养改善的情况下自行愈合[4]。
全场外营养主要包括葡萄糖，氨基酸，脂肪乳.输注营养液时注意严格无菌操作，按时按量均匀完成输液量。
3.4.2 肠内营养的护理肠内营养能够减轻肠内细菌过度生长，维持宿主的免疫反应，保持肠道粘膜的完整性和通透性，防止细菌移位[5]。
促进肠蠕动功能恢复，防止肝内胆汁淤积具有十分重要的意义。
肠内营养可采用瑞能，从小肠造口营养管泵入。
输注时遵循速度由慢到快，浓度由低到高，量由少到多的原则，温度30～35℃为宜。
输注过程中病人出现腹胀、腹泻、肠痉挛等症状可减慢输注速度或减少输注液的浓度，收集肠液与营养液混合输注时要在肠液引出2小时内输注，以免肠液细菌量增加。
3.5生长抑素的应用. 生长抑素可减少胃肠道分泌，加强预防吻
合口瘘的作用。
一般应用生理盐水48ml时士太3mg微量泵泵入
q12h.24小时连续输注。
3.6 合理应用抗生素感染是肠瘘病人死亡的主要原因。
胃恶性肿瘤术后发生吻合口瘘造成腹腔污染严重，需采集血液，局部分泌物作细菌培养加药敏试验，选择有效抗生素，以控制感染。
参考文献：
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